張麗超 駱丹 牛軍州 徐小珂無錫市人民醫(yī)院皮膚科 0；南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院皮膚科 009；昆明吳氏嘉美美容醫(yī)院 650000；深圳小珂麗格醫(yī)療美容診所 58000

面部皮下組織由表淺的脂肪層、表淺肌肉筋膜系統(tǒng)（superficial musculoaponeurotic system，SMAS）、深層脂肪組織和深筋膜組成。真皮和SMAS層中膠原蛋白代謝率每10年下降6%，導致逐漸出現(xiàn)眉毛下垂、鼻唇溝加深和下頜松弛等［1］。近年來，微聚焦超聲（microfocused ultrasound，MFU）作為一種新的非侵入性治療手段被用于皮膚緊致和美容，展現(xiàn)了良好的應用前景。多項研究表明，MFU是一項安全有效的面部提升技術，可改善73%～90%的面頸部皮膚松弛［2］。

一、MFU用于皮膚緊致的機制及安全性

MFU能在特定部位聚集高頻超聲束，誘導分子振動產生熱能，形成從真皮深層到SMAS層的體積近似1 mm3的相互離散的楔形熱損傷區(qū)（thermal injury zones，TIZ）［3］，延伸至表皮下3.0～4.5 mm，間隔約1.5 mm，選擇性誘導靶組織損傷，而真皮乳頭層和表層皮膚不受影響［4］。每個TIZ被加熱至65～75℃的臨界溫度，引起膠原纖維變性和收縮。SMAS層中的膠原蛋白鏈發(fā)生折疊，形成更短更穩(wěn)定的結構，增加了組織張力。之后皮膚啟動傷口愈合機制，形成新的膠原蛋白，提供更長期的皮膚緊致，顯著改善皺紋和皮膚松弛，這些改變可發(fā)生在治療后3～6個月間［5］。

MFU通過微小的焦點損傷來改變組織，而非整個宏觀區(qū)域，類似于點陣激光光熱分解作用，同時，不同于其他造成深層熱損傷的非剝脫性美容技術，它可以在不損害表皮的情況下將熱量傳遞到深層。此外，MFU可將目標組織的超聲可視化與能量的非侵入性傳遞結合，達到精確定位。

二、MFU的罕見不良反應

短暫的疼痛、紅斑和水腫是MFU最常見的不良反應，一般在2周內可自行好轉。Hitchcock 和Dobke［6］發(fā)現(xiàn)，嚴重的不良反應如短暫麻木、輕癱、炎癥后色素沉著較罕見，通常由于技術失誤、探頭放置不當或者超范圍使用造成。市場報告的不良反應發(fā)生率約0.2%，包括已知的可能的不良反應（暫時性水腫、淤青等，0.07%）、神經影響（短暫性麻痹/麻木/短暫性運動或感覺神經麻痹，0.07%）、結節(jié)（0.02%）、水皰/表面效應（0.02%）、炎癥后色素沉著（0.002%）。比較罕見的不良反應如神經刺激、麻木、感覺異常、腫塊等發(fā)生率＜0.4%。

1.皮下瘢痕風險及其應對策略：Sabet-Peyman和Woodward［3］治療的39例患者中，1例發(fā)生瘢痕，可能是由于治療線的放置過快和過于靠近皮膚，產生了較高的熱量導致。Park等［7］認為，由MFU所形成的熱凝區(qū)的深度和位置等特性是決定不良反應發(fā)生和達到理想臨床效果的重要因素。他們以豬皮為研究對象，發(fā)現(xiàn)由手柄選擇的深度與實際影響的深度誤差不大于15%，說明手柄能夠比較準確地控制目標組織的影響程度；TIZ的深度和位置取決于MFU通過媒介的組成和厚度；更高的能量產生更大的TIZ，更靠近組織表面，導致表皮變性，提示高能量MFU會引起皮膚灼傷，這種灼傷一般比Ⅱ度燒傷重。至今未有相關案例報道，一旦發(fā)生，應立即處理，避免形成瘢痕或色素沉著。

皮膚的厚度在不同人以及同一人不同的部位都有差別，MFU處理出現(xiàn)皮下灼傷反應可能的原因是由于解剖區(qū)域和個體的皮膚狀況不同，表皮、真皮和皮下脂肪層的厚度存在變異。其中，最厚的部位是臉頰，其次是前額。White等［8］發(fā)現(xiàn)，耳前區(qū)域軟組織層比其他的面部區(qū)域厚，使用MFU不發(fā)生表皮破壞，而在前額部位出現(xiàn)了基底膜裂縫，可能由骨膜和骨反射的超聲波能量引起。因此，手柄及能量的選擇必須全面考慮到患者皮膚的厚度及其組成，盡可能減少不必要的不良反應。部分MFU在探頭接觸皮膚時可以測定及顯示治療區(qū)域皮膚的厚度，因此在按照治療線治療時，可在該功能提示下調整不同個體的治療參數(shù)。

