王復案 陳允震

山東大學齊魯醫(yī)院骨外科，山東 濟南 250012

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是一種與增齡相關的骨骼疾病，多見于絕經后女性和老年男性。隨著人口老齡化，OP發(fā)生率逐漸升高。骨質疏松性骨折是OP的嚴重后果，是老年患者致殘和致死的主要原因之一[1]。其中骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)最常見[1-2]，給患者及其家庭帶來極大的痛苦和經濟負擔[3]。OVCF是指由OP導致椎體骨密度(bone mineral density，BMD)和骨質量下降、骨強度減低，在輕微外力甚至無明顯外力作用下即發(fā)生的骨折，是最常見的骨質疏松性骨折(脆性骨折)類型[2]。目前OVCF的相關診療工作已廣泛開展，已有相關的診療指南或共識，但臨床工作的執(zhí)行尚欠規(guī)范。本文就OVCF診療現(xiàn)狀及其對策進行概述。

1 相關流行病學

OP是一種與年齡密切相關且隨年齡增長發(fā)病率增高的疾病。有關研究表明，性別、高齡是OP的獨立危險因素[4]。最近有研究顯示，隨著年齡增長，OVCF發(fā)生率從13.4%升至58.1%[5]。一項應用模擬模型研究顯示，到2050年，我國50歲以上人群中OVCF人數(shù)高達約300萬，此時預計醫(yī)療費用將達約220億美元[6]。

2 診斷和鑒別診斷

OVCF診斷需要結合病史、臨床表現(xiàn)和影像學等綜合因素。OVCF常見于輕微外傷或無明確外傷者，主要表現(xiàn)為腰背部疼痛(責任椎體處)、脊柱后凸畸形等。影像學作為主要的診斷手段，X線側位片是首選檢查方法，可結合Genant目視半定量判定方法判斷壓縮程度；雙能X線吸收檢測法(dual energy X-rays absorptiometry，DXA)側位椎體骨折評估(vertebral fracture assessment，VFA)，有助于椎體骨折程度的判斷，盡管OVCF的診斷不依賴DXA測定的BMD結果，但對后續(xù)病情判斷和療效檢測評估有一定幫助；CT可明確椎體周壁完整性、椎管受累情況；QCT能更確切地反映椎體骨質情況，目前尚未廣泛應用；MRI能發(fā)現(xiàn)X線、CT都不能確診的微骨折，判斷新鮮骨折，多發(fā)椎體變形時明確責任椎體以及硬膜、神經受壓情況；全身骨骼核素成像可作為MRI的替代方法，判別新鮮骨折以及腫瘤等其他疾病。實驗室檢查：檢查骨轉換標志物(bone turnover markers，BTMs)，了解骨代謝以評估監(jiān)測后續(xù)抗骨質疏松藥物療效，判斷再骨折風險[2]。

鑒別診斷：結合病史及影像學結果易鑒別OP、創(chuàng)傷、腫瘤、椎體結核等病因引起的椎體骨折。另外，還需區(qū)別原發(fā)和繼發(fā)OP引起的OVCF，可參考《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南(2017)》[1]；與腰肌勞損、脊椎退變、小關節(jié)退化等病因引起的腰背部疼痛比較，OVCF多在體位變化時加重，且常合并后凸畸形[2]。

3 分型

目前針對OVCF的分型較少，被廣泛認可的是Genant目視半定量判定方法。此法基于胸腰椎側位X線片，依據(jù)傷椎壓縮程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度(即輕、中、重度)，依據(jù)傷椎形態(tài)分楔形變形、雙凹變形和壓縮變形[1]。此分型未考慮傷椎周壁完整性、神經根或硬膜受壓、骨組織代謝、BMD等因素。隨著醫(yī)學的進步以及患者對預后要求的提高，結合CT、MRI等進行更加完善的分型正在制定中，以便指導臨床治療。

4 治療原則及方法

OVCF屬于病理性骨折，是骨質疏松性骨折的一部分，其治療原則為復位、固定、功能鍛煉和抗骨質疏松治療[2，7]。需結合骨折椎體節(jié)段、骨折類型、骨質疏松程度、患者身體狀況及訴求等因素，進行規(guī)范化的個體化治療。目前已有OVCF相關的診療指南或共識，其治療主要包括保守治療、微創(chuàng)手術、開放手術等多種方法。

