王介文，嚴 謹

(1. 中南大學湘雅護理學院，湖南 長沙 410013； 2. 中南大學湘雅三醫(yī)院護理部，湖南 長沙 410013)

剖宮產(chǎn)手術(shù)是婦產(chǎn)科最常見的手術(shù)，在美國通過剖宮產(chǎn)出生的新生兒占32%[1]，在中國剖宮產(chǎn)率為41%[2]。手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為3% ～15%[3]。剖宮產(chǎn)是產(chǎn)后感染的重要因素，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)感染的危險增加了5～20 倍[4]。過去三十年，由于衛(wèi)生條件的改善，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物，嚴格遵守無菌操作以及其他措施的實施，剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI發(fā)生率有所下降。2014年以來，我國相繼實施“單獨二孩”、全面開放二胎政策，迎來新生

兒出生高峰期，預(yù)計我國剖宮產(chǎn)將進一步增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI的發(fā)生例數(shù)也可能會相應(yīng)的升高[3-5]。剖宮產(chǎn)SSI導致產(chǎn)婦住院時間延長，醫(yī)療花費增加，相關(guān)疾病發(fā)病率增加，給醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)造成巨大的經(jīng)濟壓力[6-7]。鑒于其重要的臨床意義，認識其后果并制定預(yù)防和治療剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI的措施，對于降低剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI發(fā)生率，降低孕婦相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率至關(guān)重要。本文將從剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI的定義、發(fā)病因素、預(yù)防措施等環(huán)節(jié)進行闡述，以供臨床醫(yī)護人員參考。

1 剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI的定義及常見病原菌

1.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI的定義 美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)將SSI定義為手術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生在手術(shù)部位的感染。SSI分為手術(shù)切口感染和器官/腔隙感染，手術(shù)切口感染進一步分為淺表手術(shù)切口感染(涉及皮膚和皮下組織)，及深部手術(shù)切口感染(涉及筋膜和肌肉層)[8]。淺表手術(shù)切口感染指手術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合以下條件之一：(1)切口淺部組織有膿液；(2)從切口淺部組織的膿液或者組織中培養(yǎng)出病原體；(3)具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、疼痛和觸痛，外科醫(yī)生診斷的淺表切口感染。深部手術(shù)切口感染指無植入物者手術(shù)后30 d內(nèi)，有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織的感染，并符合下列條件之一：(1)從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分；(2)切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)生開放的切口，同時患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱、腫脹及疼痛；(3)經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。器官/腔隙感染指無植入物者30 d 以內(nèi)，有植入物者手術(shù)后1 年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位(如器官或者腔隙)的感染，并符合下列條件之一：(1)器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液；(2)從器官、腔隙的分泌物、組織中培養(yǎng)分離出致病菌；(3)經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他腔隙感染的證據(jù)。

1.2 剖宮產(chǎn)SSI診斷標準 根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[9]具備下列條件之一即可診斷。手術(shù)后30 d內(nèi)：(1)從深部切口引流出或穿刺抽到膿液；(2)自然裂開或由醫(yī)生打開的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱≥38 ℃，局部有疼痛或壓痛；(3)再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學或影像學檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其他感染證據(jù)；(4)臨床醫(yī)生診斷的深部切口感染；(5)手術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)的宮內(nèi)感染。在臨床診斷的基礎(chǔ)上，分泌物細菌培養(yǎng)、涂片檢查陽性可作出病原學診斷。

1.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI常見病原菌 金黃色葡萄球菌是切口感染的主要微生物，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占21．05%，其次是克雷伯菌屬和大腸埃希菌[10]。剖宮產(chǎn)SSI通常是由需氧菌和厭氧菌引起的混合感染，相關(guān)的病原菌主要來自體表皮膚和陰道[11]。了解與SSI相關(guān)的病原體，對SSI的治療至關(guān)重要。

