胡珊珊，宋 彥，羅玉明，趙海明，徐 俐

四川省人民醫(yī)院東院消化內(nèi)科(成都610000)

食管癌是上消化道常見的惡性腫瘤，以進(jìn)行性吞咽困難、進(jìn)食疼痛為主要特點(diǎn)，最終導(dǎo)致無法進(jìn)食，給患者造成巨大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。如食管狹窄伴縱隔瘺、氣管瘺還會(huì)危及患者的生命[1]。胃造瘺術(shù)痛苦大，而且不能從根本上解決進(jìn)食困難的問題，患者往往難以接受。食管支架的放置有助于解決吞咽困難問題，在臨床工作中應(yīng)用較多[2]。

普通覆膜食管支架是目前臨床應(yīng)用較多的食管支架，可解除或緩解食管梗阻，減輕吞咽困難癥狀。隨著食管支架技術(shù)的發(fā)展，將放射性粒子與食管支架結(jié)合植入到食管病變部位，既能達(dá)到放射治療抑制腫瘤生長的目的，又能緩解吞咽困難癥狀[3]。本研究探討了食管內(nèi)放射性支架置入對(duì)中晚期食管癌患者吞咽困難程度的改善、預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院治療的118例中晚期食管癌患者進(jìn)行回顧性研究，其中研究組57例患者、對(duì)照組61例。研究組57例，男32例，女25例，年齡45～79歲，平均(60.1±12.9)歲，病理學(xué)結(jié)果：鱗癌47例、腺鱗癌2例、腺癌8例，TNM分期：Ⅱ期7例、Ⅲ期34例、Ⅳ期16例，腫瘤部位：上段18例、中段29例、下段10例。對(duì)照組61例，男35例、女26例，年齡43～79歲，平均(62.3±14.2)歲，病理學(xué)結(jié)果：鱗癌51例、腺鱗癌3例、腺癌7例，TNM分期：Ⅱ期11例、Ⅲ期38例、Ⅳ期12例，腫瘤部位：上段22例、中段29例、下段10例。兩組患者的年齡、性別、病理學(xué)類型、TNM分期、腫瘤部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法 研究組采用放射性支架置入治療，術(shù)前3 d口服慶大霉素8 mg，3次/d，術(shù)前肌注654-2注射液10 mg，行食管擴(kuò)張術(shù)。據(jù)食管造影結(jié)果確定的病變位置、長度選擇放射性支架型號(hào)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將支架經(jīng)口腔由推送器送至狹窄部位后釋放。

對(duì)照組采用普通覆膜食管內(nèi)支架置入治療，術(shù)前準(zhǔn)備、操作方法同上，支架選擇普通覆膜食管內(nèi)支架。

3 療效評(píng)價(jià) 對(duì)比兩組患者治療前、治療14 d后的吞咽困難情況，采用Stooler分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：患者能夠正常進(jìn)食；1級(jí)：患者能夠進(jìn)食軟質(zhì)飲食；2級(jí)：患者僅能夠進(jìn)食半流質(zhì)飲食；3級(jí)：患者僅能夠進(jìn)食流質(zhì)飲食；4級(jí)：患者不能進(jìn)食，唾液不能下咽。

對(duì)比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況：胸痛、出血、食管再狹窄、反流性食管炎的發(fā)生率。

術(shù)后3個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用歐洲癌癥研究與治療組織生存質(zhì)量測定量表(QLQ-C30)進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)價(jià)，包含5個(gè)功能量表(軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能)、3個(gè)癥狀量表(疲勞、惡心嘔吐、疼痛)、6個(gè)單項(xiàng)量表(呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難)。

結(jié) 果

1 治療前后兩組患者吞咽困難程度分級(jí)比較 治療前，兩組患者的吞咽困難Stooler分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的吞咽困難程度較治療前均顯著的緩解，研究組患者的吞咽困難程度Stooler分級(jí)較對(duì)照組緩解更加明顯(P<0.05)。見表1 。

表1 治療前后兩組患者吞咽困難程度分級(jí)比較[例(%)]

2 術(shù)后兩組患者各種并發(fā)癥的發(fā)生情況 研究組發(fā)生胸痛、出血的發(fā)生率略高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者食管再狹窄率、反流性食管炎發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后兩組患者各種并發(fā)癥的發(fā)生情況[例(%)]

3 兩組患者的生存質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月，研究組的生存質(zhì)量評(píng)分顯著的高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的生存質(zhì)量評(píng)分比較(分)

4 預(yù)后比較 隨訪1年，研究組生存率36.84%(21/57)與對(duì)照組的26.23%(16/61)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組的中位生存時(shí)間10.5個(gè)月，對(duì)照組8.0個(gè)月，研究組的中位生存時(shí)間高于對(duì)照組(P<0.05)。

