郭雅圖 ，田 璐，張 偉

0引言

間歇性外斜視是兒童時(shí)期常見斜視類型之一，占外斜視患者近半數(shù)之多[1]。根據(jù)視遠(yuǎn)視近斜視度不同，可分為三類亞型：分開過強(qiáng)型、分開不足型與基本型[2]。手術(shù)處理間歇性外斜視是使患者獲得雙眼單視的主要手段[3]。在手術(shù)選擇方面,目前常規(guī)有兩種手術(shù)方式：雙側(cè)外直肌后徙術(shù)與單眼一退一截手術(shù)，但就此兩種手術(shù)效果，醫(yī)學(xué)界廣有爭議。據(jù)報(bào)道，雙外退手術(shù)成功率為41% ～83%, 而單眼一退一截手術(shù)成功率32.3% ～85.1%[4-21]。長期隨訪觀察兩種手術(shù)效果, Choi等[14]學(xué)者指出雙外退效果要明顯優(yōu)于單眼一退一截手術(shù)(成功率：58.2%vs27.4%)。與之相反，Kushner[20]提出單眼一退一截遠(yuǎn)期效果更為確切。而Ekdawi等[22],Fiorelli等[23],宋德勝[24]學(xué)者回顧性研究指出兩種術(shù)式遠(yuǎn)期效果相近。 本研究納入5項(xiàng)隨機(jī)對照研究[16, 20, 25-27]，采用Meta分析的方法對上述兩種手術(shù)方式術(shù)后效果進(jìn)行分析比較，以期評價(jià)兩種手術(shù)遠(yuǎn)期療效，更好指導(dǎo)臨床工作。

表1納入文獻(xiàn)的基本特征

納入文獻(xiàn)例數(shù)及失隨訪率年齡及隨訪時(shí)間斜視度(PD)手術(shù)成功定義結(jié)果Kushner 1998N(總)=38N(BLR)=20N(RR)=185%失隨訪率BLR 5.5±2.9歲RR 5.3±2.7歲隨訪1aBLR 29.83±6.3RR 28.1±4.7<5PD內(nèi)隱斜和<10PD 外隱斜BLR成功率(52%),欠矯率(37%),過矯率(11%)RR成功率(82%),欠矯率(12%),過矯率(6%)Jeoung等 2006N(總)=131N(BLR)=63N(RR)=68失隨訪:N(BLR)=5N(RR)=2BLR 7.2±3.7歲RR 8.3±7.2歲隨訪15.6±9.9moBLR 29.9±9.1RR 27.0±7.5<10PD內(nèi)隱斜和<10PD外隱斜BLR成功率(48.3%),欠矯率(35%),過矯率(0%)RR成功率(83.3%),欠矯率(9.1%),過矯率(7.6%)Somer等 2007N(總)=47N(BLR)=21N(RR)=26>5歲隨訪1a<5PD內(nèi)隱斜和<10PD外隱斜BLR成功率(48%),RR成功率(77%)張萌等2011N(總)=116N(BLR)=58N(RR)=585～37歲隨訪1a25～50<10PD內(nèi)隱斜和<10PD外隱斜BLR成功率(79%),欠矯率(21%),過矯率(0%)RR成功率(90%),欠矯率(3%),過矯率(7%)Donahue等 2017N(總)=197N(BLR)=101N(RR)=96失隨訪:N(BLR)=15N(RR)=193～11歲隨訪3aBLR 29.9±9.1RR 27.0±7.5<6PD內(nèi)隱斜和<10PD外隱斜BLR成功率(54.1%),RR成功率(62.7%)

注：BLR：雙側(cè)外直肌后徙術(shù)；RR：單眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌截除術(shù)。

1資料和方法

1.1資料電子檢索1970-01/2018-01的PubMed數(shù)據(jù)庫、EMBASE、Cochrane library、Web of Science、Clinical Trial,中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)。檢索詞與檢索策略見表1。

