周宏霞 張榮善

近年來, 隨著剖宮產(chǎn)率的增高, 剖宮術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥也逐漸體現(xiàn), 瘢痕妊娠的發(fā)病率也逐漸增高。本院2016年10月～2017年 10月收治的10例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的患者,采用經(jīng)陰道前穹隆切開瘢痕妊娠物清除術(shù), 手術(shù)均取得成功,出院后繼續(xù)隨訪血人絨毛膜促性腺激素(HCG)及B超, 患者均取得很好的治療效果。該術(shù)式不依賴高端的器械, 創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短, 適合基層醫(yī)院開展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月～2017年10月本院收治的Ⅱ型和Ⅲ型的瘢痕妊娠患者10例作為研究對(duì)象, 年齡23～38歲, 平均年齡(31.6±4.6)歲, 其中3例有1次剖宮產(chǎn)史,7例有2次剖宮產(chǎn)史, 且均為子宮下段剖宮產(chǎn)。

1.2 診斷及分型 依據(jù)2016年的瘢痕妊娠的診治專家共識(shí)所推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型［1］。選擇10例Ⅱ型和Ⅲ型患者采取經(jīng)陰道瘢痕妊娠物清除術(shù)。10例患者中, 4例因?yàn)橥＝?jīng)后出現(xiàn)陰道流血門診就診, 1例因?yàn)橥＝?jīng)后出現(xiàn)下腹隱痛就診,5例患者停經(jīng)后門診常規(guī)就診時(shí)發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠。10例患者進(jìn)行陰道B超聯(lián)合腹部B超的檢查均提示瘢痕妊娠。術(shù)前常規(guī)檢查血人絨毛膜促性腺激素β亞體(β-HCG)作為術(shù)后隨訪的依據(jù)?；颊哐狧CG為716～30000 mU/ml, 平均為10321 mU/ml。陰道B超提示包塊最小2.3 mm×1.1 mm, 最大4.1 mm×3.2 mm,平均2.6 mm×1.8 mm(一般要求包塊＜6 cm)。子宮瘢痕處肌層厚度0.3～2.0 mm, 平均厚度1.4 mm。孕囊下緣居宮頸外口平均距離3～4 cm。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前輔助檢查同其他陰式手術(shù), 排除手術(shù)禁忌證。陰道準(zhǔn)備和腸道準(zhǔn)備也同普通陰式手術(shù)。

1.3.2 手術(shù)方法 一般采用腰硬聯(lián)合麻醉, 麻醉成功后取膀胱截石位, 常規(guī)消毒鋪無菌巾, 金屬導(dǎo)尿管排空膀胱, 陰道拉鉤暴露宮頸前穹隆, 在膀胱與宮頸之間注入水墊(500 ml的生理鹽水加腎上腺素0.25 mg), 高血壓患者僅用生理鹽水作為水墊, 成功的水墊應(yīng)該是“胖而不腫”, 即組織變胖但是局部黏膜不發(fā)白, 如發(fā)白說明水墊過淺, 如未變胖說明水墊注入過深不在組織間隙中［2］。注入水墊后電刀在膀胱溝的水平環(huán)形切開陰道黏膜兩側(cè)至側(cè)穹隆。膀胱溝是覆蓋于膀胱的松弛活動(dòng)的黏膜與覆蓋于宮頸平滑黏膜的交界處, 也就是膀胱最低部分的接近處。辨認(rèn)的方法：下拉宮頸后再上推宮頸黏膜皺褶處即為膀胱溝［3］。組織剪銳性分離膀胱宮頸間隙,銳性分離上推膀胱直至子宮峽部及原剖宮產(chǎn)瘢痕處, 表面可見紫藍(lán)色著色且膨隆, 觸診可感覺該處肌層薄弱, 剪開此處,如為新鮮的妊娠物采用7號(hào)吸頭吸刮瘢痕, 如為陳舊或機(jī)化的組織則用卵圓鉗鉗夾妊娠物, 再次經(jīng)宮頸進(jìn)入宮腔吸刮宮腔1周, 必要時(shí)刮匙搔刮1周避免蛻膜組織殘留。剪刀修剪切口上下緣的瘢痕組織, 1-0的可吸收線縫合兩層, 第一層間斷縫合, 第二層連續(xù)縫合。檢查無活動(dòng)性出血。1-0的可吸收線連續(xù)縫合膀胱溝處的陰道黏膜關(guān)閉前穹隆［2］。術(shù)畢送病檢。陰道填塞碘伏紗布起壓迫止血作用, 并保留尿管48 h。

