錢志剛，毛曉春

0引言

目前屈光矯正手術仍然是以角膜矯正手術為主流，其中準分子激光原位角膜磨鑲術(laserinsitukeratomileusis，LASIK)是比較經(jīng)典的手術方式之一，其手術原理是首先用角膜板層刀在角膜上作一個帶蒂的角膜瓣，掀開瓣后在角膜基質床上行激光切削，最后將角膜瓣復位。近年來，飛秒激光輔助的準分子激光原位角膜磨鑲術(femtosecond assisted laserinsitukeratomileusis)在臨床上得到了廣泛的使用，飛秒激光是一種近紅外激光，通過光爆破將部分角膜組織轉化為CO2和H2O，飛秒激光制瓣的LASIK(Femto-LASIK)，制瓣可以按照預設參數(shù)，在計算機精準控制下完成[1-2]。本文為了比較經(jīng)典的機械板層刀制作角膜瓣和飛秒激光制作角膜瓣在安全性、有效性及患者術后視覺質量的區(qū)別，進行回顧性分析，現(xiàn)將研究結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2016-07/2017-06在我院眼科近視激光中心的全部行LASIK手術治療的近視患者120例240眼。其中男53例106眼，女67例134眼，年齡18～41(平均25.6±4.5)歲，患者最佳矯正視力(BCVA)≥1.0。所有患者均行術前常規(guī)檢查，中央角膜厚度>450μm，術后角膜基質厚度>280μm。術前等效球鏡度(spherical equivalent，SE)-1.75～-9.00(平均-5.50±1.74)D；其中球鏡度-1.50～-8.00(平均-5.16±1.25)D；柱鏡度0.00～-2.50(平均-0.73±0.19)D。按手術中制瓣方式將患者分為兩組，其中板層刀制瓣-LASIK組62例124眼，年齡平均26.1±5.0歲，SE平均為-5.82±1.13D，球鏡度平均為-5.41±1.06D，柱鏡度平均為-0.69±0.21D；Femto-LASIK組58例116眼，年齡平均26.9±5.8歲，SE平均為-5.87±1.15D，球鏡度平均為-5.56±1.22D，柱鏡度平均為-0.71±0.19D。兩組患者年齡、屈光度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理會審批，患者知情同意并簽定患者知情同意書。

1.2方法

1.2.1儀器和檢查方法行常規(guī)屈光術前檢查：包括裸眼視力(UCVA)、散瞳驗光、BCVA、眼前節(jié)及散瞳眼底檢查、角膜中央厚度測量和角膜地形圖檢查。術后1mo～1a時復查視力、電腦驗光等，并進行角膜地形圖檢查，記錄患者角膜表面規(guī)則指數(shù)(surface regularity index，SRI)、角膜表面不對稱指數(shù)(surface asymmetry index，SAI)。用像差儀分別測量患者術前和術后12mo時的像差指標。每次測量均為3次，然后取平均值記錄分析，檢查均由一名有經(jīng)驗的醫(yī)師來測量。

1.2.2治療方法術前連續(xù)3d用5g/L左氧氟沙星滴眼液點眼，每天4次。術前用9g/L生理鹽水沖洗結膜囊，患者平臥位，奧布卡因眼藥水點術眼行表面麻醉。Femto-LASIK組用飛秒激光系統(tǒng)制作角膜瓣，能量180nJ，厚度110μm，直徑9mm，制作上方角膜緣帶蒂的角膜瓣；傳統(tǒng)機械板層刀組采用一次性90μm機械刀頭制作大小為8～9mm的角膜瓣，蒂位于鼻側。用預先設計好的參數(shù)輸入控制激光機的計算機進行切削。激光切削完成后，將角膜瓣復位，并使用平衡鹽液沖洗。術眼點妥布霉素地塞米松滴眼液，術畢蓋上透明眼罩。所有手術均由同一有經(jīng)驗的醫(yī)師完成。

時間板層刀制瓣組飛秒激光制瓣組術后1mo-0.010±0.004-0.009±0.003術后6mo-0.020±0.008-0.020±0.006術后12mo-0.020±0.001-0.021±0.002