1.2方法文獻(xiàn)納入研究類型與對象：僅納入隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)；同時(shí)比較雙外退與單眼一退一截手術(shù)；明確手術(shù)成功失敗標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：未明確間歇性外斜視分型，間歇性外斜視合并A-V征、DVD；斜視手術(shù)史。測量指標(biāo)：患者術(shù)后遠(yuǎn)期手術(shù)成功率，過矯率和欠矯率。原始文獻(xiàn)篩選：有兩名評價(jià)員獨(dú)立選擇研究并進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)：根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)體系中關(guān)于評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法使用、有無數(shù)據(jù)偏倚、是否選擇性報(bào)告結(jié)果或其他偏倚對納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。各條目評價(jià)結(jié)果按“是”、“不清楚”及“否”表示。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用STATA14軟件對所提取的相關(guān)資料進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用相對危險(xiǎn)度RR，作為手術(shù)效果分析的統(tǒng)計(jì)量，效應(yīng)量采用95%置信區(qū)間(95%CI)。當(dāng)各研究結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性(P≥0.1)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之，使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，計(jì)算合并效應(yīng)值。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。潛在的發(fā)表偏倚用漏斗圖表示(funnel plot)定性分析，Egger’s檢驗(yàn)P值作為漏斗形圖對稱性的定量評價(jià)指標(biāo)。敏感性分析：排除文獻(xiàn)質(zhì)量差的試驗(yàn)后再做Meta分析，評價(jià)Meta分析結(jié)果是否可靠穩(wěn)健。

2結(jié)果

2.1檢索結(jié)果根據(jù)本研究檢索策略，初檢相關(guān)文獻(xiàn)52篇，閱讀文章題目初步排除及去除重復(fù)文獻(xiàn)，剩余20篇。經(jīng)仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)資料，遵照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終5篇文獻(xiàn)納入Meta分析(圖1)。

2.2納入研究的質(zhì)量評價(jià)納入文獻(xiàn)的基本情況見表1；根據(jù)Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具納入研究的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1雙外退與單眼一退一截手術(shù)術(shù)后手術(shù)成功率比較本研究納入5項(xiàng)研究中均報(bào)道術(shù)后長期隨訪成功率。異質(zhì)性檢驗(yàn)無差異(χ2=1.88，P=0.758，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模式，單眼一退一截手術(shù)成功率高于雙外退手術(shù)(RR：0.85; 95%CI： 0.72～0.99;P=0.043，圖2)。發(fā)表偏倚評估：行漏斗圖分析，結(jié)果顯示基本對稱，Egger線性回歸法P=0.333，未見明顯發(fā)表偏倚(圖3)；敏感性分析：在排除方法學(xué)評價(jià)中質(zhì)量較差的試驗(yàn)[27]，重新進(jìn)行Meta分析，單眼一退一截手術(shù)成功率高于雙外退手術(shù)(RR：0.816; 95%CI： 0.673～0.988;P=0.037)，與之前結(jié)果一致，結(jié)論穩(wěn)健可靠。

表2納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

納入研究隨機(jī)方法分配隱藏盲法失訪/退出選擇性報(bào)告其他偏倚Kushner 1998[20]不清楚是不清楚是不清楚不清楚Jeoung等 2006[16]不清楚是不清楚是不清楚不清楚Somer等 2007[26]簡單隨機(jī)抽樣是單盲不清楚不清楚不清楚張萌等2011[27]不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚Donahue等2017[25]不清楚不清楚單盲是不清楚不清楚

圖1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果。

圖2雙外退組和單眼退截組手術(shù)成功率的Meta分析BLR：雙側(cè)外直肌后徙術(shù)；RR：單眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌截除術(shù)。

圖3手術(shù)成功率的漏斗圖分析。

2.3.2兩種手術(shù)術(shù)后欠矯情況3項(xiàng)研究提供了術(shù)后欠矯數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)無差異(χ2=0.48，P=0.778，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模式，雙外退手術(shù)較單眼一退一截手術(shù)遠(yuǎn)期易出現(xiàn)欠矯現(xiàn)象(RR：3.975; 95%CI： 2.097～7.537;P<0.01，圖4)。以術(shù)后欠矯結(jié)果做倒漏斗圖分析，結(jié)果顯示大致對稱(圖5)，故可以認(rèn)為發(fā)表偏倚存在可能性較小，結(jié)論可靠。敏感性分析：在排除方法學(xué)評價(jià)中質(zhì)量較差的試驗(yàn)[27]，重新進(jìn)行Meta分析，比較兩種手術(shù)術(shù)后欠矯率，雙外退手術(shù)術(shù)后更易出現(xiàn)欠矯(RR：3.693; 95%CI： 1.813～7.525;P<0.01)，與之前結(jié)果一致，結(jié)論穩(wěn)健可靠。

圖4雙外退組和單眼退截組手術(shù)欠矯率的Meta分析BLR： 雙側(cè)外直肌后徙術(shù)；RR：單眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌截除術(shù)。

圖5術(shù)后欠矯情況的漏斗圖分析。

圖6雙外退組和單眼退截組手術(shù)過矯率的Meta分析BLR：雙側(cè)外直肌后徙術(shù)；RR：單眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌截除術(shù)。

