徐新宇，白惠敏，陳諾，陳莉莉，韓卉，蔣婉，田紅霞，汪岱，李鳳，王玉鳳*

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，安徽 合肥 230038；2.滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科，安徽 滁州 239000；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230038)

《血證論》[1]系晚清四川彭縣人唐宗海(字容川)(1851-1908)所著，全書(shū)共八卷，論血證70余條，方劑200余首并方解[2]。其卷六后附《抱兒癆論》，專(zhuān)門(mén)論述抱兒癆之因機(jī)、治法及方藥，改變了時(shí)人“以死證目之”的看法，彌補(bǔ)了臨床空白，對(duì)后世影響頗大。本文即從病理因素、聯(lián)系臟腑、治療方法及急治思想等方面對(duì)其抱兒癆證治思想進(jìn)行探析。

1 抱兒癆的基本論述

抱兒癆為中醫(yī)病名，“婦人有胎，復(fù)得咳嗽，骨蒸發(fā)熱，或吐血，或夢(mèng)交，名為抱兒癆?！奔磱D女懷孕之后，出現(xiàn)咳嗽、骨蒸發(fā)熱及吐血，或者夢(mèng)里性交的表現(xiàn)，是抱兒癆的典型癥狀。唐氏同時(shí)期的其他醫(yī)家，形成了對(duì)抱兒癆的共識(shí)，即婦人患抱兒癆，則胎兒不能孕滿(mǎn)10月，在5～6個(gè)月或者7～8個(gè)月胎便萎墮，不得長(zhǎng)成。并且胎墮之后，產(chǎn)婦多因汗出、喘促、血崩等急癥，不得治而“廢命”。因古書(shū)醫(yī)籍缺乏對(duì)抱兒癆的病歷記載，所以世人對(duì)抱兒癆“以死證目之”，醫(yī)不得治，治不得法，因此婦人若患抱兒癆，則是不治之癥。

西醫(yī)無(wú)抱兒癆的病名，但其妊娠合并肺結(jié)核一證與抱兒癆癥狀極為相似，即婦女在妊娠期間發(fā)生肺結(jié)核或育齡婦女在肺結(jié)核尚未痊愈時(shí)出現(xiàn)妊娠[3]，表現(xiàn)為乏力、咳嗽咯痰、發(fā)熱、盜汗、消瘦、胸痛、咯血等[4]。目前，西醫(yī)對(duì)于妊娠合并肺結(jié)核的治療主要面臨抗結(jié)核藥物的選擇以及是否終止妊娠兩大問(wèn)題。其中，利福平、鏈霉素、氟喹諾酮類(lèi)抗結(jié)核藥物均對(duì)胎兒的影響較大，而異煙肼、乙胺丁醇及吡嗪酰胺等藥物雖與胎兒畸形無(wú)關(guān)，但遠(yuǎn)期影響尚缺乏影響[5]，總體來(lái)講，西醫(yī)對(duì)于妊娠合并肺結(jié)核一病尚無(wú)較為有效的方法。

唐容川不囿“死證”，認(rèn)為抱兒癆致死是“失治之咎”。因胞胎壅于下焦，可引動(dòng)胎氣上逆、擾動(dòng)腎內(nèi)相火。胎氣上逆者帶動(dòng)痰、氣、水飲上熏，可致喘咳痰滿(mǎn)；相火上壅者可引發(fā)嘔血咳逆，均受病在肺，主張從肺腎二臟論治抱兒癆。而其上逆之胞氣，借助肺之通調(diào)水道、與大腸相表里，可從二便下，腎為氣之根本，又當(dāng)增強(qiáng)固攝。對(duì)于產(chǎn)后坐月子期間發(fā)生的急癥，應(yīng)該根據(jù)不同表現(xiàn)，急則治標(biāo)，以保其命，這一思想旨在依據(jù)抱兒癆的臨床癥狀，選擇繼續(xù)妊娠或是終止妊娠，而終止妊娠又體現(xiàn)在唐氏“下胎保母”的急治思想中，故探究唐氏論治抱兒癆思想，對(duì)治療妊娠合并肺結(jié)核疾病具有重要意義。

