張?zhí)斐?，韓樹堂*，朱新瑜

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000)

張簡齋(1880-1950)，字師勤，安徽桐城人，家族世代行醫(yī)。曾任中國國醫(yī)學(xué)會理事長，南京、重慶中醫(yī)師工會理事長，南京中醫(yī)學(xué)校校長等職。在醫(yī)壇負(fù)有盛名，有“南張北施(施今墨)”之稱。簡老崇尚經(jīng)典，博采眾長，精通中醫(yī)理論，尤其治病悉本《內(nèi)經(jīng)》及仲景醫(yī)著，用藥化裁及方書之大成，臨床經(jīng)驗豐富，診斷正確，用藥大膽，敢于創(chuàng)新。簡老經(jīng)驗存世可謂鳳毛麟角，筆者通過研習(xí)《張簡齋醫(yī)案》，對其泄瀉辨證論治的經(jīng)驗作初步探討。

1 簡老治療泄瀉六法

1.1 解表和里法

朱丹溪于《丹溪手鏡》中記載:“風(fēng)泄，久風(fēng)為飧泄，水谷不化而完出也，肝病傳脾，以瀉肝補脾”[1]。系外感表邪，外邪入里，阻滯氣機，影響肝之疏泄，脾之運化而致腹瀉、腹痛不已。簡老重視治病求其本，是以解表和里之法，外解表祛風(fēng)，內(nèi)疏肝健脾，內(nèi)外兼治，使風(fēng)祛而肝氣得以疏瀉，脾陽得以升提，以達止瀉之功。如“魏右，肝脾不和，風(fēng)木內(nèi)乘，大便痛瀉，間有寒熱，頭昏脘悶，夜不能寐。脈和”[2]，方用痛瀉要方加減調(diào)和肝脾、祛濕止瀉兼配解表祛風(fēng)之品。其中柴胡性能升散，善于疏肝解郁、升舉陽氣、和解表里。故《素問·六節(jié)藏象論》有云：“膽氣不升，則飧泄，腸澼不一而起矣?！狈里L(fēng)氣味升散，一則疏肝泄木，二則升陽健脾；又為脾經(jīng)引經(jīng)藥，被稱為“治風(fēng)之通用藥”。白芍柔肝止痛；苓神健脾滲濕。而法中以扁蒺易白術(shù)，復(fù)加淡姜辛散，二陳六粬麥芽消滯，表癥里瀉，皆可治矣。方中柴胡升清陽，黃芩降濁火，兩藥合用，內(nèi)含小柴胡湯和解表里之義。而炭炒減輕黃芩清熱之功力，防諸辛溫燥烈之品傷及氣血陰津，使祛邪不傷正。佐黃芩炭、戊己丸，使疏者不峻，寒者不滯。諸藥合用，共奏解表祛風(fēng)，疏肝健脾之效。

1.2 風(fēng)勝淡滲法

泄瀉病機的關(guān)鍵在于脾虛濕盛，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有：“濕盛則濡瀉”，《醫(yī)宗必讀》有“無濕不成瀉”[3]，指出泄瀉病因主要是濕。濕為陰邪，易內(nèi)留臟腑，阻遏陽氣，使脾失健運，邪存正虛。風(fēng)勝淡滲法以解表分利和中之品，治表邪里溫，分析失司。如“萬左，因內(nèi)傷生冷，繼因沐后受風(fēng)，初起寒熱。得汗熱透，汗已復(fù)熱，熱亦不壯。頭痛身楚?？氏卜酗?。舌苔淡黃。腑行溏薄。病名赴邪晚發(fā)證，因寒濕深蘊”[2]，治以風(fēng)勝淡滲，上宣下導(dǎo)。方選仲景五苓散合羌活防風(fēng)等祛風(fēng)勝濕之品。五苓散上可辛散解表；中可培土制水；下可利水滲濕。方中以甘淡之澤瀉利水通淋，分利腸中濕邪，所謂“利小便所以實大便”。臣以茯苓、豬苓之淡滲，健脾滲濕止瀉，配伍合用增強療效。方中白術(shù)健脾運化水濕，二陳理氣健脾、燥濕化痰，羌活、防風(fēng)二藥配對，相須為用以宣達透散，疏化勝濕。葛根升陽止瀉，佐黃芩則疏者不峻、寒者不滯，杏仁、薏仁利水滲透濕、健脾止瀉，茵陳、豆卷透邪解表、清利濕熱，建粬瀉解表和中，荷葉蓋煎顧護脾胃。濕去則便泄自止。

