斯琴高娃，牟秋杰，漢德爾瑪，李志剛

(北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

隨著國際化進程的推進，針灸療法憑借其簡便效廉、安全無副作用等優(yōu)勢，得到了越來越多國家的接納和認可，受到世界各國人民的青睞，在世界醫(yī)療體系中扮演著重要角色。近年來，世界各國對針灸進行了廣泛而深入的研究，在肯定其療效的同時，也得出了許多陰性結(jié)果，主要體現(xiàn)在針灸治療作用相當于安慰劑效應(yīng)和針刺穴位與非穴位療效差異不大兩方面，這對針灸療效的可靠性和穴位存在的真實性產(chǎn)生了嚴重的質(zhì)疑。同時，干針療法的出現(xiàn)和肌筋膜激痛點理論的創(chuàng)建，更是對針灸學理論提出了嚴峻挑戰(zhàn)。為了回應(yīng)上述爭論與質(zhì)疑，國家自然科學基金委立項了“穴位的敏化研究”重大項目，旨在從理論溯源、明確現(xiàn)象、揭示規(guī)律、闡明機制、證實意義等角度縱深推進穴位敏化的研究，全方位、多層次、多維度的探析穴位本態(tài)，證實針灸臨床療效，拓展其臨床應(yīng)用范圍。

腧穴是臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的特殊部位，是與靶器官/組織發(fā)生交互作用(cross-talk)的體表位域[1]，具有診斷疾病和治療疾病兩大功效。在病理狀態(tài)下特定腧穴由“靜息態(tài)”向“激活態(tài)”的轉(zhuǎn)化過程即為穴位敏化，它是對臟腑經(jīng)絡(luò)之氣實時、動態(tài)的反映。穴位敏化研究是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導下進行的穴位本態(tài)研究，除了具有傳統(tǒng)腧穴的一般特性外，還具有自身的特性；同時，敏化腧穴局部微理化環(huán)境的改變和中樞敏化神經(jīng)調(diào)控是穴位敏化的重要物質(zhì)基礎(chǔ)和關(guān)鍵調(diào)控機制。近年來對腧穴敏化特性和敏化機制進行了諸多研究，取得了一系列研究進展。本研究對既有的相關(guān)研究成果進行了回顧，以期豐富和完善穴位本態(tài)的具體內(nèi)涵，為腧穴的臨床應(yīng)用和基礎(chǔ)研究提供相應(yīng)的參考。

1 穴位敏化特性

穴位敏化研究是在中醫(yī)背景和中醫(yī)視角下，基于針灸學理論對穴位本態(tài)進行的全方位、多層次、多維度的研究，除了具有傳統(tǒng)腧穴的一般特性(如遙聯(lián)性、整體性、雙向性、層次性等[2])外，還具有其自身的特性。