2 針對(duì)病因，肺腎同治

2.1 滋養(yǎng)腎陰，清肺豁痰

《醫(yī)宗必讀·痰飲》言：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！泵鞔_脾的運(yùn)化水液障礙則導(dǎo)致痰的生成。但對(duì)于抱兒癆一證，因病根在于孕成之胞胎，以阻遏下焦為主，故痰之生成當(dāng)從下焦分析。腎位于下焦，主生殖、藏精及生長(zhǎng)發(fā)育。孕育胎兒需要依靠腎精的充足，氣血的充備。唐容川認(rèn)為：“胞宮之水陰，天癸之水也……腎中陰足則不動(dòng)火?！贝嘶鸺礊橄嗷?，若婦人陰虛體質(zhì)，或感受火熱之邪耗傷陰液，則腎中陰水暗耗，陰虛而火動(dòng)，可煉水為痰。除腰膝酸軟、潮熱、舌紅少苔等腎陰虛表現(xiàn)外，痰在胞氣的帶動(dòng)下蘊(yùn)結(jié)肺部，表現(xiàn)有咳嗽反復(fù)發(fā)作、痰多色白、進(jìn)食后加重；或痰與相火結(jié)，有氣息粗促、痰多質(zhì)黏或稠厚、咯吐不爽、熱腥味及血痰表現(xiàn)；或痰氣交結(jié)，痰凝氣阻，有咳逆不休的表現(xiàn)。治療當(dāng)以地黃湯滋補(bǔ)腎陰，其痰濕為主者，加用二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯；其痰火蘊(yùn)結(jié)者，加清金化痰丸；其痰氣交結(jié)者，加豁痰丸。另?yè)?jù)變證予以五味子、杏仁斂肺止咳化痰，桑白皮利水，黃柏、知母泄熱除蒸等。

2.2 納腎氣，降肺氣

《類(lèi)證治裁》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣。陰陽(yáng)相交，呼吸乃和?！狈?、腎與氣的生成密切相關(guān)。腎若失去對(duì)氣的攝納，則在胎氣上逆趨勢(shì)的影響下，加重腎氣不攝的狀態(tài)，上行影響肺之宣肅，則氣更不下。氣逆之極，可發(fā)動(dòng)嘔咳呃噦，并見(jiàn)動(dòng)輒氣喘。其有痰氣互結(jié)者，喘咳不休；有兼火者，可致吐血。治宜納腎氣、降肺氣。選用枳殼、厚樸、葶藶子、檳榔等降氣之品。其有痰者，使用豁痰丸；兼有火者，可配胡黃連、知母、黃柏之屬。

2.3 溫補(bǔ)腎陽(yáng)，瀉肺除飲

《景岳全書(shū)·痰飲》認(rèn)為：“飲為水液之屬，凡嘔吐清水及胸腹膨滿(mǎn)……是即所謂飲也。”水飲證的病機(jī)總屬三焦氣化失司及臟腑功能失調(diào)。對(duì)于抱兒癆一證，主要為下焦之腎陽(yáng)虛衰，唐氏謂：“胞宮之相火，腎中之陽(yáng)也……腎中水化則不為痰。”腎中相火溫煦腎陽(yáng)，但若因陰損及陽(yáng)、過(guò)食生冷或寒邪等，則腎陽(yáng)虛衰，腎中之水不得氣化而停留下焦，或?yàn)樘?，或?yàn)轱嫞蛳嗷鸩蛔阏叱Ｒ?jiàn)水飲。在胞氣的帶動(dòng)之下，水飲上行沖肺，可見(jiàn)肺脹咳嗽、喘不得臥表現(xiàn)。因腎陽(yáng)虛多以陰虛為基礎(chǔ)，故治療上當(dāng)滋補(bǔ)腎陰且溫補(bǔ)腎陽(yáng)，使水飲得化，可以地黃湯補(bǔ)其陰，配補(bǔ)骨脂、附片、艾葉、烏藥、沉香等以通腎陽(yáng)，使得陰陽(yáng)并補(bǔ)。而瀉除肺之水飲，宜選葶藶大棗瀉肺湯。另有保和湯多補(bǔ)少瀉，桔梗寧肺湯補(bǔ)瀉兼行，皆可酌用。如此則標(biāo)本兼治，上行水飲由肺除，溫化水飲斷其根。

