陳冬梅 張慶

作者單位：528415 中山市小欖人民醫(yī)院藥劑科(陳冬梅)；510000 南方醫(yī)院臨床藥學(xué)部(張慶)

垂體后葉素［1］是治療咯血常用藥, 它是從動(dòng)物腦垂體后葉中提取的水溶性物質(zhì), 內(nèi)含催產(chǎn)素與加壓素(又稱抗利尿激素), 后者直接興奮平滑肌, 使小動(dòng)脈收縮, 從而減少肺循環(huán)血量及肺血管收縮而止血, 是目前治療大咯血最有效的止血藥, 有“內(nèi)科的止血鉗”之稱。而其在治療咯血過程中［2］常出現(xiàn)血壓升高、惡心、嘔吐、腹痛、心悸、胸悶、面色蒼白、便意感等副作用, 少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)低鈉血癥不良反應(yīng), 常被臨床醫(yī)生忽略?，F(xiàn)有1例患者介紹如下。

1 臨床資料

患者, 男, 40歲, 因“反復(fù)咯血5年, 再發(fā)1周”于2017年10月3日入住本院呼吸科。9月28日于順德市人民醫(yī)院就診,行胸部增強(qiáng)CT示“右上肺前段炎癥”, 予以垂體后葉素止血、左氧氟沙星抗感染等治療后患者癥狀未見明顯緩解, 至目前咯血總量約100 ml。為進(jìn)一步治療就診于本科門診, 門診以“咯血查因”收入院。既往體健, 否認(rèn)食物藥物過敏史。入院診斷：①咯血查因：血管畸形？肺結(jié)核？支氣管擴(kuò)張？；②肺部感染；③輕度貧血。查體：體溫36.0℃, 脈搏76次/min, 呼吸18次/min, 血壓：104/64 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。入院后完善相關(guān)檢查, 血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(EOS%)0.2%,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(NEU%)77.7%, 中性粒細(xì)胞總數(shù)(NEU)6.56×109/L。尿常規(guī)：尿酮體(KET)(試帶法初篩)弱陽性(±),尿葡萄糖(UGLU)(試帶法初篩)陽性(++)。胸片示：①兩肺炎癥,建議治療后復(fù)查；②心影增大, 性質(zhì)待定。10月6日胸部增強(qiáng)CT+血管重建示：①右肺多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影, 多考慮肺出血；②左肺上葉下舌段、下葉后基底段少許陳舊性病灶；③右側(cè)支氣管動(dòng)脈增粗, 走形曲折, 分布右側(cè)肺門區(qū)及中間支氣管；④雙側(cè)胸腔少許積液, 雙側(cè)胸膜增厚；⑤肝S3包膜下鈣化灶。入院后給予垂體后葉素、氨甲環(huán)酸1 g靜脈滴注、酚磺乙胺0.5 g靜脈滴注止血, 并予頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2 g,2次/d靜脈滴注抗感染。患者于10月3日入院, 使用垂體后葉素12單位+46 ml生理鹽水, 以8 ml/h持續(xù)靜脈泵注, 咯血總量為50 ml, 10月5日電解質(zhì)檢測(cè)：鈉離子(Na+) 121 mmol/L,鉀離子(K+)2.79 mmol/L, 氯離子(Cl-) 89.1 mmol/L。

醫(yī)生咨詢臨床藥師患者的低鈉低氯低鉀血癥是否藥物引起, 臨床藥師查閱患者入院后的用藥醫(yī)囑, 患者10月3日入院, 入院使用垂體后葉素、氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺止血, 頭孢哌酮他唑巴坦抗感染, 10月5日查電解質(zhì)鈉離子121 mmol/L,鉀離子2.79 mmol/L, 氯離子89.1 mmol/L, 已經(jīng)是低鈉、低氯、低鉀, 處于電解質(zhì)紊亂狀態(tài), 患者既往沒有基礎(chǔ)疾病, 入院前沒有低鈉、低鉀、低氯病史, 飲食正常, 體重70 kg, 無營養(yǎng)不良, 基本可排除疾病因素, 考慮可能是藥物因素, 入院3 d來使用垂體后葉素、氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺以及頭孢哌酮他唑巴坦這4種藥, 其中頭孢哌酮他唑巴坦是鈉鹽, 并不會(huì)引起低鈉血癥, 氨甲環(huán)酸及酚磺乙胺均在入院后僅使用過1次,而且并未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道會(huì)出現(xiàn)低鈉低氯低鉀的不良反應(yīng)。而垂體后葉素可見較多文獻(xiàn)報(bào)道［3］能引起低鈉、低氯、低鉀等不良反應(yīng)。所以患者的低鈉血癥最大可能是垂體后葉素的不良反應(yīng)。