1.3 解熱治利法

《素問·至真要大論》曰:“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。若感受熱邪，損傷脾胃，夾濕為患，濕熱阻滯脾胃，運化失常，腸腑傳化失司，清濁不分發(fā)為泄瀉。《雜病源流犀燭·泄瀉源流》有云“是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同，要未有不源于濕者也”[4]。解熱治利法實為熱伏于表，濕淫于內(nèi)，治以解表退熱，清利滲濕。如“王左，濕溫月余，邪濕下陷。腹痛便溏。燒熱口渴。舌上干絳。苔黃不膩，防下血”[2]。簡老以葛根芩連湯清熱利濕為基礎(chǔ)方化裁，主治外熱里瀉。方中重用葛根為君，甘辛性涼，質(zhì)輕，用以解肌退熱，同時升發(fā)脾胃清陽之氣。黃連、黃芩苦寒以清熱燥濕，厚腸止利。腹痛者，加之以白芍柔肝止痛。沙參、石斛養(yǎng)陰生津；滑石淡滲利濕；另用銀花、連翹清熱解毒；扁豆衣花，荷臍顧護脾胃。諸藥合用，外疏內(nèi)清，表里同治，使表解里和，熱利自愈。

1.4 芳香化濁法

外感寒濕之邪，侵襲皮毛肺衛(wèi)，由表入里，使脾胃升降失司，或夾濕為患，侵襲腸胃，脾失健運，升降失調(diào)，水谷不化，清濁不分，腸腑傳導(dǎo)失司，所以瀉下清稀。正如《素問·舉痛論篇》有云：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”。簡老治以“局方”藿香正氣散芳香化濁，疏表散邪。如“張右，時病，病中恣食水果。外熱雖平，大便痛瀉。腹內(nèi)似做冷感，或做干嘔，不渴。溲少”[2]。此法宗《局方》藿香正氣散加減。治以外散風(fēng)寒、內(nèi)化濕濁。方中藿梗量大為君，性辛溫，外解表邪，內(nèi)化濕濁，辟穢和中。故有云:“其氣芳香,善行胃氣,以此調(diào)中,治嘔吐霍亂”。白術(shù)長健脾以運化水濕，茯苓專利水滲濕，健脾化濕，二者合用，共助藿香內(nèi)化濕濁而止瀉。生姜解表散寒溫中，以調(diào)理腸胃。二陳合用理氣化濕，半夏善化臟腑濕濁，陳皮長于溫寒濕阻中之濕痰。加之防風(fēng)祛風(fēng)解表，桂枝發(fā)汗解表，建粬瀉解表和中，扁豆衣顧護脾胃，共成芳香化濁之法。

1.5 溫暖脾腎法

《景岳全書·泄瀉》曰：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，當(dāng)陽氣未復(fù)，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也”[5]。若久病腎氣不足或腎陽虛衰，釜底抽薪，火不暖脾，致脾失溫煦，運化失常，水谷不化，發(fā)為泄瀉。簡老常擇溫煦之品以溫運脾腎，辛香舒暢之品溫陽利水。如“何左，脾腎兩陽不足，蒸化力弱。飲食稍有不適，易于漫酸。腹部常絕痛楚。大便時解，時溏。脈濡小”[2]。為脾腎陽虛之泄瀉。方用仲景四逆湯、真武湯及《局方》二陳湯化裁。治以溫陽利水、健脾燥濕。附子、干姜皆為辛熱之品，其中附子能振奮腎陽，溫先天腎陽以資后天脾土；干姜溫中散寒；炙甘草益氣溫中，緩和干姜、附子之烈性，調(diào)和藥性。白芍疏肝助運脾；白術(shù)、茯苓合用理氣健脾、利水滲濕；桑枝、桑寄生、巴戟天合而祛風(fēng)濕、補肝腎；兼以羌防鼓蕩疏風(fēng)，二陳運脾和中，確是治療腎虛脾瀉之良方。

1.6 溫脾運樞法

張景岳認(rèn)為“泄瀉之本，無不由于脾胃”。李中梓指出“濕盛困遏脾陽，脾失健運而致清濁不分，水谷相夾雜并走大腸而泄瀉”，脾胃為氣機運行之樞紐。因此，久瀉之治，重在治脾。簡老之溫脾運樞法實為溫運脾陽，和解樞機。故該治法常用于脾陽虛弱、肝失轉(zhuǎn)樞之泄瀉。如“陳左，陽弱遲運。肝脾不和。素患左腹作痛，不能著左而臥，臥則腸痛而裂。易于溏瀉，腹部亦痛。近日經(jīng)事過期，易嘔惡，口干而不能飲。脈弦小”[2]。方選仲景四逆散、苓桂術(shù)甘湯化裁。柴胡主升而升發(fā)陽氣，疏肝解郁；枳殼炭主降而理氣解郁，使中土不壅，脾氣暢達，與柴胡配伍，一升一降，加強舒暢氣機之功，共奏升清降濁之效；白芍養(yǎng)血斂陰為臣，與柴胡配伍，剛?cè)嵯酀?，使柴胡升散而無耗陰之弊。茯苓健脾利濕；桂枝溫陽化氣；法半夏燥濕化痰；巴戟天補腎陽，祛風(fēng)濕；破故紙補益脾腎，姜炭溫脾止瀉，來復(fù)丹和濟陰陽；吳萸拌川楝,以川楝子之寒制約辛溫之吳茱萸，使不至溫煦太過；甘草調(diào)和諸藥，和中緩急。

