宗 凱,劉 剛,陳學梅,沈廣洪,朱 茜,師 帥

(1.興化市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 興化 225700；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；3.大連立光康復醫(yī)院，遼寧 大連 116600)

隨著當今糖尿病人群越來越多，病程日久者，其并發(fā)癥也隨之而來。相關研究表明糖尿病患者顱神經麻痹發(fā)病率為正常人群的10倍[1]。作為糖尿病較為常見并發(fā)癥之一的外展神經麻痹，臨床表現為復視、眼球向目外眥運動障礙，并時常因復視而伴有頭暈、走路不穩(wěn)等癥狀，甚至給患者的日常生活和工作帶來諸多不便，該病直接影響患者的生活水平和心理健康[2]。隨著糖尿病性外展神經麻痹患者的逐年增多，該病已引起中醫(yī)學界的廣泛重視。中醫(yī)治療糖尿病性外展神經麻痹的方法種類眾多，如中藥湯劑[3]、針灸[4-5]、電針[6]、穴位注射[7]、按摩、中西醫(yī)結合療法[8]等，其中針刺結合電針療法應用廣泛且取得了良好的療效。筆者依據高維濱教授多年臨床實踐及查閱大量相關文獻資料，此項研究采用滯針動法配合電針療法觀察其對本病的療效，為糖尿病性外展神經麻痹的治療提供事實依據?，F將此研究報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究所有患者均來源于2016年12月—2018年10月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬二院針灸一門診及興化市中醫(yī)院針灸科門診并確診為糖尿病性外展神經麻痹患者,共60例。年齡45～65歲,病程不超過6個月。所有患者自愿接受滯針動法、常規(guī)針刺法且結合電針治療該病并簽署知情同意書。按照就診順序隨機分為治療組和對照組，每組30例，兩組在年齡、性別、病程等方面差異無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 治療組與對照組一般情況比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 依據2004年人民衛(wèi)生出版社出版的《神經病學》[9]中關于外展神經麻痹的西醫(yī)診斷標準:患者一側眼球無法向顳側轉動或向顳側轉動功能受限，患側眼球偏向鼻側，伴有復視，可伴有代償頭位和頭暈、惡心、嘔吐等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 依據國家中醫(yī)藥管理局于1994年正式頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》關于“目偏視”的診斷標準：①眼位偏斜，患眼向外直肌作用的相反方向(內側)偏斜；②眼球活動障礙，患眼向外直肌作用方向活動受限；③復視、雙眼視一為二；④代償頭位，頭向患側外直肌方向偏斜；⑤頭暈目?；蛴袗盒膰I吐[10]。以上5個診斷要點，其中具備①～③即可診斷本病。

1.3 納入標準

①年齡45～75歲；②確診為糖尿病且病程在6個月以內者；③符合中西醫(yī)關于外展神經麻痹的診斷標準；④對針灸及電針耐受者；⑤病因診斷明確者。

1.4 排除標準

①正在參加其他臨床試驗者；②對針灸及電針不耐受者；③有出血傾向者；④出現不良反應或者過敏者；⑤中途主動停止該項研究或服用其他藥物者；⑥處于妊娠期、中重度感染甚至有嚴重心血管疾病者；⑦意識有異常者。

2 治療方法

兩組均給予基礎治療：提高對糖尿病性外展神經麻痹的認識，注意日常生活中各種注意事項以及給予所有患者基礎降糖藥物以控制血糖至最佳狀態(tài)。治療期間，統(tǒng)計患者治療次數，若有治愈者則結束治療。

2.1 治療組

選穴：主穴：患側眼球外直肌附著點，瞳子髎；配穴：雙側合谷、足三里。

操作：選用0.25 mm×25 mm一次性不銹鋼毫針(華佗牌，蘇州醫(yī)療器械廠生產)，電麻儀型號為：長城牌KDW-808I?；颊哐雠P位，局部常規(guī)消毒后，囑其患側眼球向健側水平轉動至最大限度，右手持針刺入患側眼球外直肌附著點，進針方向為針尖指向目外眥且平刺，輕柔慢速捻轉進針約2 mm，使針身帶動患側眼球被動性向目外眥方向水平轉動，至最大限度，后留針。針刺同時，囑受試患者患側眼球努力向目外眥方向同步水平轉動。針刺過程中一系列動作需清靈柔和且穩(wěn)定，切記右手不可顫抖及用力過度。此后，用電極連接外直肌附著點及瞳子髎，給予疏波1.5 mA、1.5 Hz，密波1.5 mA、30 Hz，兩者交替約1.5 s的疏密波，進行電刺激30 min后，取下電極，輕輕取出瞳子髎穴處毫針，再對眼外直肌附著點處毫針以滯針動法行針。行針時，慢速輕柔捻轉使針身具有一定弧度帶動患側眼球被動性向目外眥方向水平轉動，至最大限度時停滯1～2 s，后持針至原處。重復此前行針動作15次左右后再留針5～10 min，然后再以滯針動法行針3～5次后輕柔出針。每日1次，周日休息，14次為1個療程，共2個療程。

2.2 對照組

選穴：主穴：患側睛明、攢竹、魚腰、瞳子髎及四白；配穴：雙側合谷、太沖、足三里及行間[11]。

操作：患者仰臥位，對所選穴位常規(guī)消毒后，睛明穴用毫針直刺入10～15 mm (約0.5寸)，禁止提插捻轉，其余穴位則以平補平瀉手法刺入15 mm，用電極連接攢竹及瞳子髎，給予疏波1.5 mA、1.5 Hz，密波1.5 mA、30 Hz，兩者交替約1.5 s的疏密波，進行電刺激30 min后，取下電極，輕柔取出毫針。在取睛明穴毫針時，著重用消毒棉球按壓該穴2 min，以防止出血。

