薛曉輝，崔陽陽，高 鴿，肖津安，姜 媛

西安市第四醫(yī)院眼科（西安710004）

急性視神經(jīng)炎根據(jù)病變部位分類，主要包括視神經(jīng)乳頭炎和球后視神經(jīng)炎兩類，臨床主要表現(xiàn)為急性或亞急性視力下降、視野缺損及視覺誘發(fā)電位的異常，該病是眼科最常見的視神經(jīng)疾病之一，多發(fā)于青壯年，據(jù)不完全統(tǒng)計，發(fā)病人群中40歲以下者高達(dá)86%［1］。目前對該病治療，目前公認(rèn)的是靜滴或口服激素治療，常采用激素大劑量沖擊療法，隨著疾病后期激素副作用的不斷發(fā)現(xiàn)，越來越多的臨床工作者將中醫(yī)藥引入急性視神經(jīng)炎的治療中，中西醫(yī)結(jié)合治療本病表現(xiàn)出很大的優(yōu)勢［2］。增液地黃湯是我科協(xié)定處方，臨床應(yīng)用多年，治療急性視神經(jīng)炎尤其中醫(yī)辨證為陰虛火旺證者臨床療效較好，現(xiàn)將其報告如下。

資料與方法

1 一般資料 所有病例均來自2015年1月至2017年1月就診于本科的急性視神經(jīng)炎患者。每組納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)病例40例，共80例，所有患者均自愿簽署知情同意書。試驗過程中，對照組患者脫落1例。試驗結(jié)束后，試驗組患者40例，其中男性18例，女性22例，平均年齡為（35.27±6.31）歲，病程為（9.20±1.08）d，發(fā)于右眼者19例，左眼21例，視神經(jīng)乳頭炎13例，球后視神經(jīng)炎27例；對照組患者39例，其中男性18例，女性21例，平均年齡為（35.34±6.27）歲，病程為（10.06±1.13）d，發(fā)于右眼者18例，左眼21例，視神經(jīng)乳頭炎11例，球后視神經(jīng)炎28例，治療前，兩組患者在性別、年齡、病程、病眼、分類等方面，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，無明顯差異，具有可比性（P＞0.05）。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性或亞急性視力下降，不能矯正，視野缺損，視覺誘發(fā)電位異常，色覺障礙；②眼底可正?；蛴休p度的視盤充血水腫；③部分病例發(fā)病前后可有額部或眼眶深部鈍痛，隨眼球活動加??；④除外其他視神經(jīng)疾病：如缺血性、壓迫性及浸潤性、外傷性、中毒性及營養(yǎng)代謝性、遺傳性視神經(jīng)病變等；⑤除外其他眼科疾病如眼前節(jié)病變、玻璃體病變、視網(wǎng)膜病變、屈光不正、青光眼等，具備上述①＋④＋⑤即可確診為急性視神經(jīng)炎。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：陰虛火旺證視力下降，視野缺損，兼見手足心熱，潮熱，盜汗，口燥咽干，眩暈耳鳴，小便黃，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等陰虛火旺證。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡60歲以下的男性及女性患者；③所有患者均為初次治療，未服用糖皮質(zhì)激素；④患者自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性視神經(jīng)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，但中醫(yī)辨證不屬于陰虛火旺證患者；②年齡大于60歲的患者；③反復(fù)發(fā)病，既往1周曾服用糖皮質(zhì)激素；④對本研究所用藥物過敏的患者；⑤合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者。

2 治療方法 采用隨機數(shù)字表法將80例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機分為兩組即試驗組和對照組，每組各40例，試驗過程中對照組脫落1例。

2.1 對照組：常規(guī)激素大劑量沖擊療法：0.90%氯化鈉注射液500ml＋甲基強的松龍注射液500mg靜脈滴注，1次／d，連續(xù)3d，然后改為強的松每日早8時頓服，1mg／（kg·d），共11d，再每4d逐漸遞減為20、10、5、0mg。

2.2 試驗組：在激素治療基礎(chǔ)上加用增液地黃湯（生地黃、玄參、熟地黃、澤瀉各12g，丹皮、茯苓、麥冬各15g，炒山藥30g，山茱萸10g）應(yīng)用我院免煎顆粒制劑，200ml溫開水沖服，1劑／d，早晚分服。

3 觀察指標(biāo)

3.1 臨床癥狀、體征的觀察：視力下降、視野缺損、視覺誘發(fā)電位異常、手足心熱、口燥咽干、舌象、脈象等七項，根據(jù)其證候輕重分為無（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分）。