1.1 多樣性

穴位敏化的表現(xiàn)形式多樣，從現(xiàn)有的研究來看，主要有痛敏化、熱敏化、光敏化、電敏化、聲敏化、壓力敏化、化學敏化、形態(tài)敏化和微循環(huán)敏化等。痛敏化主要表現(xiàn)為病理狀態(tài)下體表特定部位出現(xiàn)的以疼痛、按之快然為特征的反應(yīng)點，即“以痛為腧”，腧穴的基本內(nèi)涵也是在其基礎(chǔ)上形成的，臨床上痛敏化較為常見，如痙攣性斜頸患者出現(xiàn)天柱、完骨等穴的壓痛[3]。熱敏化最典型就是陳日新教授對熱敏灸的研究，主要有透熱、擴熱、傳熱、局部不熱遠部熱及表面不熱深部熱等表現(xiàn)形式。光敏化主要表現(xiàn)為病理狀態(tài)下腧穴的超微弱發(fā)光強度、漫反射光譜特性和紅外輻射光譜特性的改變等方面，黃建華等[4]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后患者關(guān)元穴紅外輻射強度在多個波長檢測點均低于乳腺增生患者，表明腧穴光敏化承載著機體的相關(guān)疾病信息。電敏化主要表現(xiàn)為腧穴的電阻抗特性和伏安特性的改變，安賀軍等[5]對慢性萎縮性胃炎患者胃經(jīng)相關(guān)腧穴的電阻測試發(fā)現(xiàn)，在測試的腧穴中，沖陽穴的電阻最低，梁丘穴的電阻最高，能夠有效反映臟腑(胃)經(jīng)絡(luò)(胃經(jīng))之氣的運行情況。聲敏化主要表現(xiàn)為病理狀態(tài)下特定腧穴對音樂聲波傳導接收敏感度的改變，如功能性消化不良患者下肢脾、胃經(jīng)腧穴對音樂聲波的接收減弱[6]。壓力敏化是指機體在疾病狀態(tài)下，體表特定腧穴/部位對壓力敏感性增高的改變，主要表現(xiàn)為感受應(yīng)力刺激時特定腧穴/部位出現(xiàn)疼痛、酸脹、麻木等，冀美琦等[7]研究發(fā)現(xiàn)，耳鳴患者最易出現(xiàn)壓力敏化的腧穴為完骨、翳風、外關(guān)及曲池等穴，最易出現(xiàn)壓力敏化的經(jīng)絡(luò)為膽經(jīng)、三焦經(jīng)和脾經(jīng)?；瘜W敏化是指腧穴局部細胞化學成分的改變，如敏化狀態(tài)下釋放神經(jīng)肽、致敏物質(zhì)等。形態(tài)敏化主要表現(xiàn)為腧穴局部形態(tài)和色澤的改變，體現(xiàn)在視覺和觸覺兩方面，如古代文獻記載實證時敏化穴區(qū)出現(xiàn)條索、結(jié)節(jié)、瘀絡(luò)、腫脹等，虛證時則多發(fā)生凹陷，若病邪為寒邪時穴區(qū)顏色青，熱邪時顏色赤，血瘀時顏色青黑，寒熱錯雜時顏色混雜等。微循環(huán)敏化是指穴區(qū)局部組織出現(xiàn)血管通透性和微循環(huán)血流量的改變，沈慈敏等[8]研究發(fā)現(xiàn),陽虛體質(zhì)者膻中穴的淺表微循環(huán)血流灌注量低于平和體質(zhì)者，陽虛體質(zhì)者膻中穴、下脘穴、氣海穴相比較，膻中穴的淺表微循環(huán)血流灌注量介于下脘穴與氣海穴之間，下脘穴高于氣海穴。

1.2 普遍性

穴位敏化在機體病理變化過程中普遍存在，主要表現(xiàn)為誘導穴位敏化的疾病譜眾多，同時不同的經(jīng)絡(luò)、腧穴在病理狀態(tài)下均有敏化特性。陳日新等[9]對風濕性關(guān)節(jié)炎、頸椎病、三叉神經(jīng)痛、腸易激綜合征、痛經(jīng)等20種疾病進行腧穴的熱敏化探查，結(jié)果顯示這些疾病的平均熱敏化率為70%；漆學智等[10]對功能性腸病和腸癌患者進行腧穴敏化研究發(fā)現(xiàn)，患者足三里、上巨虛、下巨虛、陰陵泉、曲池和大腸俞等穴均出現(xiàn)了穴位敏化和面積增大的現(xiàn)象；李春日等[11]對肺結(jié)核患者前臂手三陰經(jīng)體表紅外熱成像特征研究發(fā)現(xiàn)，患者手三陰經(jīng)及相關(guān)腧穴(尺澤、孔最、內(nèi)關(guān)等)均出現(xiàn)了熱敏化；陳弦等[12]對140例輸卵管積水患者進行腧穴熱敏化探查，結(jié)果顯示熱敏化的發(fā)生率為100%。