2 引起剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI的危險因素

與剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI相關(guān)的主要危險因素可以分為三大類[12]：(1)孕婦本身相關(guān)危險因素；(2)妊娠相關(guān)危險因素；(3)手術(shù)相關(guān)危險因素。孕婦本身相關(guān)危險因素，包括吸煙、哮喘病史、肥胖、體重質(zhì)量指數(shù)高、年齡過大或較小、農(nóng)村居住(與城市相比)、既往剖宮產(chǎn)史、反復流產(chǎn)、多次分娩、慢性高血壓、種族、貧血、住院時間長、住多人病室[3，13-18]。妊娠相關(guān)因素危險因素，包括妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)、雙胎妊娠、胎膜早破、絨毛膜炎、陰道檢查次數(shù)過多、先兆子癇、手術(shù)前分娩時間延長、羊水污染[3，15-16，18]。手術(shù)相關(guān)危險因素，包括全身麻醉、術(shù)中失血過多、輸血、子宮破裂、剖宮產(chǎn)并行子宮切除、手術(shù)時間過長、急癥剖宮產(chǎn)、未預(yù)防性使用抗菌藥物、自然分娩中止行剖宮產(chǎn)手術(shù)、手術(shù)切口類型及皮膚縫合方式[14-15，18-19]。

3 預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI的措施

許多臨床試驗研究了不同的干預(yù)措施對降低剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI發(fā)生率的影響。識別剖宮產(chǎn)發(fā)生SSI的相關(guān)危險因素，并對可改變的因素進行干預(yù)；完善的術(shù)前準備，以及先進的手術(shù)技術(shù)可降低剖宮產(chǎn)SSI的發(fā)生率。根據(jù)干預(yù)時間可以分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)措施。

3.1 術(shù)前相關(guān)措施

3.1.1 皮膚準備 皮膚是SSI病原體的主要來源。剖宮產(chǎn)術(shù)前去除手術(shù)部位毛發(fā)能方便手術(shù)部位操作以及手術(shù)后切口敷料的黏貼，與術(shù)后SSI發(fā)生率的降低無關(guān)[20]。與剪除毛發(fā)相比，剃除手術(shù)部位毛發(fā)與SSI發(fā)生率升高有關(guān)，可能與剃刀造成皮膚的微小裂口有關(guān)[20]，術(shù)前皮膚準備時應(yīng)避免引起皮膚裂口。已經(jīng)證明，術(shù)前使用抗菌劑進行皮膚準備可以降低SSI的危險[21]，但是對采用哪種抗菌劑預(yù)防SSI最有效還存在一定的爭議。對比聚維酮碘與洗必泰對患者皮膚消毒效果的研究[22]發(fā)現(xiàn)，使用聚維酮碘組48%的患者采集皮膚標本培養(yǎng)在18 h有病原菌生長，而洗必泰組為11%。一項系統(tǒng)評價[23]顯示，使用聚維酮碘或洗必泰進行皮膚準備，SSI總體發(fā)生率無差異。Tuuli等[24]對1 147例產(chǎn)婦使用洗必泰醇與聚維酮碘醇消毒皮膚的效果進行評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用洗必泰醇的產(chǎn)婦SSI發(fā)生率降低45%。洗必泰醇已經(jīng)被證明比聚維酮碘和碘酒預(yù)防SSI更有效[25]。

3.1.2 陰道準備 由于剖宮產(chǎn)SSI相關(guān)的病原菌主要來自體表皮膚和陰道[11]，因此，術(shù)前陰道準備也尤為重要。在剖宮產(chǎn)前，用1% 的聚維酮碘進行陰道沖洗可以降低子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率，也能有效的防止切口并發(fā)癥[26]；剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道清潔可降低50%術(shù)后子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率[27-28]，尤其對于胎膜早破的患者更為有利。研究[28-29]顯示，術(shù)前使用聚維酮碘進行陰道清潔對SSI無影響；而最新的研究[1]結(jié)果顯示，在實施聚維酮碘進行陰道清潔一年后，患者SSI的發(fā)生率下降50%。