臨床藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn), 可知垂體后葉素引起低鈉血癥的原因可能有［4-7］：①垂體后葉素除有收縮血管作用外, 還具有抗利尿作用, 它作用于腎臟的遠(yuǎn)曲小管和集合管, 增加管壁上皮細(xì)胞對(duì)水的重吸收, 形成高滲尿, 體內(nèi)水潴留, 引起水中毒, 產(chǎn)生稀釋性低鈉血癥, 另一方面, 由于肺部疾病時(shí), 位于胸腔內(nèi)容量感受器的信號(hào)傳導(dǎo)障礙, 對(duì)各種刺激所致的抗利尿激素抑制成份分泌有異常反應(yīng), 因此當(dāng)靜脈使用垂體后葉素, 促發(fā)了異位抗利尿激素分泌癥, 增加了尿鈉的排出, 使血鈉更低。②部分患者由于食欲減退、惡心嘔吐、腹痛、便意感等消化道癥狀, 造成患者進(jìn)食減少或排便增多,鈉氯丟失過多或攝入不足, 也是造成低鈉血癥的原因。因此在應(yīng)用垂體后葉素治療咯血時(shí), 除了注意誘發(fā)心絞痛心肌梗死外, 還要警惕垂體后葉素引起的低鈉血癥, 低鈉血癥會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀［8-10］。

所以綜合文獻(xiàn)分析, 臨床藥師分析患者的低鈉血癥最大可能是垂體后葉素引起的不良反應(yīng), 而一旦出現(xiàn)低鈉傾向,應(yīng)該及時(shí)補(bǔ)鈉, 減少垂體后葉素用量或停用, 適當(dāng)限水, 以防嚴(yán)重低鈉血癥發(fā)生, 就當(dāng)前患者癥狀, 咯血量未能有效控制, 但已經(jīng)出現(xiàn)低鈉低氯低鉀血癥, 臨床藥師建議臨床醫(yī)生垂體后葉素減量使用并積極補(bǔ)充電解質(zhì)。臨床藥師及時(shí)與患者溝通, 建議患者增加進(jìn)食, 可適當(dāng)增加鹽分, 減少水分?jǐn)z入, 同時(shí)服用高鈉高鉀食物如蛋類、海帶、帶魚、餅干、面包、香蕉、紫菜等。臨床醫(yī)生考慮患者咯血尚未能有效控制, 垂體后葉素只輕微減量為6 ml/h維持靜脈泵注, 積極補(bǔ)充鈉氯鉀。補(bǔ)充高滲鹽水補(bǔ)鈉 0.9%氯化鈉溶液77 ml +10%氯化鈉溶液23 ml持續(xù)靜脈滴注, 口服10%氯化鉀溶液10 ml, 3次/d。

由于垂體后葉素未積極減量, 2～3 d患者低鈉低氯未見明顯改善, 10月6日, 鈉離子112 mmol/L, 氯離子79.2 mmol/L,維持補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀；10月7日, 患者咯血量為120 ml, 補(bǔ)充人纖維蛋白原0.5 g改善凝血功能, 鈉離子114 mmol/L, 維持補(bǔ)鈉,補(bǔ)鉀；10月8日患者咳暗紅色血痰1～2次, 鈉離子120 mmol/L,垂體后葉素調(diào)整為4 ml/h持續(xù)靜脈泵注, 維持補(bǔ)鈉, 補(bǔ)鉀；10月9日患者咳暗紅色血痰1～2次, 鈉離子120 mmol/L, 垂體后葉素調(diào)整為4 ml/h持續(xù)靜脈泵注, 維持補(bǔ)鈉, 補(bǔ)鉀；10月10日, 鈉離子123 mmol/L, 氯離子 87.0 mmol/L。垂體后葉素調(diào)整為3 ml/h持續(xù)靜脈泵注, 維持補(bǔ)鈉, 補(bǔ)鉀；10月11日,垂體后葉素調(diào)整為1 ml/h持續(xù)靜脈泵注, 鈉離子135 mmol/L；10月12日, 垂體后葉素調(diào)整為0.5 ml/h持續(xù)靜脈泵注, 下午停藥。從10月8日開始, 患者咯血癥狀改善, 垂體后葉素逐漸減量至停藥, 患者的鈉氯離子濃度逐漸回升至正常值?；颊吆棉D(zhuǎn)于10月13日出院。

2 討論

患者由于咯血入院治療, 使用垂體后葉素止血, 引起低鈉低氯低鉀, 由于患者需要積極止血治療, 垂體后葉素并未停藥, 僅僅是逐漸減量, 積極補(bǔ)充鈉、氯、鉀, 但患者鈉、氯水平回升較慢, 直至垂體后葉素停藥, 才恢復(fù)至正常水平。通過該病例學(xué)習(xí), 可以讓臨床醫(yī)生以及臨床藥師對(duì)垂體后葉素引起的不良反應(yīng)加深認(rèn)識(shí), 日后能盡早監(jiān)測(cè)患者用藥后的生理情況, 及時(shí)防止不良反應(yīng)的發(fā)生。安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物是合理用藥的內(nèi)涵, 也是臨床藥師深入臨床的重要內(nèi)容。在有醫(yī)師、護(hù)士和藥師組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中, 藥師參與的主要目的是保證患者的合理用藥, 積極做好患者用藥教育,使患者能最大程度的得到更快、更好的救治。