1.3 規(guī)律性

隨著穴位敏化研究的逐步深入，人們開始認識到看似錯綜復雜的穴位敏化現(xiàn)象其實是有規(guī)律可循的，不同表現(xiàn)形式的穴位敏化均具有一定的規(guī)律，把握穴位敏化的規(guī)律性對疾病的診斷和治療具有重要的意義。楊晗等[13]研究發(fā)現(xiàn),穴位電敏化與臟腑疾病存在相關(guān)性，不同的臟腑疾病常在其相應(yīng)的經(jīng)脈、腧穴上出現(xiàn)電敏化，如心系疾患易在手厥陰心包經(jīng)上的大陵、內(nèi)關(guān)等穴出現(xiàn)電敏化，且出現(xiàn)電敏化的腧穴多為特定穴，約占97.9%；王旭等[14]研究發(fā)現(xiàn)，腰痹病的穴位敏化具有規(guī)律性，主要敏化腧穴多為分布于腰背部和下肢部的大腸俞、環(huán)跳、委中及陽陵泉等穴，主要敏化經(jīng)絡(luò)為膀胱經(jīng)、膽經(jīng)及督脈；張亞等[15]研究發(fā)現(xiàn)，臟腑病的敏化腧穴主要為本經(jīng)經(jīng)穴、阿是穴及背俞穴，經(jīng)絡(luò)病的敏化腧穴主要為阿是穴與病變局部腧穴。

1.4 功能性

穴位敏化是腧穴防病、治病功能增強的外在表現(xiàn)，是“小刺激大反應(yīng)”的作用載體，是啟動機體“自愈力”和“自穩(wěn)態(tài)調(diào)控”的觸發(fā)器，對疾病的預(yù)防、診斷、治療及預(yù)后等具有重要作用[16]，同時也是提高針灸臨床療效的重要支點和保障。針灸作為中醫(yī)外治法和體表醫(yī)學的杰出代表，臨床療效是其生命力所在，因此穴位敏化的功能性特征是穴位敏化研究的最初起點，也是最終落腳點。熊俊等[17]研究發(fā)現(xiàn)，艾灸相同腧穴治療腫脹型膝骨性關(guān)節(jié)炎，熱敏灸組的療效優(yōu)于傳統(tǒng)艾灸組；黃河等[18]研究發(fā)現(xiàn)，熱敏灸治療腰椎間盤突出癥較常規(guī)艾灸療效更優(yōu)；謝秀俊等[19]艾灸關(guān)元穴治療原發(fā)性痛經(jīng)患者，同時配合針刺治療，每個經(jīng)期治療(7±2)天，共治療3個周期，治療結(jié)束后將關(guān)元穴出現(xiàn)熱敏化現(xiàn)象≥4次的納入熱敏灸組，<4次的納入非熱敏灸組，結(jié)果顯示熱敏灸組的療效優(yōu)于非熱敏灸組。

1.5 特異性

穴位敏化的特異性是指敏化腧穴與臟腑、經(jīng)絡(luò)、組織的病理狀態(tài)存在一定的對應(yīng)關(guān)系，是敏化腧穴對靶器官/組織病理信息的特異性反映，主要表現(xiàn)在反應(yīng)疾病的特異性和治療疾病的特異性兩個方面。把握穴位敏化的特異性為疾病的早期診斷和治療提供了可靠的理論依據(jù)，同時也為中醫(yī)靶向治療和精準醫(yī)療提供了潛在可能。如腰痹病易在委中穴出現(xiàn)痛敏化或形態(tài)敏化；膽囊疾患常在膽囊穴出現(xiàn)痛敏化或形態(tài)敏化；闌尾炎常在闌尾穴出現(xiàn)痛敏化；面癱常在翳風穴出現(xiàn)熱敏化或痛敏化；盆腔疾病常在三陰交出現(xiàn)熱敏化等。