組別眼數(shù)中央厚度中央厚度與預設值差值板層刀制瓣組124112.6±8.921.7±5.8飛秒激光制瓣組116110.2±7.56.7±1.8 t2.2526.67P>0.05<0.01

統(tǒng)計學分析：所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，對板層刀制瓣-LASIK和Femto-LASIK術后視力進行重復測量數(shù)據(jù)的方差分析(Greenhouse-Geisser法)，并對兩組患者術后屈光度、角膜SRI、SAI進行獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1術后視力情況術后1、6、12mo Femto-LASIK組與板層刀制瓣-LASIK組患者的裸眼視力(UCVA)差異均無統(tǒng)計學意義(F時間=9.34，P時間>0.05；F組間=0.48，P組間>0.05；F時間×組間=0.09，P時間×組間>0.05) ，見表1。

2.2兩組不同制瓣方式的角膜瓣厚度比較術后12mo Femto-LASIK組和板層刀制瓣-LASIK組制作的角膜瓣厚度各數(shù)據(jù)見表2，兩組角膜瓣中央厚度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，F(xiàn)emto-LASIK組角膜瓣的平均中央厚度與預設值的差值較板層刀制瓣-LASIK組的差值小，差異有統(tǒng)計學意義(t=26.67，P<0.01)。

2.3兩組不同制瓣方式術后12mo的屈光度和角膜形態(tài)術前板層刀制瓣-LASIK組SRI和SAI分別為0.16±0.04、0.29±0.05，F(xiàn)emto-LASIK組分別為0.17±0.05、0.30±0.07。術后12mo時板層刀制瓣-LASIK和Femto-LASIK屈光度和SAI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，SRI差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。術后12mo時，板層刀制瓣-LASIK組術后的SRI和SAI均較術前增加，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=-5.207、-7.416，均P<0.05)，F(xiàn)emto-LASIK組術后的SRI和SAI均較術前增加，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.132、-8.271，均P<0.05)。

2.4兩組患者術前與術后12mo時像差比較術前兩組間角膜球差、彗差與總高階像差比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后12mo Femto-LASIK組和板層刀制瓣-LASIK組角膜球差、彗差與總高階像差較術前增加，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，但Femto-LASIK組增加的幅度比板層刀制瓣-LASIK組低，差異有統(tǒng)計學意義(t=-4.16、-4.92、-22.19，均P<0.01)。術后兩組間角膜球差、彗差與總高階像差比較，差異均有統(tǒng)計學意義(t=-8.26、-10.14、-7.95，P<0.05)，見表4。

組別等效球鏡度(D)球鏡度(D)柱鏡度(D)SRISAI板層刀制瓣組-0.34±0.11-0.22±0.06-0.19±0.040.31±0.090.52±0.16飛秒激光制瓣組-0.32±0.08-0.21±0.03-0.18±0.060.25±0.040.49±0.12t-1.60-1.62-0.1286.591.63P>0.05>0.05>0.05<0.01>0.05

時間球差板層刀制瓣組飛秒激光制瓣組彗差板層刀制瓣組飛秒激光制瓣組總高階像差板層刀制瓣組飛秒激光制瓣組術前-0.216±0.074-0.235±0.069-0.145±0.022-0.138±0.029-0.435±0.151-0.398±0.133術后12mo-0.543±0.138-0.407±0.115-0.306±0.092-0.213±0.037-0.963±0.186-0.791±0.145

3討論

近些年來科學技術的快速發(fā)展，帶動了醫(yī)學技術的不斷變革，現(xiàn)代角膜屈光手術在秉承以往矯正理念和技術的基礎上，不斷地融入了當今科學技術革命所產(chǎn)生的新技術，從而更好地實現(xiàn)視覺矯正的目的，為近視患者帶來福音。角膜屈光手術從準分子激光屈光性角膜切削術(PRK)、準分子激光原位角膜磨鑲術(LASIK)，不斷發(fā)展到飛秒激光制瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術[3]，經(jīng)歷了不同階段的革新，手術向著對角膜的生物學影響更小和更好地提高患者術后視覺質量的方向前進[4-6]。