2.4 滋養(yǎng)肺腎，交濟(jì)水火

“相火”一詞，首見(jiàn)于《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》,《類(lèi)經(jīng)·運(yùn)氣篇》云：“相火居下，為源泉之溫，以生養(yǎng)萬(wàn)物?！毕嗷鸨緸檎Ｖ穑?dāng)腎陰虧虛時(shí)，水不濟(jì)火則相火妄動(dòng)。三焦司腠理之氣，屬相火，“內(nèi)寄于肝膽，下藏于胞室”。婦人孕胎之時(shí)，胞室為胎所占，故導(dǎo)致相火壅遏于下，后隨胞氣上熏肺金，使肺金津虛，無(wú)以潤(rùn)下，更加重水火不濟(jì)的狀態(tài)，上壅甚者可發(fā)生嘔血；有相火之氣循經(jīng)外達(dá)，壅于肌肉腠理者，因陰虛火旺、營(yíng)衛(wèi)不和，又可見(jiàn)寒熱、骨蒸的表現(xiàn)。治療則當(dāng)滋養(yǎng)肺腎陰津，交濟(jì)水火，腎陰足則相火安，肺陰足則相火降。滋腎陰可用地黃湯，滋肺津可選用紫菀散、保和湯、人參清肺湯、阿膠瀉白散、清燥救肺湯等。如唐氏所言：“肺津得調(diào)，肺氣可降，胞中水火雖上逆而不得為害?！绷硐嗷鹕羡找l(fā)吐血后，多伴瘀血，也易阻滯胎氣，故另當(dāng)配伍桃仁、牡丹皮、紅花、元胡等。有謂孕者不宜化瘀而不敢用藥者，唐氏認(rèn)為不可“徒守拘禁”，倘若瘀血壅而生熱，化為癰膿，則更會(huì)加重危險(xiǎn)性。另有寒熱錯(cuò)雜者，當(dāng)合小柴胡湯和解肌腠；骨蒸潮熱者，當(dāng)合清骨散去除骨蒸，另配黃柏、知母、澤瀉等清泄相火；又婦人懷孕之時(shí)，胞胎的生長(zhǎng)需要依靠母體提供精微物質(zhì)，母體氣血充足，則胞胎可養(yǎng)[6]。相火可致氣耗血?jiǎng)?，母體氣血更虛，故治療時(shí)應(yīng)當(dāng)兼顧補(bǔ)益氣血，可選用四物湯。若三者兼治，則可合用，如四物湯合柴胡清骨散。

唐容川認(rèn)為：“腎中陰足則不動(dòng)火，腎中水化則不為痰?！惫手鲝埾茸甜B(yǎng)腎陰以去火，溫補(bǔ)腎陽(yáng)以化水，使痰與火不相交結(jié)。若相火與痰交結(jié)，變?yōu)榧孀C，此時(shí)純以溫化或滋陰已然不行，當(dāng)痰火分治，瀉火除痰，但不忘以滋補(bǔ)陰津?yàn)楦?。方以六味地黃丸補(bǔ)養(yǎng)腎陰，同時(shí)配以生龍骨、鐘乳石、半夏、川貝、五味子、麥冬等，共奏瀉火除痰、止咳平喘之功。

3 降上逆之胞氣

3.1 治肺從二便下

唐容川認(rèn)為抱兒癆一證，“本在下，受病在肺”，故清理肺金為治標(biāo)之法。但胞胎處于下焦，難以攻治其本，故當(dāng)重治其標(biāo)，以保肺金。胞氣帶動(dòng)痰、氣、水飲及相火上攻肺部，若能阻斷或降下胞氣，則痰、氣、水飲及相火危害不甚。故治標(biāo)當(dāng)治肺，治肺當(dāng)降胞氣。唐容川主張胞氣從二便下，即借助于膀胱和大腸的生理作用?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》言：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉?！狈螢槿A蓋，居于上部，通調(diào)水道，下輸膀胱，又主治節(jié)，下達(dá)大腸，且與大腸相表里，肺調(diào)則大腸不滯，胞氣可借肺的調(diào)節(jié)隨大便排出；肺氣調(diào)，則膀胱利，膀胱暢則胞氣得舒，可隨小便排出。另有感寒發(fā)熱表現(xiàn)，亦可兼治。因膀胱為太陽(yáng)經(jīng)，主皮毛；大腸屬陽(yáng)明經(jīng)，主肌肉。二經(jīng)調(diào)達(dá)，則皮毛肌腠之氣皆得清理，故榮氣和暢，寒熱得調(diào)。故當(dāng)滋養(yǎng)肺津，調(diào)節(jié)肺氣，同時(shí)通利二便。治以清燥救肺湯為主方，其有大便燥結(jié)者，合火麻仁、肉蓯蓉、白芍、枳殼、當(dāng)歸等，調(diào)肺且潤(rùn)腸，更調(diào)氣血；小便不利者，合草梢、生地黃、木通、防己、知母、桑白皮等，利水利尿，兼益氣血。

3.2 治腎增強(qiáng)攝納

腎主納氣，胞氣亦為氣的一種。故調(diào)節(jié)腎氣，增強(qiáng)腎氣之?dāng)z納，也可達(dá)到降胞氣的效果。見(jiàn)有呼多吸少、氣不得續(xù)及動(dòng)輒喘甚，為腎虛不納表現(xiàn)，治以金匱腎氣丸合參蛤散；因腎陰虛而不納者，可以七味都?xì)馔韬仙}散；上實(shí)下虛者以蘇子降氣湯。如此治腎聯(lián)合治肺，肺腎合治，標(biāo)本兼顧，更具療效。

4 急治思想

抱兒癆本身是為急證，一旦發(fā)生，應(yīng)當(dāng)急治。以上對(duì)急治有所提及，但不全面，故總結(jié)唐氏基于肺腎論治而形成的急治思想如下。