4.1 保守治療

包括臥床制動、鎮(zhèn)痛藥物、抗骨質疏松藥物、支具外固定應用等。主要適用于癥狀和體征不重、脊柱穩(wěn)定性較好、影像學顯示無明顯椎管或神經根受壓或不能耐受手術者。但無法糾正脊柱畸形，常伴長時間腰背部疼痛，甚至出現(xiàn)骨折愈合不良、形成假關節(jié)、傷椎壓縮加重，長期臥床制動進一步加速骨流失、加重骨質疏松程度、增加再發(fā)骨折的風險[2，8]。

4.2 微創(chuàng)手術(椎體強化手術)

主要包括經皮椎體成形術 (percutaneous vertebroplasty，PVP) 和經皮后凸成形術 (percutaneous kyphoplasty，PKP)。主要適用于保守治療效果不理想、疼痛劇烈，傷椎穩(wěn)定性較差，傷椎不愈合或內部囊性變、壞死，不宜長時間臥床者。椎體強化可以快速緩解疼痛、穩(wěn)定傷椎、部分恢復傷椎強度防止壓縮進展，使患者盡早恢復正常日?；顒覽7-10]。但存在骨水泥滲漏、骨水泥松動、再發(fā)骨折等風險。

4.3 開放手術

適用于有神經、脊髓壓迫癥狀和體征，嚴重的后凸畸形需截骨矯形，不適合微創(chuàng)手術的不穩(wěn)定性椎體骨折，且能耐受手術者。可考慮采用開放手術進行減壓內固定，采用椎弓根螺釘局部骨水泥強化、骨水泥螺釘、加長和加粗椎弓根釘、可膨脹椎弓根螺釘、皮質骨軌跡螺釘或適當延長固定節(jié)段來增強內固定的穩(wěn)定性[2，7]。但創(chuàng)傷較大、對患者身體耐受性要求較高。

5 存在的主要問題

5.1 缺乏系統(tǒng)規(guī)范化的治療

目前微創(chuàng)手術盛行，其優(yōu)勢突出、療效明顯，大部分醫(yī)生往往只重視手術治療，而輕視或者忽略了OP本身的治療[11]，導致中遠期預后不理想甚至二次骨折。OP是全身性骨病，如同其他慢性疾病一樣，不僅要長期、個體化治療，還需要聯(lián)合或序貫治療[12-16]。目前，BTMs主要用于藥物抗骨質疏松后判定療效，由于影響因素較多，其結果僅可作為用藥的參考。對于OP患者，大部分研究認為BTMs基線較高時使用二膦酸鹽類藥物BMD增加更明顯[17]。因此，抗骨質疏松癥藥物的個體化選擇可參考骨組織代謝狀態(tài)，如果空腹血清Ⅰ型膠原C-末端肽交聯(lián)(serum C-terminal telopeptide of type 1 collagen，S-CTX)高，說明骨組織代謝處于高分解狀態(tài)，建議首選骨吸收抑制劑；如果S-CTX很低，不建議應用骨吸收抑制劑；如果空腹血清Ⅰ型原膠原N-端前肽(procollagen type 1 N-peptide，P1NP)低，說明骨組織代謝處于低合成狀態(tài)，建議首選骨形成促進劑；如二者均在正常范圍內，建議優(yōu)先用骨形成促進劑，或采用序貫聯(lián)合方案。同時，基礎措施如補充鈣、維生素D等不可或缺，具體可參考《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南(2017)》[1]。另外，定期檢測BTMs、BMD等，適時調整方案。

5.2 骨水泥滲漏相關并發(fā)癥

骨水泥滲漏是最常見的并發(fā)癥，隨著PVP、PKP等微創(chuàng)手術的廣泛開展，骨水泥滲漏發(fā)生率有上升趨勢。骨水泥可向多個方向滲漏，其中椎體周圍滲漏最為常見，雖一般不會引起癥狀，但是部分患者在肌肉收縮時可引起疼痛；滲漏至椎間盤，則可能會造成相鄰椎體的再骨折；滲入椎管壓迫神經、通過椎旁靜脈叢滲漏進入循環(huán)形成肺骨水泥栓塞或顱腦骨水泥栓塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率可達3.9%～7.5%[18-21]。一旦滲入椎管引起神經癥狀需要緊急開放手術減壓，并且無癥狀骨水泥滲漏，長期隨訪結果尚不明確。