2 簡老治療泄瀉用藥特色

2.1 治病悉本經(jīng)典，重視古方化裁

孟河醫(yī)派治病悉本《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等中醫(yī)經(jīng)典[6]，作為孟河醫(yī)派代表醫(yī)家之一的簡老深諳師古不泥之道，認(rèn)為用藥不可拘泥與古人成方，墨守成規(guī)。簡老治療泄瀉尤其善用《傷寒論》中經(jīng)方的化裁。而病有痼疾新恙，輕重緩急之分。治病講究重視經(jīng)典名方，組方合理，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，方療效可靠。故臨證卻疾，選方用藥，處方隨證而變，靈活化裁。

2.2 用藥和緩醇正，重視顧護脾胃

《醫(yī)醇勝義·序》有云“夫疾病雖多，不越內(nèi)傷外感，不足者補之，以復(fù)其正；有余者去之，以歸于平。是即和法也，緩治也”[7]。簡老認(rèn)為治病必求其本，正所謂“正氣內(nèi)存，邪不可干”，簡老治病首重調(diào)護正氣，祛除病邪，以達扶正祛邪之功，臨證用藥應(yīng)注重患者體質(zhì)之強弱，病勢之急徐，以平淡輕靈見長，無留邪傷正之礙。簡老繼承了孟河醫(yī)派重視脾胃的一貫風(fēng)格[6]。觀其選方用藥，常用藥物：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、薏苡仁、扁豆衣花及荷臍等。治療理念中包含了既病防變，上工治未病等理論。

2.3 善用風(fēng)藥，祛風(fēng)勝濕

簡老善用羌活、防風(fēng)、柴胡、葛根等辛味宣散之風(fēng)藥治療泄瀉。《醫(yī)宗金鑒》謂：“濕為土病，風(fēng)為木氣，木可勝土，風(fēng)亦勝濕”[8]。無論外風(fēng)郁滯、腸風(fēng)內(nèi)動所致泄瀉皆可佐風(fēng)藥以治之。風(fēng)藥勝濕不外調(diào)理氣機、解表助運；升發(fā)陽氣、健脾燥濕；疏肝解郁、理氣醒脾三方面。同時風(fēng)藥升散，配理氣藥以升發(fā)、配清熱瀉火藥以宣發(fā)、配理血藥以推動、配祛寒藥以溫散、配祛濕藥以疏化、配解郁藥以疏達、配補益藥以升運[9]。相使為用，增強療效。

2.4 治病必明升降開合之道

“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”。脾胃為氣機升降之樞紐，脾胃健旺，上升清至心肺，下降濁至腸腑。脾宜升則健，胃宜降則和，脾胃氣機升降調(diào)達，開合有常，病邪難于侵入，疾病無從發(fā)生。若脾胃氣機升降失常，氣機運行不暢則生痰，生濕，從而阻滯氣機，致臟腑功能失和。清陽不升、濁陰不降而發(fā)為腹瀉、便秘。簡老宗內(nèi)經(jīng)升降之道以治病。不僅明確臟腑升降出入之表現(xiàn)，亦熟知中藥升降浮沉之特性，補泄同用，開合配合，甚是合宜。

3 小結(jié)

張簡齋作為民國時期著名醫(yī)家，崇尚經(jīng)典，博采眾長，臨證經(jīng)驗頗豐，善于治療內(nèi)科雜病。簡老對泄瀉治療悉宗經(jīng)典但不落窠臼，立足脾虛濕盛是導(dǎo)致本病發(fā)生的關(guān)鍵因素這一特點，總結(jié)出解表和里法、風(fēng)勝淡滲法、解熱治利法、芳香化濁法、溫暖脾腎法、溫脾運樞法等泄瀉治則。治病悉本經(jīng)典，重視古方化裁；用藥和緩醇正，重視顧護脾胃；善用風(fēng)藥，祛風(fēng)勝濕；治病必明升降開合之道，值得當(dāng)代醫(yī)家學(xué)習(xí)效仿。