作者單位：225800 江蘇省寶應(yīng)縣婦幼保健院

1.3.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后48 h按手術(shù)分級(jí)使用抗生素預(yù)防感染。48 h后拔除導(dǎo)尿管并取陰道填塞紗布。術(shù)后4 d復(fù)查血HCG均明顯下降, 復(fù)查B超提示子宮切口處未見異?；芈曈璩鲈?。

出院后每周復(fù)查1次血HCG, 直至下降正常且有1次月經(jīng)來潮為止。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查陰道B超檢查子宮瘢痕愈合情況。

2 結(jié)果

10例患者手術(shù)過程順利, 平均住院時(shí)間5～6 d, 平均手術(shù)時(shí)間40 min, 平均術(shù)中出血量68.3 ml。10例患者1個(gè)月后月經(jīng)均正常來潮, 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超均提示子宮切口愈合良好, 無一例憩室。10例患者有1例術(shù)后3個(gè)月意外妊娠, B超提示為孕囊位置正常因瘢痕修復(fù)時(shí)間較短給患者選擇了藥物流產(chǎn), 藥流順利未發(fā)生大出血。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)的瘢痕處的一種異位妊娠, 是一個(gè)時(shí)限性定義, 僅限于12周之前［1］。瘢痕妊娠由于其兇險(xiǎn)性, 如術(shù)前不能準(zhǔn)確診斷而常規(guī)的行人工流產(chǎn)術(shù), 那么人工流產(chǎn)術(shù)中極易發(fā)生難以控制的大出血。如繼續(xù)妊娠會(huì)導(dǎo)致兇險(xiǎn)性前置胎盤、穿透性胎盤植入,孕婦在孕期或者分娩時(shí)發(fā)生難以控制的大出血, 甚至危及母親的生命安全。所以, 近年來瘢痕妊娠的處理引起臨床醫(yī)生的高度關(guān)注。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組制定了瘢痕妊娠診治共識(shí), 共識(shí)統(tǒng)一了診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型及治療方案。共識(shí)指出瘢痕妊娠的診斷主要依靠陰道B超但同時(shí)強(qiáng)調(diào)結(jié)合腹壁B超, 磁共振檢查不是必須的。作為基層醫(yī)院由于受基本條件的限制, 無磁共振的檢查設(shè)備, 故采用陰道B超和腹壁B超相結(jié)合即可明確診斷。對(duì)于曾經(jīng)有剖宮產(chǎn)史的患者再次妊娠時(shí)早孕期建議一定要行陰道B超檢查排除瘢痕妊娠。瘢痕妊娠的治療方法有藥物保守治療；血管介入后清宮；宮腔鏡下手術(shù)；經(jīng)腹、經(jīng)陰道、腹腔鏡下瘢痕妊娠物清除術(shù)等方法［4］。對(duì)于一些Ⅱ、Ⅲ型患者采用經(jīng)陰道前穹隆切開瘢痕妊娠物清除術(shù), 清除妊娠物的同時(shí)可切除原瘢痕,有利于子宮的切口的重新修復(fù)［5］。陰道手術(shù)創(chuàng)傷小, 利用女性的自然腔道, 腹壁無瘢痕, 患者更易接受。這種術(shù)式既清除了妊娠物也保留了生育功能, 且不需要依賴復(fù)雜的器械設(shè)備。器械設(shè)備極為簡單, 只需要經(jīng)腹手術(shù)的器械和陰道拉鉤即可［6］。目前很多基層醫(yī)院無CT、磁共振成像設(shè)備, 依靠B超即可做出明確診斷?；鶎俞t(yī)院一般無血管造影設(shè)備, 故無法進(jìn)行介入手術(shù), 如果也無腹腔鏡、宮腔鏡設(shè)備, 那經(jīng)陰道手術(shù)無疑是一種很好的方法, 不管是診斷設(shè)備還是手術(shù)條件的要求均較低, 只要術(shù)者具備一定的陰式手術(shù)基礎(chǔ)即可開展此手術(shù), 故該術(shù)式適合基層醫(yī)院開展、推廣。