2.3.3兩種手術(shù)術(shù)后過矯情況三項(xiàng)研究提供了術(shù)后過矯數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)無差異(χ2=3.08 ，P=0.214,I2=35.2%)，采用固定效應(yīng)模式，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR：0.336; 95%CI： 0.049～2.294;P=0.266，圖6)。以術(shù)后過矯結(jié)果做倒漏斗圖分析，結(jié)果顯示大致對稱，故可以認(rèn)為發(fā)表偏倚存在可能性較小，結(jié)論可靠(圖7)。

圖7術(shù)后過矯情況的漏斗圖分析。

敏感性分析：在排除方法學(xué)評價(jià)中質(zhì)量較差的試驗(yàn)[27]，重新進(jìn)行Meta分析，比較兩種手術(shù)術(shù)后過矯率，二者未見明顯差異 (RR：0.397; 95%CI： 0.087～1.807;P=0.232)，與之前結(jié)果一致，結(jié)論穩(wěn)健可靠。

3討論

間歇性外斜視的手術(shù)方式選擇目前仍是爭議話題。本研究中5項(xiàng)隨機(jī)對照臨床研究[15, 20, 25-27]通過這兩種手術(shù)方式干預(yù)，比較二者的手術(shù)效果。本研究共納入529例患者，結(jié)論提示單眼一退一截效果更為確切，遠(yuǎn)期欠矯率低。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為雙眼外直肌后徙對視遠(yuǎn)斜視度影響較大，適用于分開過強(qiáng)型外斜視，而單眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌截除術(shù)(單眼退截術(shù)), 該術(shù)式對看遠(yuǎn)及看近斜視度數(shù)的矯正效果基本相同，適用于基本型及假性分開過強(qiáng)型。如Burian等[28]和Kushner[20]傾向于基本型采用單眼退截術(shù)，分開過強(qiáng)采用雙外退手術(shù)。但與之相反，其他一些學(xué)者如Choi等[14]在回顧兩種術(shù)式處理基本型間外遠(yuǎn)期效果，發(fā)現(xiàn)雙外退效果明顯優(yōu)于單眼退截手術(shù)。Wright[29]亦指出雙外退手術(shù)在解決基本型、假性分開過強(qiáng)、分開過強(qiáng)型外斜視效果明顯，并具有其他優(yōu)勢，如雙眼對稱性手術(shù)手術(shù)操作快速簡便，術(shù)后反應(yīng)較輕，不會出現(xiàn)如單眼退截術(shù)后術(shù)眼一側(cè)明顯的非共同性。本研究結(jié)果表明單眼退截術(shù)較雙外退手術(shù)成功率高，但需要注意的是該結(jié)論所得出的95%置信區(qū)間為0.72～0.99，表明兩者效果非常接近，有待于更大樣本量的隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證。

一些學(xué)者認(rèn)為單眼退截手術(shù)在術(shù)后1a眼球運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)恢復(fù)要優(yōu)于雙外退手術(shù)，但可能會導(dǎo)致較明顯的外斜漂移。原因在于內(nèi)直肌截除后肌肉張力增加，短期內(nèi)眼位滿意，但內(nèi)直肌張力隨時(shí)間延長張力下降，出現(xiàn)外斜回退[18]。我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙外退術(shù)后外斜復(fù)發(fā)率高于單眼退截手術(shù)，可能解釋為內(nèi)直肌截除，伴隨時(shí)間延長，肌肉“繩索效應(yīng)”減弱，使得單眼退截手術(shù)比雙外退手術(shù)回退早，較早達(dá)到眼位平衡。盡管單眼退截手術(shù)早期回退明顯，長期隨訪觀察后雙外退術(shù)后外斜更易復(fù)發(fā)。但Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG)經(jīng)3a隨訪的隨機(jī)對照臨床研究中指出兩種手術(shù)術(shù)后效果未達(dá)標(biāo)的患者例數(shù)相近[25]。之前Meta分析[30]也就這兩種術(shù)式的術(shù)后效果進(jìn)行了評價(jià)，結(jié)論與本次研究相似，但其納入研究部分為回顧性隊(duì)列研究，一定程度上影響了研究質(zhì)量及結(jié)果可信性。本研究的不足之處:從方法學(xué)而言，本系統(tǒng)評價(jià)文獻(xiàn)搜集全面納入研究均為隨機(jī)對照試驗(yàn)，質(zhì)量較好，結(jié)果可信度較高。但是納入文獻(xiàn)篇數(shù)較少，且其中Jeoung等[16]并未詳細(xì)提及外斜分類對手術(shù)效果分析存在一定影響，因此在使用本研究結(jié)論時(shí)應(yīng)予充分注意。上述不足之處有待于開展設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇笠?guī)模多中心隨機(jī)對照臨床研究，為指導(dǎo)臨床工作提供可靠證據(jù)。