1.6 動態(tài)性

穴位敏化是病理狀態(tài)下對臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣的實時、動態(tài)反映，其發(fā)生率、種類、部位、數(shù)量、程度、變化速率、分布范圍、面積大小及功能強弱等均處于動態(tài)變化之中，與機體的生理病理狀態(tài)，尤其是臟腑功能密切相關(guān)。隨著機體生理-病理狀態(tài)的相互轉(zhuǎn)化，腧穴也處于敏化-脫敏的動態(tài)變化之中，能夠?qū)崟r、動態(tài)反映疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，為針灸臨床治療方法、腧穴處方、干預(yù)時機等的選擇提供可靠依據(jù)。陳日新等[20]對多種疾病研究發(fā)現(xiàn)，病理狀態(tài)下腧穴的平均熱敏化率為70%，當疾病痊愈后其熱敏化率則降至10%，說明穴位敏化具有隨機體功能狀態(tài)變化而變化的動態(tài)性特征。

2 調(diào)控機制

探析穴位敏化的神經(jīng)生物學調(diào)控機制是全面闡釋穴位敏化的科學基礎(chǔ)之一，目前對穴位敏化的神經(jīng)生物學調(diào)控機制研究主要包括中樞機制和外周機制，涉及初級傳入神經(jīng)元、脊髓初級中樞、脊髓上中樞3個水平。

2.1 中樞機制

從總體意義上看，神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和機能是相對穩(wěn)定的，其功能可塑性不強，但這一認識隨著1983年Woolf[21]對中樞敏化現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)而逐漸改變。后來的研究證實脊髓初級中樞及脊髓上中樞(延髓、丘腦)均存在中樞敏化現(xiàn)象。目前研究主要涉及脊髓背角廣動力型神經(jīng)元(Wide dynamic range neuron，WDR)、延髓背柱核(Dorsal column nuclei，DCN)、延髓背側(cè)網(wǎng)狀亞核(Subnucleus reticularis dorsalis，SRD)和丘腦腹后外側(cè)核(Nucleus ventralis posterior lateral，VPL)4個腦區(qū)，這些腦區(qū)對穴位敏化具有重要作用。為了觀察大鼠內(nèi)臟在病理狀態(tài)下體表腧穴敏化的脊髓機制，給予大鼠持續(xù)60s、80 mmHg的直結(jié)腸擴張(Colorectal distension，CRD)刺激后發(fā)現(xiàn)，不同強度電針刺激體表同側(cè)足三里穴對L1～3節(jié)段脊髓背角WDR神經(jīng)元的激活率分別為(226.78±39.59)%(1 mA，P<0.01)、(282.80±47.54)%(4 mA，P<0.001)和(343.06±58.35)%(7 mA，P<0.01)和(338.62±80.04)%(10 mA，P<0.01)，說明內(nèi)臟傷害性刺激能夠引起大鼠脊髓背角WDR神經(jīng)元功能異化，導致體表相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的穴位敏化，且穴位敏化的程度與電針強度相關(guān)[22]。給予大鼠持續(xù)30 s不同強度的CRD刺激后，1.5倍A纖維激活強度(1.76±0.62)mA的電針刺激同側(cè)“足三里-上巨虛”穴區(qū)觀察發(fā)現(xiàn)，20 mmHg(非傷害性)CRD刺激后，電針對DCN神經(jīng)元激活明顯，激活效應(yīng)為電針刺激前的(119.45±12.84)%(P<0.05)，40 mmHg(傷害性)CRD刺激后，電針對DCN神經(jīng)元的激活效應(yīng)較CRD刺激前增加了(21.52±4.89)%(P<0.05)，60 mmHg、80 mmHg(強傷害性)CRD刺激后，電針對DCN神經(jīng)元的激活效應(yīng)較CRD刺激前分別增加了(29.51±5.78)%(P<0.05)和(32.07±6.32)%(P<0.05)，表明不同強度的內(nèi)臟傷害性刺激均能引起DCN神經(jīng)元的功能異化，導致體表相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的穴位敏化，且呈現(xiàn)一定的量-效敏化關(guān)系[23]。給予大鼠持續(xù)30 s的CRD刺激后，1.5 mA強度電針刺激足三里穴能夠激活SRD神經(jīng)元，其活動峰電位個數(shù)較背景活動峰電位數(shù)增加(55.89±6.19)%，而同等強度的電針刺激在CRD刺激前對SRD神經(jīng)元沒有影響；在CRD刺激前給予大鼠5～6 mA強度的電針刺激對SRD神經(jīng)元僅具有一定的激活作用，但在CRD刺激后其激活作用則明顯增強，這說明內(nèi)臟傷害性刺激也能夠引起大鼠SRD神經(jīng)元功能異化，且與電針強度有關(guān)[24]。同樣，給予大鼠中脘穴不同強度和范圍的溫熱刺激，結(jié)果顯示溫度為44℃、直徑為3.5 cm和4 cm時對SRD神經(jīng)元的激活作用明顯，當溫度大于46℃以后，SRD神經(jīng)元的激活效應(yīng)與溫熱刺激面積呈線性相關(guān)，但到達一定刺激溫度和范圍后SRD神經(jīng)元的激活效應(yīng)會進入平臺期[25]。Willis等[26]采用記錄單細胞活動的電生理學研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸炎癥化和CRD刺激均可激活VPL神經(jīng)元，同時VPL神經(jīng)元也會被皮膚的機械刺激所激活；Monconduit等[27]觀察到來自大鼠皮膚、肌肉、內(nèi)臟的刺激均能激活丘腦腹內(nèi)側(cè)神經(jīng)元；榮培晶等分別給予SD雄性大鼠20 mmHg(非傷害性)、40 mmHg(傷害性)、60 mmHg(強傷害性)、80 mmHg(強傷害性)的CRD刺激，采用電針刺激“足三里-上巨虛”穴區(qū)，觀察到在不同強度的CRD刺激下，電針刺激均會引起VPL神經(jīng)元的激活，且具有一定的量-效敏化關(guān)系。