2.脂肪塌陷、溶脂風險及應對策略：Sabet-Peyman和Woodward［3］報道1例脂肪萎縮，該患者曾在某診所接受過面部填充治療，后又同時接受了聚焦超聲和點陣CO2激光剝脫術，由于在治療時使用的含有透明質酸酶的局麻藥物可導致面部填充劑透明質酸溶解，造成面部“脂肪萎縮”的假象，可能并非真正的溶脂。此外，是聚焦超聲還是與激光聯(lián)合治療對填充劑或面部脂肪產生了影響也尚不清楚。之后，也陸續(xù)出現(xiàn)了幾例皮膚萎縮的病例報道［9］。

醫(yī)學上使用的聚焦超聲還有一種高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）［4］，與 MFU 機制相同，主要用于治療內臟實體腫瘤，也可消融脂肪組織用于身體塑形。其能量高達47～59 J/cm2，焦點深度1.1～1.8 cm，強度超過1 000 W，能積聚大量的熱量產生空泡效應，使局部脂肪細胞壞死，起到溶脂作用。而MFU使用更低（0.4～1.2 J/mm2）的能量來治療皮膚表層，焦點深度僅1.5～4.5 mm，避免了空泡效應，只依靠熱效應達到對組織的影響。盡管MFU只引起微小的熱凝固區(qū)，但凝固區(qū)堆積也有可能導致脂肪分解，理論上還是存在一定的溶脂風險。Suh等［10］觀察到，MFU治療后，部分脂肪層出現(xiàn)了微小的纖維化，雖然這一過程不會導致脂肪萎縮，但如果凝固效應在同一點重復出現(xiàn)，就可能會出現(xiàn)大量的脂肪壞死。此外，表皮的厚度和組成影響了TIZ的深度，皮膚的每一層都有固有的吸收系數(shù)，當TIZ包含脂肪層而不是筋膜層時，脂肪細胞將會被破壞。Kim等［11］在組織模型和尸體面頸部皮膚研究中發(fā)現(xiàn)，皮下脂肪沒有出現(xiàn)明確的凝固性壞死，而其突出于真皮的部分出現(xiàn)了消融現(xiàn)象；大部分TIZ都被分成了兩部分或更多，這些情況可能由MFU的前焦點、焦點和后焦點熱反應引起，并在前焦點區(qū)域中觀察到了顯著的組織凝固。

目前，MFU在韓國用于面部治療線的數(shù)量已被修改為400～500行，但對面部較瘦、皮下脂肪薄的患者，仍有很大的限制。Dong等［9］認為，應該避免熱凝固區(qū)堆積，間隔一定時間的多次治療要比不間斷的治療更安全。他將既往單一療程的400～500行治療線，改為每療程200～300條治療線，間隔4周1個療程，共3個療程的治療方案，安全性大大提高，患者顯示了很好的耐受性，沒有觀察到長期紅斑、水腫或嚴重的脂肪萎縮，而療效不受影響甚至有提高。此外，減少溶脂的發(fā)生還包括患者的選擇，曾接受其他光電及填充注射、埋線等治療的患者，可暫緩MFU治療。

3.神經血管損傷風險及應對策略：現(xiàn)階段報道的神經并發(fā)癥主要是短暫的神經麻痹，極少出現(xiàn)神經肌肉功能障礙。Brobst等［12］的研究中，18%的患者發(fā)生短暫麻木，2～3周可自行緩解，1例患者在眉部超范圍使用了4～4.5 mm的傳感器，出現(xiàn)了額分支麻痹，2周內好轉。Sasaki和Tevez［13］治療的142例患者中，3例出現(xiàn)了感覺障礙（麻木或敏感），持續(xù)3～7 d。Suh等［14］治療的22例患者中有4例出現(xiàn)了下頜骨麻木，2～3周內緩解，沒有明顯的運動神經損傷。Sathaworawong和Wanitphakdeedecha［2］報道了1例33歲泰國女性在治療面部松弛后出現(xiàn)了唇部不對稱，發(fā)生右側面神經失用癥，6周內自行恢復。一項318例患者的治療中，1例出現(xiàn)了嚴重的頦神經炎癥，1例出現(xiàn)中度運動神經障礙，影響到降口角肌，都是由于治療技術失誤造成［6］。迄今為止僅有1例報道右側口周局部麻痹在2個月后才改善［15］，沒有長期神經功能障礙的報道。