影響骨水泥滲漏因素諸多，包括手術方式、椎體壁破裂、骨水泥本身特性、骨水泥注入途徑、骨水泥注入量及與傷椎椎體體積比等。

PVP與PKP各自優(yōu)缺點相對明確，在PVP、PKP基礎上的改良術，如骨填充網袋椎體成形術[22]、Stentoplasty[23]、Vesselplasty[24]等，療效、安全性以及不良事件、骨水泥滲漏等發(fā)生率有待臨床大數(shù)據(jù)的論證。臨床上應依據(jù)OVCF的具體特點(壓縮程度、椎體后壁及終板是否破裂、有無神經受壓癥狀等)，結合患者自身情況(全身狀況、手術耐受性、經濟能力、不同訴求等)個體化選擇手術方案。術前應有完善的影像學檢查，除了常規(guī)的X線、CT和MR檢查，CT三維重建對了解椎體的完整性，明確骨折類型將提供更大幫助。PVP或PKP等微創(chuàng)手術治療原發(fā)性骨質疏松癥引起的椎體骨折一般要求患者年齡在55歲以上。

椎體壁破裂是骨水泥滲漏的主要影響因素，椎體后壁破裂被視為PKP的禁忌證。有人對椎體后壁破裂不嚴重者謹慎行PKP，近期無明顯骨水泥滲漏并且療效滿意[25]，但還需大量臨床資料以及中遠期安全性、有效性的支持。

目前市場上無椎體成形術專用水泥，現(xiàn)用的骨水泥剛性強度與椎體松質骨匹配差，為減少骨水泥滲漏、松動等相關并發(fā)癥，開發(fā)彌散性和生物相容性好、剛性強度與周圍骨質過渡自然等新型骨水泥或其他骨替代物是發(fā)展趨勢。

骨水泥注入途徑有單側、雙側椎弓根兩種。對比研究表明，二者在術后疼痛緩解、Oswestry殘疾指數(shù)等方面無顯著差異，而在骨水泥滲漏方面尚存在一定爭議，但手術時間、術中需要透視次數(shù)、骨水泥使用量，單側明顯優(yōu)于雙側[26-27]。骨水泥分布較好、正位X線片能過中線時，單側即可。

由于不同患者、不同節(jié)段、椎體骨折壓縮程度差異，目前尚無統(tǒng)一的骨水泥注入量。生物力學研究證實，僅有2～3 mL或16.2%的椎體體積百分比的骨水泥量可恢復椎體強度，椎體剛度恢復則需要4～6 mL或29.8%的椎體體積百分比[28]。目前，骨水泥注入量與骨水泥滲漏相關性存在爭議。有研究發(fā)現(xiàn)，平均骨水泥-椎體體積比在22%以下未發(fā)現(xiàn)與骨水泥滲漏有相關性[29]，但隨著平均體積比增高至25.69%開始與骨水泥滲漏有一定相關性[30]。最近又有前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，體積比為19.78%時骨水泥分布滿意、滲漏率較低，隨體積比增加，骨水泥滲漏也增加[31]。超過一定范圍，骨水泥注入量與相關并發(fā)癥呈正相關，與療效呈非正相關性。一般一個椎體注入3～6 mL骨水泥為佳，每次強化不超過3個椎體，骨水泥總量不超過25 mL為宜。