討 論

食管癌是臨床常見的消化道腫瘤之一，由于食管癌早期并無典型癥狀，大多數(shù)患者確診時(shí)已經(jīng)是中晚期，失去最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)而無法進(jìn)行手術(shù)切除[4]。我國是食管癌的高發(fā)區(qū)域，食管癌已成為嚴(yán)重影響我國國民健康的疾病，也給社會(huì)醫(yī)療資源造成沉重的負(fù)擔(dān)[5]。食管癌晚期患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的吞咽困難，與腫瘤生長導(dǎo)致的食管狹窄有關(guān)。吞咽困難導(dǎo)致患者無法攝入足夠的熱量和營養(yǎng)物質(zhì)，不僅導(dǎo)致患者全身性營養(yǎng)不良、機(jī)體免疫功能低下，還會(huì)降低患者對(duì)放化療的耐受性，對(duì)患者的生存時(shí)間和生存質(zhì)量均造成不利影響[6]。因此解決吞咽困難癥狀是食管癌治療工作首要解決的問題。

食管支架置入術(shù)是晚期食管癌患者常用的姑息性治療方法，目前應(yīng)用最廣泛的是普通食管支架，通過機(jī)械性擴(kuò)張食管狹窄段以達(dá)到開通梗阻的目的，使患者能夠順利進(jìn)食、進(jìn)水[7]。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，普通食管支架僅能發(fā)揮機(jī)械性擴(kuò)張作用，無法抑制腫瘤組織的生長，因此支架植入術(shù)后再狹窄的的情況并不鮮見[8]。

有研究認(rèn)為普通支架中的覆膜支架比網(wǎng)狀支架更具優(yōu)勢，覆膜支架沒有網(wǎng)孔狀結(jié)構(gòu)，因此腫瘤無法順著網(wǎng)孔生長，可在一定程度上抑制腫瘤生長。同時(shí)覆膜支架對(duì)食管潰瘍、穿孔、食管瘺具有一定的保護(hù)效果[9]。但普通支架對(duì)食管癌無治療作用，不能抑制惡性腫瘤的病程進(jìn)展[10]。近年來帶放射線粒子的放射支架成為臨床研究的新熱點(diǎn)，不僅具有普通支架擴(kuò)張食管的作用，還具有內(nèi)放療作用，通過放射性碘粒子(I125)抑制或殺滅癌細(xì)胞。有研究證實(shí)，放射性碘粒子可在病灶局部產(chǎn)生持續(xù)的低劑量照射可減少腫瘤病灶周圍血管的形成，阻斷腫瘤細(xì)胞DNA的復(fù)制過程，促進(jìn)乏氧細(xì)胞的再氧合，從而發(fā)揮對(duì)腫瘤細(xì)胞的抑制和滅殺作用。

本研究中治療后，置入放射性支架者的吞咽困難程度Stooler分級(jí)較普通覆膜支架的緩解更加明顯，這一結(jié)果也證實(shí)放射性支架對(duì)食管癌的治療效果更好。除了上述研究佐證了其他相關(guān)研究的同時(shí)本次研究進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行了遠(yuǎn)期隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后置入放射性支架者的食管再狹窄率、反流性食管炎發(fā)生率均低于置入普通覆膜支架者，這與放射性粒子對(duì)腫瘤細(xì)胞的抑制和滅殺作用有關(guān)。此外放射性粒子的輻射范圍較小，在發(fā)揮抗腫瘤作用的同時(shí)不影響周圍正常組織，因而引起的放射性損傷輕微。

本研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)，置入放射性支架者的中位生存時(shí)間高于置入普通覆膜支架者，這一結(jié)果提示，置入放射性支架有助于延長食管癌患者的生存時(shí)間。近年來傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式逐漸向社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，腫瘤患者的生存質(zhì)量越來越受到重視，已成為評(píng)估療效的重要指標(biāo)之一，而不僅僅局限于延長生存時(shí)間。本研究中術(shù)后3個(gè)月，置入放射性支架者的生存質(zhì)量評(píng)分顯著的高于置入普通覆膜支架者。這一結(jié)果提示，食管內(nèi)放射性支架置入對(duì)中晚期食管癌患者的生存時(shí)間和生存質(zhì)量均具有令人滿意的效果。

綜上所述，食管內(nèi)放射性支架置入對(duì)中晚期食管癌患者的吞咽困難緩解效果優(yōu)于普通覆膜支架，降低術(shù)后食管再狹窄率，對(duì)延長患者生存時(shí)間有一定的幫助，在今后的臨床工作中可推廣應(yīng)用。