2.2 外周機制

穴位敏化的外周機制主要是通過背根反射(Dorsal root reflex，DRR)和軸突反射(axon reflex)將來自內(nèi)臟的傷害性信息傳至外周，引起相應(yīng)組織神經(jīng)源性炎性反應(yīng)實現(xiàn)的。神經(jīng)源性炎性反應(yīng)主要表現(xiàn)為局部血管擴張、充血、血漿蛋白外滲、肥大細胞脫顆粒及炎性介質(zhì)釋放等，其實質(zhì)是機體的一種自我防御性保護措施。當內(nèi)臟受到傷害性刺激時，傷害性信息就會經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)細胞順向傳遞至脊髓背角細胞，同時，脊髓背角的傷害性信息通過中間神經(jīng)元激活另一個背根神經(jīng)節(jié)細胞，傷害性信息經(jīng)背根反射逆向傳遞至外周；另外，背根神經(jīng)節(jié)細胞在進入脊髓中樞前存在分支現(xiàn)象，內(nèi)臟的傷害性信息既能順向傳遞至中樞，又能經(jīng)軸突反射逆向傳遞至外周；這兩種逆向傳遞至外周的傷害性信息均會導致腧穴局部的神經(jīng)源性炎性反應(yīng)，促使肥大細胞(Mast cells，MC)脫顆粒并釋放組織胺(Histamine，HA)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、前列腺素(Prostaglandin，PG)、緩激肽(Bradykinin，BK)、P物質(zhì)(Substance P，SP)、神經(jīng)生長因子(Nerve growth factor，NGF)等炎性介質(zhì)，這些炎性介質(zhì)共同形成具有特定生物學效應(yīng)的稱之為“炎性湯”或“穴位敏化池”的分子池，沉浸在分子池中的傷害性感受器閾值降低，敏感度增加，從而起到保護病變部位，防止傷害繼續(xù)的作用[28]。軀體傷害性刺激同樣可以引起外周神經(jīng)源性炎性反應(yīng)，釋放SP、神經(jīng)激肽A(Neurokinin A，NKA)、降鈣素基因相關(guān)肽(Calcitonin gene-related peptide，CGRP)等炎性介質(zhì)[29]。程斌等[30]給急性胃粘膜損傷模型大鼠尾靜脈注射伊文思藍(Evens blue，EB)后，發(fā)現(xiàn)皮膚當即出現(xiàn)EB滲出點(即神經(jīng)源性炎性反應(yīng)點)，隨著時間的推移，造模后的第2～3天達到高峰，4～5天有所下降，6～7天基本消失，通過計算前5天所有模型大鼠EB滲出點和穴位的相關(guān)百分比可以看出，這些反應(yīng)點與治療本病的常用腧穴具有較高的相關(guān)性和重合度，如脾俞為88.23%、胃俞為82.35%、脊中為58.82%、膈俞為47.5%、中脘為17.64%及上脘為5.88%；董亞琴等[31]觀察到急性心肌損傷模型大鼠體表EB滲出點與腧穴的分布密切相關(guān)，主要位于脾俞、胃俞、心俞、肝俞及腎俞等穴；何偉等[32]研究發(fā)現(xiàn)，敏化腧穴局部的CGRP、SP、5-HT、HA等的表達較非穴區(qū)明顯增多，且出現(xiàn)MC的聚集和脫顆粒,針刺大鼠“合谷”穴后也會出現(xiàn)MC脫顆粒及炎性介質(zhì)的釋放；王巧俠等[33]研究發(fā)現(xiàn)，膝骨關(guān)節(jié)炎模型大鼠的鶴頂、陽陵泉和委中等穴出現(xiàn)MC的聚集和脫顆粒，并釋放5-HT、HA等炎性介質(zhì)。

