王 艷 王其莉 盛麗先

浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

盛麗先系浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作50年，對小兒病的中醫(yī)診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤擅長于中醫(yī)藥治療小兒頻復(fù)發(fā)腎病綜合征。筆者有幸?guī)煆氖Ⅺ愊冉淌冢芤媪级?。茲將老師治療兒童頻復(fù)發(fā)腎病綜合征的經(jīng)驗(yàn)介紹于下，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

盛師認(rèn)為兒童頻復(fù)發(fā)腎病綜合征中醫(yī)的病理特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。正虛為本，主要是肺、脾、腎三臟不同程度的虛損；邪實(shí)為標(biāo)，主要是外感、水濕、濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物。肺虛易感邪，脾虛易濕困，腎虛易水泛，日久化熱致瘀，此謂因虛致實(shí)；反過來邪實(shí)又進(jìn)步耗傷臟腑正氣，此謂因?qū)嵵绿?。故本病臨床常表現(xiàn)出虛實(shí)錯(cuò)雜、寒熱夾雜、病情反復(fù)、遷延難愈的特點(diǎn)。

1.1 患兒肺常不足：頻復(fù)發(fā)腎病綜合征患兒長期、反復(fù)使用激素或（和）免疫抑制劑后，易使肺氣耗散，衛(wèi)外功能失常，從而招致外邪侵襲，故腎病患兒常易患呼吸道感染；而呼吸道感染又常是導(dǎo)致腎病患兒頻復(fù)發(fā)的一大重要原因，兩者相互影響。若肺之宣發(fā)肅降功能失常，無以通調(diào)三焦，無力布散氣血津液，則脾轉(zhuǎn)輸來的津液和水谷精微將不得行其常道，清濁不分，徑走膀胱，導(dǎo)致蛋白尿。

1.2 患兒脾常不足：若脾氣虛衰，或被濕濁所困，則中樞運(yùn)化轉(zhuǎn)輸功能失常，致脾不升清，濁氣不得下降，清濁不分，雜陳而下，故出現(xiàn)水腫、蛋白尿。歷代醫(yī)家在小兒腎病的治療中，都非常強(qiáng)調(diào)中土脾胃。脾運(yùn)化失職是小兒腎病頻復(fù)發(fā)的重要原因。小兒在足量激素使用時(shí)常表現(xiàn)為脾胃功能亢進(jìn)，好食易饑。但事實(shí)上，小兒脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，食入過多則積滯內(nèi)停，易化生內(nèi)濕，且腎病日久濕邪留戀，又易困阻脾胃，脾喜燥惡濕，一旦為濕所困，運(yùn)化不力，則會(huì)出現(xiàn)清濁不分，濕濁中阻之證。濕濁之邪混雜食積內(nèi)停，最終成痰食、濕熱、乃至濕毒之標(biāo)實(shí)，脾虛運(yùn)化不行為本虛，虛實(shí)夾雜而致腎病頻復(fù)發(fā)。

1.3 患兒腎氣失固：腎失開闔造成精微不能封藏而下泄膀胱出現(xiàn)蛋白尿?！澳I主蟄藏，封藏之本，精之處也”，后天之精主要來源于脾胃化生的水谷精微，并通過腎中陽氣的固攝作用而封藏于腎，故腎病患兒脾虛、精微化生不足，本身就是腎中精氣匱乏的原因之一。其二，使用激素療效明顯的患兒，從中醫(yī)理解是動(dòng)用了腎所封藏的精氣，隨著激素的大劑量運(yùn)用，腎中之精氣不斷減少，精氣少了，陽氣少了，生氣的來源少了，支撐生命的物質(zhì)逐漸匱乏。表面上腎病綜合征客觀指標(biāo)恢復(fù)，實(shí)際上腎精的減少是日后腎病頻復(fù)發(fā)的潛在因素。

綜上，盛師認(rèn)為兒童腎病綜合征的頻復(fù)發(fā)與肺衛(wèi)不固，治節(jié)失司；脾運(yùn)不健，升降失司；腎失開闔，封藏失司有關(guān)，但五臟之中關(guān)鍵在于脾，責(zé)之于脾失運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸；六淫病邪在于濕，責(zé)之于水濕、濕熱。

2 治法方藥

2.1 從脾治腎為基本治法：鑒于上述兒童頻復(fù)發(fā)腎病綜合征病機(jī)主要在于中土脾，故盛師臨床從治脾入手。腎主蟄藏，必藉土封，從脾治腎不僅使后天化生的水谷精微能源源補(bǔ)充腎所藏的先天之精，且脾土健旺能制水伏火。水得土制即可停蓄，火得土伏即可久存。腎為水火之宅，土旺則水火安宅，真陰真陽得以潛藏。陰陽相互資生，相互制約，才能不斷發(fā)揮其“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”的生理職能。

2.2 以固元湯為基本方藥：盛師總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)并經(jīng)過20余年臨床實(shí)踐，創(chuàng)立驗(yàn)方“固元湯”來治療兒童頻復(fù)發(fā)腎病綜合征，療效良好。該驗(yàn)方化裁于李東垣的從脾治腎之升陽益胃湯和董宿補(bǔ)土伏火之封髓丹。由黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、防風(fēng)、甘草、黃柏、砂仁、玉米須9味藥物組成。全方健脾升清降濁，補(bǔ)土伏火制水，使五臟六腑之精氣納歸于腎，水火相濟(jì)，腎中精氣固攝有度不致外泄。全方充分體現(xiàn)了從脾治腎的治療原則，臨床有效減少兒童腎病綜合征的頻復(fù)發(fā)。