4.1 吐血逆滿(mǎn)，當(dāng)降氣、涼血、泄瘀

唐容川認(rèn)為，抱兒癆多為實(shí)邪，非世醫(yī)所謂“極虛之證”，因胎乃頑然大物，塞于下部則氣實(shí)、氣逆或氣盛，化為喘、嘔、火等。實(shí)邪多急，故當(dāng)急治。抱兒癆多見(jiàn)吐血逆滿(mǎn)，唐容川在《血證論·吐血》中認(rèn)為吐血者，當(dāng)以“止血”為先，有以黃連、黃柏等涼藥止血者，而后“消瘀”。其言：“瘀血既去，則不壅熱，去舊生新，胎反得新血之養(yǎng)?！惫手鲝埵褂媚档て?、桃仁等品以涼血泄瘀；另有降氣一法，即以上“納腎氣，降肺氣”，以及降上逆之胞氣等，亦是基于肺腎二臟論治的思想體現(xiàn)。

4.2 產(chǎn)母困憊之極，當(dāng)下胎保母

產(chǎn)母患抱兒癆者，因氣血耗傷，故可見(jiàn)困憊之極，此時(shí)氣血不足以榮養(yǎng)母體，更不養(yǎng)胎，胎反與母體爭(zhēng)氣血，二者皆衰。故當(dāng)下胎，保母為要。方以歸芎湯加人參、阿膠、苧麻、糯米化瘀下胎，兼以補(bǔ)血。當(dāng)胎下之后，仍當(dāng)祛瘀與補(bǔ)養(yǎng)氣血并舉，以求新血得生，母體得養(yǎng)。

4.3 產(chǎn)后血崩、喘促、汗出不止，當(dāng)急治其標(biāo)

唐容川認(rèn)為“病抱兒癆者，胎前之病，無(wú)一非熱，至于產(chǎn)后，則不盡虛寒”。胎前已然氣血耗傷、陰虛較甚，產(chǎn)后當(dāng)陰血虧虛更甚，故不可徒守產(chǎn)后溫補(bǔ)之說(shuō)。其有急證者，如血崩、喘促、汗出不止，是“險(xiǎn)危之證”，當(dāng)急以調(diào)護(hù)。治當(dāng)滋補(bǔ)陰血，以左歸丸加阿膠、人參、玉竹、麥冬、五味子等。

血崩為脾氣不固，是血脫之證候，治以歸脾湯補(bǔ)血止血，并配血余炭、棕櫚炭、海螵蛸、魚(yú)膠等以收止血之功，防止血脫危重。另有怒動(dòng)肝火而血崩者，再合柴胡、梔子等；喘促為氣脫之證候，氣脫則血亦脫，故當(dāng)參附湯合五味子、沉香等急護(hù)正氣；胎前若出現(xiàn)汗出不止，是火燥迫津，但若胎后汗出不止，是陽(yáng)氣欲脫。此時(shí)當(dāng)以獨(dú)參湯急救之，求陽(yáng)氣得存。其脈浮大者，是陽(yáng)氣浮越，當(dāng)以附子引陽(yáng)入陰；陽(yáng)氣欲脫者，另可從陰引陽(yáng)，如四物湯加炮姜。

5 總結(jié)

西醫(yī)的妊娠合并肺結(jié)核疾病，雖然缺少大型的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，但在臨床并不少見(jiàn)，而且用藥存在副作用大、遠(yuǎn)期影響不明確等劣勢(shì)。唐容川主張從肺腎論治抱兒癆。認(rèn)為抱兒癆一證，其本在胞胎與腎，受病在肺，在胞胎壅遏下焦，導(dǎo)致胞氣上逆趨勢(shì)的帶動(dòng)下，由腎陰虛火旺而煉化的痰、上逆的腎氣、腎陽(yáng)虛不化而形成的水飲以及腎中妄動(dòng)的相火，均上熏肺金，引起喘咳痰滿(mǎn)、吐血、骨蒸潮熱及寒熱錯(cuò)雜等表現(xiàn)。根據(jù)不同的因機(jī)，分別確立“滋養(yǎng)腎陰，清肺豁痰”“納腎氣，降肺氣”“溫補(bǔ)腎陽(yáng)，瀉肺除飲”“滋養(yǎng)肺腎，交濟(jì)水火”“調(diào)和寒熱”“去除骨蒸”及“補(bǔ)益氣血”諸法。針對(duì)胞氣上逆這一促進(jìn)因素，又主張“治肺從二便下”“治腎增強(qiáng)攝納”兩法。同時(shí)確立了“降氣、涼血、泄瘀”“下胎保母”和“急治其標(biāo)”的急治思想，并分別確立方藥。唐氏論治抱兒癆，思想體系豐富，涵蓋面廣，對(duì)臨床意義尤大。