MFU治療中對神經的安全性主要體現(xiàn)在，雖然聚焦超聲比現(xiàn)有的非剝脫性皮膚緊致技術具有更深的穿透深度，但其熱損傷一般只在SMAS層水平上傳遞，而面神經平均深度遠遠超出了MFU設備傳感器3.0～4.5 mm的范圍［8］；MFU的焦點深度是由所使用的傳導器預先確定的，比較穩(wěn)定和一致；超聲成像技術提供了面部組織層手術視覺效果，便于精確定位觀察。總之，MFU在治療中損傷面神經的可能性很小。出現(xiàn)并發(fā)癥的患者可能有異常的、更表淺的面神經分支，容易受到深部聚焦超聲能量的影響。

研究證實，顳部和下頜骨區(qū)域神經損傷的概率較大，該區(qū)神經分布表淺，特別是耳前和口周區(qū)域，需謹慎，操作者需要熟悉面部解剖知識和治療技術，防止不良反應的發(fā)生［16］。高能量的參數(shù)和治療重疊是神經損傷的另一個重要危險因素，治療線間距增加后能有效減少上述并發(fā)癥，在同一深度分多次治療，能為組織提供足夠的冷卻時間。此外，MFU與其他激光、射頻或者遠紅外設備等聯(lián)合應用時需謹慎操作，操作人員必須觀察在治療過程中肌肉的顫動情況，以及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的神經損傷。對術中出現(xiàn)肌肉痙攣的患者，采用冰敷和抗炎藥物可預防進一步的神經損傷。

面部運動或感覺神經障礙的恢復期由數(shù)天到數(shù)月，平均恢復期3.5個月。因此，對輕度神經損傷的患者只需進行密切觀察和隨訪，無需特殊治療。當出現(xiàn)明顯腫脹并伴有神經損傷的跡象（刺痛、麻木和運動功能滯后）時，可短期口服或外用糖皮質激素。此外，使用神經調節(jié)劑可以改善神經麻痹引起的面部不對稱。面部按摩、運動、高強度激光治療和低水平激光治療等也可以作為有關神經并發(fā)癥的替代療法［2］。

研究表明，MFU能刺激血管阻塞和血管壁破壞［11］。Suh等［17］報道1例患者在眼眶下治療中發(fā)生了紫癜。Chan等［18］報道高達25%的患者在治療中出現(xiàn)了瞬時瘀傷，可能是由于治療中放置治療線的不同方向，以及在患者太陽穴、眶下和臉頰區(qū)域更多的治療線引起的皮下血管意外傷害。進一步臨床試驗中，治療兩頰側面時，使用了4.0 MHz/4.5 mm傳感器，未再出現(xiàn)瘀傷，可能是因為減少了向血管豐富的上臉頰傳輸能量，從而減少了瘀傷的發(fā)生。

4.對眼睛的潛在損傷風險及應對策略：MFU是將超聲波能量傳遞到皮膚深層，理論上不損傷表層皮膚。因此，盡管有很多治療是在眼睛附近，但極少有報告治療對角膜存在不良影響，故而也都忽略了治療時對角結膜的保護。Kyung等［19］2015年報道1例由于治療后角膜渾濁引起雙眼出現(xiàn)散光、視力下降的患者，外用糖皮質激素滴眼液1個月后改善。眼瞼是人體最薄的皮膚，在治療眼瞼周圍區(qū)域時的精確定位相對較困難，存在損傷鄰近組織的風險，而眼球和眼瞼又是非常敏感的器官，即便是微小的損傷也會引起明顯的不適；MFU的熱效應使角膜膠原蛋白的α鍵收縮，導致角膜密度改變，引起散光；熱損傷發(fā)生后傷口啟動愈合機制，包括膠原蛋白的凝固收縮和肌纖維母細胞的炎性收縮，導致角膜渾濁和散光。外用糖皮質激素滴眼液可以緩解由于膠原蛋白合成、收縮引起的傷口攣縮，且糖皮質激素具有抗炎、抑制免疫反應、抗膠原合成及新生血管形成的作用，可改善上述癥狀。該病例提示MFU治療引起眼睛損害的可能性，因此，治療中需要保護眼睛包括角膜或結膜的遮擋裝置。

三、結語

MFU為亞洲人提供了一種安全有效的緊膚治療方法，它能夠瞄準面部SMAS層，無創(chuàng)性收緊和提升下垂的面頸部皮膚。MFU與剝脫性點陣激光的相似處在于它們的熱損傷區(qū)都是被分割的，而前者誘導的熱損傷對皮膚表層損傷小，更安全。最常見的不良反應包括水腫、紅斑、擦傷等，多數(shù)是輕微和短暫的，嚴重不良反應較罕見。