2.3 加減化裁：盛師以固元湯為基本方，通過辨證靈活加減運(yùn)用，在臨床上執(zhí)簡馭繁，療效較為顯著。脾腎氣（陽）虛證去黃柏、砂仁，加附子、干姜、桂枝，并可加大黃芪量至15～30g；陽虛水腫甚者，桂枝、附子可用至10g，并酌加五皮飲；肝腎陰虛證去防風(fēng)、黃芪、太子參、白術(shù)，加六味地黃湯，或去防風(fēng)、黃芪、白術(shù)，加生地、天冬；肺脾兩虛證可加大黃芪、太子參用量，酌加山藥、薏苡仁；腎精虧損證，酌加山萸肉、枸杞子、山藥、菟絲子、五味子，甚者加補(bǔ)骨脂、葫蘆巴；濕熱內(nèi)阻證，輕則合三仁湯、二陳平胃散加減，重則合甘露飲加減；營衛(wèi)失和者，治以柴胡桂枝湯加減。盛師在臨床中亦常通過辨證選用單味中藥治療蛋白尿，臨床每每獲效。常選用祛風(fēng)藥如蘇葉、防風(fēng)、蜂房、蟬衣、葛根、羌活、獨(dú)活；益氣健脾藥如黃芪、太子參、米仁、白術(shù)、山藥；固腎攝精藥如金櫻子、芡實(shí)、桑螵蛸、海螵蛸、煅龍骨、煅牡蠣、五味子、烏梅炭；淡滲利濕藥如玉米須、薏苡根、澤瀉、淡竹葉、茯苓。

3 驗(yàn)案舉隅

管某，男，5歲3個(gè)月。2016年2月4日初診。主訴：反復(fù)蛋白尿近2年?；純杭s2年前因“浮腫、少尿”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“腎病綜合征”，予口服足量激素治療，約10天左右尿蛋白轉(zhuǎn)陰，后激素逐漸減量，共服用激素9個(gè)月左右，于2015年1月停用。2015年4月因感冒出現(xiàn)尿蛋白+++，又重新使用足量激素治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰。此后在激素減量過程中又于5月、11月、次年1月因感冒均出現(xiàn)復(fù)發(fā)，又相應(yīng)調(diào)整激素用量后尿蛋白陰性。西醫(yī)診斷為腎病綜合征頻復(fù)發(fā)。家長擔(dān)心不已，經(jīng)病友介紹來盛師處就診?？淘\：患兒胃納一般，易汗出，大便干，2～3日一解，咽紅，尿蛋白陰性，舌質(zhì)淡紅、苔薄，脈細(xì)。此時(shí)口服美卓樂24mg，每日1次，測體重18kg。治宜健脾固腎，養(yǎng)血通便。處方：生黃芪、太子參、炒白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、肉蓯蓉、川石斛各10g，生甘草、防風(fēng)、黃柏、炒枳殼各6g，砂仁（后下）3g，玉米須、白茅根各30g。共14劑，1天1劑，分2次水煎服。2月18日二診：患兒胃納增，汗出少，大便轉(zhuǎn)潤，2日1次，尿蛋白陰性，舌質(zhì)淡紅、苔薄，脈細(xì)。治宜健脾固腎，調(diào)和營衛(wèi)。處方：生黃芪、太子參、炒白術(shù)、茯苓各10g，玉米須30g，生甘草、防風(fēng)、黃柏、柴胡、黃芩、姜半夏各6g，砂仁（后下）、桂枝各3g。共14劑，1天1劑，分2次水煎服。后定期1月來門診復(fù)診，激素按時(shí)減量，患兒尿蛋白持續(xù)陰性，納便可，均以用固元湯加減治療。2017年4月6日就診：患兒發(fā)熱2天，體溫38℃左右，無鼻塞、流涕，無咳嗽，尿量可，胃納一般，大便1日未解，咽紅而腫，尿蛋白+，舌質(zhì)淡紅、苔中膩，脈細(xì)滑數(shù)。此時(shí)口服美卓樂4mg，隔日1次。治宜扶正袪邪，調(diào)和營衛(wèi)。處方：柴胡、黃芩、姜半夏、甘草、荊芥、防風(fēng)、射干、淡豆豉、蟬衣各6g，浙貝、淡竹葉各10g，玉米須30g。共7劑，1天1劑，分2次水煎服?；純悍?天后熱退，復(fù)查尿蛋白陰性，故激素未調(diào)整劑量。患兒后續(xù)繼以固元湯加減治療，于2017年10月停用美卓樂。后又予固元湯加減繼續(xù)鞏固3月，于2018年1月停用中藥。隨訪至今，腎病未再復(fù)發(fā)，加用中藥治療以來僅感冒1次，且未因感冒而誘發(fā)腎病。

按：此患兒在停用激素的8個(gè)月間腎病共復(fù)發(fā)3次，屬典型的腎病綜合征頻復(fù)發(fā)。分析該患兒病機(jī)特點(diǎn)為患病日久，久用激素后脾腎氣虛，營衛(wèi)失和，致反復(fù)蛋白尿和呼吸道感染。而盛師驗(yàn)方固元湯從脾入手健脾升清，補(bǔ)土伏火，正好符合這一病機(jī)特點(diǎn)，故該患兒加用中藥治療后療效顯著。