3 療效觀察

所有患者于治療前、療程結束后進行患側眼球運動距離測量和復視角度測定，評價患側眼球外展運動受限程度及復視這兩個主要癥狀的變化。

3.1 觀察指標

3.1.1 患側眼球運動距離測量 患者頭部正位固定，照相機置于患者患側眼球水平正前方，囑患者向左或向右水平轉動至最大限度時進行拍照，后導入電腦測量照片上患者患側眼球瞳孔中心點與目內眥的距離，并記錄數值[12]。

3.1.2 復視角度測定 患者保持頭部不動，在距離雙眼1 m等高處設置水平緩慢移動的光源，復視角度為雙眼由第一眼位至患側眼目外眥方向水平轉動時第一瞬間出現復視時患側眼瞳孔中心所在方位與水平所成的角度，由電腦自動記錄數據[12]。

3.2 療效評定標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[13]擬定。痊愈：患側眼球水平運動正常，復視癥狀消失；顯效：患側眼球水平運動障礙或(和)復視癥狀較治療前明顯改善；有效：患側眼球水平運動障礙或(和)復視癥狀較治療前有所改善；無效：患側眼球水平運動障礙或(和)復視癥狀基本無變化。

3.3 統(tǒng)計方法

3.4 結果

3.4.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為93.33%；對照組總有效率為73.33%。經χ2檢驗，治療組有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對照組比較,▲P<0.05。

3.4.2 兩組治療前后患側眼球運動距離測量比較 治療前兩組患側眼球運動距離具有可比性(P>0.05)。治療前后比較，兩組患側眼球運動距離均增加，差異有顯著性(P<0.05)；治療后比較，治療組較對照組患側眼球運動距離增加更明顯，差異有顯著性(P<0.01)。提示在眼球運動距離方面治療組優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組治療前后患側眼球運動距離測量比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.01。

3.4.3 兩組治療前后復視角度比較 治療前兩組復視角度具有可比性(P>0.05)。治療前后比較，兩組患側眼球復視角度均下降，差異有顯著性(P<0.05)；治療后比較，治療組較對照組患側眼球復視角度下降更明顯，差異有顯著性(P<0.01)。提示在眼球復視角度恢復方面治療組優(yōu)于對照組。見表4。

表4 兩組治療前后復視角度比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.01。

4 討論

糖尿病性外展神經麻痹主要因硬腦膜或海綿竇等微血管的內皮細胞增生及基底膜增厚、血管腔狹窄、微血栓或栓塞形成等導致外展神經節(jié)段性脫髓鞘甚至壞死所致[14-15]。目前西醫(yī)對于本病的治療手段主要是對癥治療，如糖皮質激素、神經營養(yǎng)劑、A型肉毒桿菌毒素、復方樟柳堿、高壓氧[16]和手術治療[17]等，具有療程長、副作用大、花費大、患者飽受本病的苦惱等缺點。本法治療該病是依據現代解剖原理和近端取穴法，針刺患側眼球外直肌附著點，使外展神經產生興奮，同時改善其周圍血液循環(huán)，增強營養(yǎng)代謝，促進外展神經修復，最終加速恢復患側眼球外展運動功能；電刺激可以有效促進神經再生[18]，近年來其為神經損傷的研究提供了新的思路和方法。一方面，電刺激既可促進損傷神經后神經元的存活和新的芽枝形成，又可啟動并增加該神經的軸突再生速度;另一方面，電刺激產生的磁場具有極化作用，可以使神經細胞內Ca2+的蓄積減少，穩(wěn)定細胞膜結構，增強細胞內線粒體部分酶活性，以達到阻斷神經元繼發(fā)性病變的目的。故加以疏密波電流，克服人體能適應單一波型的缺點，在治療時具有動力作用較大、興奮效應占優(yōu)勢等優(yōu)點，有能引起肌肉有效收縮，促進局部血液循環(huán)、代謝，改善營養(yǎng)的作用[19]。瞳子髎穴的作用為：①與外直肌附著點連接電極，形成電流回路；②為膽經起始穴，肝經與膽經相表里，又“肝開竅于目”，且本穴于《針灸甲乙經》云：“手太陽，手、足少陽之會”，故選之為主穴。合谷穴是大腸經之原穴，為“四總穴”之一,“面口合谷收”；足三里穴為胃經之合穴，“脾胃為氣血生化之源”且“目受血則能視”；《內經》云：“大、小腸皆屬于胃”，大腸經與胃經相接，兩穴相結合，共奏調經氣以濡養(yǎng)眼部筋脈、和胃腑以補脾胃氣血之功，故選之為配穴。故本法是在對中醫(yī)傳統(tǒng)針灸基礎上的進一步發(fā)展和創(chuàng)新。

本次臨床研究結果顯示：滯針動法配合電針能顯著改善糖尿病性外展神經麻痹患者的臨床癥狀及其體征，增加患側眼球運動距離，減小復視角度，其臨床療效明顯優(yōu)于對照組。希望通過本研究將滯針動法結合電針推廣到臨床實踐中，為糖尿病性外展神經麻痹的治療提供新的思路和方法，進一步提高本病患者的生活水平。