3.1.3 術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物 圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物可以降低術(shù)后感染的危險，但對于何時使用抗菌藥物存在爭議。在預(yù)防性使用抗菌藥物的給藥時間上，術(shù)前使用抗菌藥物者感染發(fā)病率低于臍帶鉗夾后使用抗菌藥物者[30]。在手術(shù)部位切開前，預(yù)防性使用抗菌藥物使剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜炎的危險降低46%，切口感染的危險降低41%[30]。研究[31-33]表明，在剖宮產(chǎn)切皮前使用抗菌藥物可以減少SSI的發(fā)生，與美國婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會2011年指導方針推薦的使用時間一致。一項臨床試驗[34]隨機分配464 例產(chǎn)婦分別在術(shù)前30～60 min 或臍帶鉗夾后接受頭孢曲松預(yù)防性用藥，結(jié)果顯示，術(shù)前接受抗菌藥物的產(chǎn)婦術(shù)后10 d SSI發(fā)生率和子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率減少了20%。評估抗菌藥物使用劑量的研究[35-36]顯示，與多劑量相比，單劑量同樣有效。最近研究[37-38]顯示，重度肥胖產(chǎn)婦術(shù)前使用2 g或3 g頭孢唑林，術(shù)后SSI的發(fā)生率以及產(chǎn)婦脂肪組織的抗菌藥物濃度無差異。剖宮產(chǎn)術(shù)前60 min內(nèi)預(yù)防性使用抗菌藥物，確保整個手術(shù)過程中血液和組織內(nèi)足夠的血藥濃度，可降低SSI發(fā)生率。目前，國內(nèi)傾向于術(shù)前30 min給藥[39]。

3.2 術(shù)中相關(guān)措施

3.2.1 增強無菌觀念 加強手術(shù)相關(guān)人員無菌知識的教育，手術(shù)人員嚴格執(zhí)行無菌操作，增強慎獨觀念，可有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI發(fā)生率[40]。

3.2.2 手術(shù)切口類型 研究[41-42]顯示，與Pfan-nenstiel切口相比，采用Joel-Cohen 切口術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率降低了65%，因此，采用Joel-Cohe切口優(yōu)于Pfannentiel切口，但文中未涉及兩種切口類型的產(chǎn)婦術(shù)后SSI發(fā)生率有無差異。

3.2.3 縫合皮下組織 縫合皮下組織可使切口并發(fā)癥減少34%[43]?？p合皮下組織可以降低血腫、皮下積液、切口感染和切口分離在內(nèi)的切口復合發(fā)病率，單獨的切口感染率并無差別[44]。若皮下厚度<2 cm，是否縫合并不影響切口裂開；若皮下厚度>2 cm，皮下縫合可顯著減少切口并發(fā)癥[45]。

3.2.4 皮膚縫合 剖宮產(chǎn)術(shù)后高達11%的產(chǎn)婦可能出現(xiàn)切口并發(fā)癥，肥胖產(chǎn)婦發(fā)熱危險性更高[46]。目前，還沒有確定最佳的皮膚縫合方法。研究發(fā)現(xiàn)，與使用皮膚吻合器相比，采用縫線縫合皮膚切口并發(fā)癥的危險顯著降低[14，47]。一項回顧性研究[48]顯示，肥胖產(chǎn)婦切口并發(fā)癥的總體發(fā)生率為15%，在控制體重質(zhì)量指數(shù)、胎次、切口類型和皮下組織縫合后，采用皮膚吻合器和縫線縫合的產(chǎn)婦SSI發(fā)生率分別為22%、9%，縫線縫合比使用皮膚吻合器者發(fā)生SSI的危險更低。最佳的皮膚縫合技術(shù)和材料是正在研究的領(lǐng)域。

3.2.5 切口敷料 無菌敷料可以保護切口免受外界的污染，負壓切口治療是最近提倡的術(shù)后切口處理措施。研究[49]對比使用和未使用負壓敷料的剖宮產(chǎn)肥胖患者SSI情況，發(fā)現(xiàn)使用負壓敷料的產(chǎn)婦SSI發(fā)生率降低了55%。一項系統(tǒng)評價[50]結(jié)果顯示，將負壓切口敷料運用于各種手術(shù)，SSI發(fā)生率減少58%，切口裂開率減少25%。然而，最新的一項研究[51]顯示，在重度肥胖的剖宮產(chǎn)患者中，復合創(chuàng)面并發(fā)癥危險的降低與使用負壓敷料、標準敷料無關(guān)。