5.3 椎體成形術后再骨折

椎體成形術后再骨折包括傷椎、鄰近與非鄰近椎體骨折，發(fā)生率較高且不同研究中差異較大[32-33]，相關因素較多。主要相關因素包括BMD、傷椎數(shù)、椎體高度恢復、骨水泥椎間盤滲漏、骨水泥分布、椎體骨水泥體積比、體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、年齡、性別等。多數(shù)研究表明BMD越低、初始椎體骨折數(shù)越多，再發(fā)椎體骨折風險越大[34-36]。Polikeit等[37]、Komemushi等[38]、Kim等[39]研究表明，骨水泥椎間盤滲漏直接或間接增加了椎體再發(fā)骨折的風險。Chen等[40]、Lin等[41]研究發(fā)現(xiàn)椎體前部高度恢復較大時，再發(fā)骨折風險相對較高。Noboru等[42]及Wang等[35]、Lee等[43]均發(fā)現(xiàn)骨水泥治療含裂隙征的椎體時再發(fā)骨折發(fā)生率較高。也有研究認為椎體再發(fā)骨折是由于骨質疏松的自然進展[35]。傷椎術后再發(fā)骨折與骨水泥分布相關，骨水泥未同時接觸上下終板時發(fā)生風險相對較高，可能是未被骨水泥填充的部分強度、剛度較低很容易發(fā)生再骨折[44-45]。另外，椎體成形術后患者接受抗骨質疏松治療的依從性差，也是椎體再骨折的高危因素。椎體成形術后再骨折可再行椎體成形術[40，46-48]，伴有馬尾神經或脊髓受壓者，依據(jù)患者情況行減壓、骨水泥強化椎弓根螺釘內固定治療[49]。

5.4 骨水泥松動

椎體成形術后骨水泥異常被稱作骨水泥松動或骨水泥移位或椎體再骨折等，目前尚無統(tǒng)一命名。參考關節(jié)置換術后假體松動，以骨水泥松動命名更加科學。其常見于Kümmell病PKP、PVP術后或低BMD患者，主要表現(xiàn)為術后無明顯外傷再發(fā)與體位變化有關的急性疼痛、椎體高度進一步丟失、X線或CT骨水泥周圍裂隙征、MRI T2加權像骨水泥周邊高信號等。Li等[50]研究發(fā)現(xiàn)低BMD、骨水泥注入量過少、PKP是獨立危險因素。骨水泥過少影響椎體剛度、強度、穩(wěn)定性、后凸畸形糾正、高度恢復等[51]；與PVP相比，PKP術后骨水泥更多集中在球囊擴張形成的空隙中，難以充分向周圍彌散[52]。因此，Kümmell病微創(chuàng)手術宜首選PVP，術中在一定范圍內適當增加骨水泥注入量，同時保持骨水泥彌散良好、分布勻稱，手術后規(guī)范化抗骨質疏松治療、提高BMD是關鍵。椎體成形術后骨水泥松動，可根據(jù)患者具體情況，選擇保守、再次PVP或取出骨水泥后內固定等。

5.5 Kümmell病治療

Kümmell病發(fā)病機制尚不明確，常發(fā)生于OVCF后[53-54]，與OVCF關系密切。Li等[55]基于影像學將Kümmell病分3期，研究證實了椎體成形術治療1期、2期的安全性和有效性[55-57]，但遠期療效有待進一步觀察。PKP有恢復椎體高度、矯正后凸畸形等優(yōu)勢，但術后易發(fā)生骨水泥松動，尤其是椎體前壁破裂者，而PVP可使骨水泥沿骨小梁均勻分布于整個椎體[58]。因此，Kümmell病1、2期或身體狀況較差不能耐受開放手術者，建議首選PVP，但骨水泥要有附著點(尤其留存在椎弓根內)，以增強錨定力。3期伴有神經癥狀者則需開放性手術治療，包括前路重建、后路以及前后路聯(lián)合等。研究認為，前后路均能有效緩解疼痛、改善神經功能障礙，而后路螺釘松動斷裂、鋼板脫落等內植物相關并發(fā)癥發(fā)生率較前路低[59-60]。與傳統(tǒng)后路長節(jié)段內固定相比，短節(jié)段固定聯(lián)合骨水泥強化除了相似的臨床效果，還有出血量少、住院時間短等優(yōu)勢，較為推薦[59，61]。因此，身體狀況較差者，以傷椎PVP、上下椎體強化置釘短節(jié)段固定為宜。

6 結論

隨著人口老齡化加劇，OVCF發(fā)病率不斷上升，逐漸被人們重視，其治療越來越規(guī)范，但微創(chuàng)手術、開放手術的相關并發(fā)癥仍較常見，特別是PVP、PKP，應加強規(guī)范化個體化手術治療以及術后規(guī)范化抗OP治療。