本研究對我院飛秒激光中心某一時間段的患者進行回顧性分析，術后Femto-LASIK組與板層刀制瓣-LASIK組患者的裸眼視力UCVA差異均無統(tǒng)計學意義(F組間=0.48，P組間>0.05)，提示無論是飛秒激光制瓣還是機械板層刀制瓣治療近視都有較好的療效，這兩種制瓣方式的有效性和可靠性差異無明顯的統(tǒng)計學意義，患者基本上都獲得了滿意的手術效果。本研究通過進行角膜地形圖檢查來評估患者的視覺質量，角膜表面規(guī)則程度用SRI和SAI表示，SRI表明角膜中央?yún)^(qū)屈光力的變化，受角膜散光的影響，SAI受角膜表面不規(guī)則散光的影響較大。角膜屈光手術是通過切削角膜組織從而改變角膜的屈光度來達到矯正的目的，但在手術過程中會因某些因素而導致角膜表面形態(tài)的不規(guī)則改變，使患者在術后角膜表面的不規(guī)則程度增大。手術引起術眼規(guī)則性和對稱性下降的原因主要有手術過程中不規(guī)則的切削、制作角膜瓣時基質床的不光滑和微小的偏中心等。通過對板層刀制瓣-LASIK和Femto-LASIK術后12mo的角膜地形圖分析研究，我們發(fā)現(xiàn)術后角膜SRI較術前都有一定的增加，而板層刀制瓣-LASIK組增加更明顯(t=6.59,P<0.01)。有研究表明制瓣時切割表面的規(guī)則性會影響其光學質量，可能是引起角膜瓣以及基質面規(guī)則性改變的重要原因[7]。Kim等[8]研究認為飛秒激光制瓣術后視覺質量相對較好的主要原因是飛秒激光制瓣術的高階像差較小，雖然本研究的兩種術式都能提高視力，對視覺質量都有所影響，但比較而言，飛秒激光制瓣術后視覺質量更好。制瓣是整個手術的關鍵的一個步驟，也是影響術后視覺質量的重要一步，成功的瓣膜要求表面平滑，接近手術預設的厚薄程度。機械板層刀切割角膜時有可能不夠均勻并且和患者的角膜曲率相符度有一定的差異[9]，本研究中采用的飛秒激光制瓣，再行LASIK手術，制作出的角膜瓣與患者原角膜的球差及角膜曲率相符程度相對較高，且有相對較好的均一度。本研究中飛秒激光制瓣厚度參數(shù)110μm，實際得到的瓣膜厚度平均為110.2±7.5μm，而機械板層刀制瓣厚度為90μm，實際得到的瓣膜厚度平均為112.6±8.9μm，這提示飛秒激光的制瓣數(shù)據(jù)較為準確和穩(wěn)定，能達到較為理想的手術預期。有研究[10]結果認為術后球差值的升高是因為機械板層刀制瓣切割的角膜中間薄、四周厚所致，本研究結果表明飛秒激光組制瓣的中央厚度優(yōu)于機械板層刀切割。雖然機械板層刀制瓣的技術在臨床應用得十分普遍，但不完全瓣、游離瓣等并發(fā)癥有可能會發(fā)生，飛秒激光制瓣一定程度上減少了上述不良反應的發(fā)生[11-12]，與經(jīng)典的LASIK手術相比安全性和可預測性都有所提高。

通過兩種不同制瓣方式術后12mo的隨訪并進行回顧性研究，我們可以看出Femto-LASIK和傳統(tǒng)經(jīng)典的LASIK矯正近視在安全性、有效性和穩(wěn)定性方面都能獲得滿意的效果,但術后飛秒激光的制瓣數(shù)據(jù)更加精確和穩(wěn)定。這兩種制瓣LASIK術式均有其存在的意義，至于選何種手術方式，應該與患者充分溝通解釋，根據(jù)患者的經(jīng)濟承受能力和意愿來選擇術式，并且傳統(tǒng)的LASIK術式在經(jīng)濟條件相對不發(fā)達的地區(qū)仍然具有一定的臨床應用優(yōu)勢。但是我們在本研究中仍存在以下不足：(1)該研究中樣本量不夠大，在以后的研究中可加大樣本量以獲得更好的說服力；(2)在術后的隨訪觀察中可延長觀察時間從而獲得并分析長遠的術后療效。