3 結(jié)語

穴位敏化研究是在中醫(yī)背景和中醫(yī)視角下，基于針灸學理論對穴位本態(tài)進行的研究，是繼經(jīng)絡(luò)研究之后針灸領(lǐng)域的又一原創(chuàng)性重大科學命題，對穴位臨床應(yīng)用的橫向推廣和穴位本態(tài)研究的縱深推進均有重要意義。通過對穴位敏化特性的回顧、總結(jié)可知，腧穴的本質(zhì)是一種敏化態(tài)而非部位，其范圍的大小、功能的強弱都是動態(tài)變化的；敏化腧穴是攜帶“健康密碼”的體表位域，是激發(fā)機體疾病“自愈”、穩(wěn)態(tài)調(diào)控、級聯(lián)反應(yīng)的天然“觸發(fā)器”；穴位敏化具有特異性和功能性特征，對疾病的預(yù)防、診斷、治療及預(yù)后等均有很好的指導作用，是提高針灸臨床療效的重要支點和保障，同時也為中醫(yī)的“靶向治療”和“精準醫(yī)療”提供了潛在可能；在體表醫(yī)學體系中，機體狀態(tài)(病理過程)是激發(fā)“自愈”唯一重要的始動因素，穴位敏化能夠加快機體的這種“自愈”進程，為復興以針灸為杰出代表的體表醫(yī)學帶來了新的契機；敏化腧穴的位置、數(shù)量、大小等并不與傳統(tǒng)腧穴完全重合，如熱敏化穴與傳統(tǒng)腧穴的重合率為48.76%、痛敏穴為95%[34]等，這并不是對傳統(tǒng)腧穴的否定，而是在繼承基礎(chǔ)上的發(fā)展、創(chuàng)新和重要補充，延伸了腧穴的具體內(nèi)涵。穴位敏化研究雖然取得了一系列豐碩成果，但還不夠全面和深入，需進一步探析其調(diào)控機制，全面闡釋穴位敏化的科學內(nèi)涵；把握穴位敏化的關(guān)鍵物質(zhì)和結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，明確穴位敏化與穴位本態(tài)之間的內(nèi)在聯(lián)系，為全方位、多層次、多維度認識穴位本態(tài)提供神經(jīng)生物學依據(jù)；還需制定穴位敏化的評判標準，為判定敏化腧穴與非敏化腧穴提供客觀可靠的依據(jù)；穴位敏化具有不同的表現(xiàn)形式，需明確不同敏化態(tài)與疾病之間的特異性聯(lián)系，并把握其規(guī)律，為針灸臨床選擇治療方法、腧穴處方、干預(yù)時機等提供科學合理的指導。