3.3 術(shù)后管理 剖宮產(chǎn)術(shù)后每日評估切口是術(shù)后評估的重要組成部分。出現(xiàn)發(fā)熱、壓痛、紅斑、膿性分泌物或硬結(jié)應(yīng)懷疑SSI。大多數(shù)切口感染直到術(shù)后4～7 d 才出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，此時產(chǎn)婦可能已經(jīng)出院[52]。早期治療可以預(yù)防嚴重的后果，因此，應(yīng)做好出院指導和隨訪。已經(jīng)有許多出院后的監(jiān)測方法，其中包括使用獨立的移動應(yīng)用程序，該應(yīng)用程序根據(jù)患者輸入的數(shù)據(jù)提供信息和建議；使用集成的移動應(yīng)用程序，患者在其中輸入數(shù)據(jù)，由助產(chǎn)士審查這些數(shù)據(jù)并提供建議[53]。加拿大一項應(yīng)用出院監(jiān)測計劃的研究[54]顯示，參加此計劃的產(chǎn)婦近50%使用了該程序并上傳了其切口的照片。此外，出院后的電話隨訪也有助于早期識別SSI。

4 預(yù)防剖宮產(chǎn)SSI的集束化管理措施

由于引起剖宮產(chǎn)SSI的因素眾多，任何單一的措施都不足以有效減少SSI。目前，臨床最有效的管理策略是采用基于證據(jù)的集束化管理策略。Temming 等[55]通過實施基于證據(jù)的四項預(yù)防策略，包括皮膚切開前60 min 內(nèi)預(yù)防性使用抗菌藥物、用洗必泰醇進行皮膚準備、皮下組織縫合、皮下縫線縫合，切口并發(fā)癥減少了25%。然而，只有33%的患者獲得了此四項干預(yù)措施。Villers等[56]研究術(shù)前使用2% 洗必泰進行皮膚準備，術(shù)前使用葡萄糖酸氯己定進行陰道清潔，負壓切口治療體重質(zhì)量指數(shù)>40或術(shù)后感染風險高的產(chǎn)婦，SSI發(fā)生率從9%降至2%，總體切口并發(fā)癥發(fā)生率(包括感染、血清腫和血腫)從10%降至4%。Cross等[57]通過實施基于證據(jù)的集束化管理措施，包括術(shù)前洗必泰洗浴，預(yù)防圍手術(shù)期低體溫，陰道準備，術(shù)中更換手套，獨特的切口縫合技術(shù)以及出院教育和電話隨訪，剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI發(fā)生率顯著降低。

5 總結(jié)及展望

剖宮產(chǎn)手術(shù)是世界范圍內(nèi)進行最頻繁的手術(shù)之一。剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI的發(fā)生給產(chǎn)婦及新生兒帶來各種并發(fā)癥，也給醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來巨大的經(jīng)濟壓力。2014年我國相繼實施“單獨二孩”，全面開放二胎政策，我國迎來生育高峰。做好剖宮產(chǎn)SSI的預(yù)防及管理，意義重大。關(guān)于我國剖宮產(chǎn)SSI的發(fā)生率及影響因素還需大樣本的研究，預(yù)防管理措施還需加強。雖然一些措施被證明能夠減少剖宮產(chǎn)SSI的發(fā)生率，但部分還存在爭議，需進一步研究相關(guān)技術(shù)在減少剖宮產(chǎn)SSI發(fā)生率方面的有效性，特別是預(yù)防性使用抗菌藥物的給藥時間以及種類，術(shù)中手術(shù)技術(shù)的改進以及出院患者的監(jiān)管?，F(xiàn)階段，實施基于證據(jù)的集束化管理措施是最有效的方法。我國相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)探索適合我國的預(yù)防剖宮產(chǎn)SSI集束化管理措施，以及有效的實施模式，降低剖宮產(chǎn)患者SSI的發(fā)生率。