3.2 視力改變：觀察兩組患者治療前后視力改變情況并記錄。

3.3 視野平均光敏感度（MS）及視野平均缺損（MD）：觀察兩組患者治療前后MS及MD改變并記錄。

3.4 安全性指標(biāo)：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、血葡萄糖測定、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、胸部X線檢查。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定如下：①治愈：患者視力下降視野缺損等主要臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少＞95%；②顯效：主要臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分＞70%；③有效：主要臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分＞30% ；④無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有的統(tǒng)計推斷均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行檢驗，計量資料以s）表示，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較用卡方檢驗，治療前后效果對比應(yīng)用自身配對t檢驗。統(tǒng)計監(jiān)測以雙尾為準(zhǔn)，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 臨床療效比較 增液地黃湯治療組治療后，臨床總有效率為97.50%，與對照組有效率（76.92%）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 臨床療效比較［例（%）］

2 兩組患者治療前后視力、視野敏感度（MS）、視野缺損（MD）的比較 兩組患者后視力、視野敏感度（MS）、視野缺損（MD）明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后試驗組視力明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后視力比較

3 兩組患者治療前后證候積分比較 兩組患者后證候積分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后試驗組患者證候積分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后證候積分比較（分）

討 論

視神經(jīng)炎病因主要包括炎癥、多發(fā)性硬化、免疫介導(dǎo)、哺乳期誘發(fā)等，其中炎癥位于各病因中首位，占48%，感染原多為口、鼻、咽等處病毒或細(xì)菌［3］。其臨床表現(xiàn)主要為眼球轉(zhuǎn)動性疼痛、瞳孔運動障礙、視力下降、視野缺損等，長期失治誤治可導(dǎo)致視力大量減退甚至失明，嚴(yán)重影響患者生理心理健康［4］。目前視神經(jīng)炎西醫(yī)治療主要依靠糖皮質(zhì)激素，且多數(shù)醫(yī)者認(rèn)為大劑量靜脈注射糖皮質(zhì)激素臨床效果顯著［5］，其機理包括兩個方面：①糖皮質(zhì)激素可阻斷磷脂花生烯酸代謝，炎癥減輕；②參與能量代謝，暢通微循環(huán)，使鈣離子和有害物質(zhì)及時轉(zhuǎn)運出去［6－7］。但大劑量長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會帶來嚴(yán)重的不良反應(yīng)，包括睡眠紊亂、情緒變化、消化道不適、面紅潮熱等，亦影響患者身心健康。

目前視神經(jīng)炎的治療強調(diào)中西醫(yī)結(jié)合，此法可有效減少糖皮質(zhì)激素用量，增強療效，減少糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的不良反應(yīng)［8－10］。因激素藥物在中醫(yī)學(xué)中歸于大辛大熱之類，屬純陽之品，長期應(yīng)用會增速代謝，傷陰耗津，日久則陰虛陽亢，虛火旺盛，且部分神經(jīng)炎患者本身臨床癥狀就以咽干、口燥、眼干、頭暈、發(fā)熱等陰虛證候為主［11－13］。因此，在治療陰虛火旺型視神經(jīng)炎患者時，治法應(yīng)為滋陰降火。滋陰使陰液足，陰足則能制陽，使相火不易妄動。

增液地黃湯以六味地黃丸和增液湯為主方。六味地黃丸中重用熟地黃，滋陰補腎，填精益髓，山萸肉補養(yǎng)肝腎，山藥補益脾陰，三藥合用以滋養(yǎng)肝脾腎；方中澤瀉利濕泄?jié)幔てで逍瓜嗷?，茯苓淡滲脾濕，三藥共奏滲濕濁、清虛熱之功；此方以補腎陰為主。增液湯中玄參滋陰潤燥、壯水制火，生地甘苦而寒、清熱養(yǎng)陰、壯水生津，麥冬滋養(yǎng)肺胃陰津以潤腸燥，三藥合用，養(yǎng)陰增液；此方旨在滋陰補液。兩方合用，滋補腎陰，繼而養(yǎng)一身之陰，壯水以制陽［14－15］。

此次研究應(yīng)用增液地黃湯聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療視神經(jīng)炎，可見增液地黃湯治療組治療后，臨床總有效率為97.50%，與對照組有效率（76.92%）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者后視力、視野敏感度明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；治療后試驗組患者視力、視野敏感度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者后視野缺損、證候積分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后試驗組患者視野缺損、證候積分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

研究表明增液地黃湯可明顯改善急性視神經(jīng)炎患者視力減退、視野缺損等臨床癥狀，提高其臨床療效，值得在臨床應(yīng)用。