王向陽(yáng)，高 曄，龔福太，蘇小強(qiáng)，劉 波

西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安 710021)

退行性頸椎失穩(wěn)癥是頸椎退行性改變過(guò)程中，椎骨及其附屬結(jié)構(gòu)的生理平衡被打破，從而導(dǎo)致椎體位移超過(guò)其生理限度，進(jìn)而引發(fā)一系列臨床癥狀的綜合征[1]。由于現(xiàn)代生活節(jié)奏變快及生活方式的改變，退行性頸椎失穩(wěn)癥的發(fā)病率有非常明顯的年輕化趨勢(shì)。具統(tǒng)計(jì)[2],我國(guó)這種以青少年頸肩部疼痛等為主要特征的疾病發(fā)病率異高達(dá)10%，甚至更高。圣磊等[3]認(rèn)為,青少年頸椎X線片的表現(xiàn)主要以頸椎生理曲度的改變及頸椎失穩(wěn)為主，很少見到椎間隙狹窄、椎體后緣增生等影像學(xué)上的變化。賈連順等[4]認(rèn)為，退行性下頸椎不穩(wěn)癥是指頸椎椎間盤退變導(dǎo)致頸2/3以下椎節(jié)運(yùn)動(dòng)節(jié)段剛度降低，繼而出現(xiàn)過(guò)度活動(dòng)和(或)異?；顒?dòng)，并由此引發(fā)一系列相應(yīng)癥狀。目前普遍認(rèn)為,椎間盤退變一般發(fā)生于30歲以后；而此種“青少年頸椎病”有其獨(dú)特的發(fā)病機(jī)理；王慶甫等[5]認(rèn)為：青少年頸椎病的始動(dòng)因素是頸椎力學(xué)失衡；因此，稱其為“青少年頸椎失穩(wěn)癥”似乎更為恰當(dāng)。本研究收集2017年6月至2018年6月青少年下頸椎失穩(wěn)患者120例，其中60例根據(jù)不同失穩(wěn)節(jié)段選取不同牽引角度治療，另外60例采用垂直坐位牽引治療，對(duì)兩組療效、治療前后頸椎X線片角位移和水平位移變化進(jìn)行評(píng)價(jià)。

資料和方法

1 一般資料 120例患者均來(lái)自西安市中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科一病區(qū)，診斷為青少年頸椎失穩(wěn)癥，并按照不同牽引隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各 60例。治療組男33例，女27例，平均年齡25.9歲，病程 1 周至3月。對(duì)照組男 28例，女32例，平均年齡 26.1 歲，病程 5 d至3月。兩組在性別、年齡、病程等一般資料方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P>0．05)，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)中，影像學(xué)表現(xiàn)：由2名副高級(jí)以上職稱的脊柱外科醫(yī)師分別測(cè)量由1名放射科主治級(jí)以上職稱所拍攝的頸椎動(dòng)力位、張口位、雙斜位、正側(cè)位X線片，并取平均值。X線檢查以頸椎側(cè)位片上過(guò)伸、過(guò)屈位時(shí)相鄰兩椎體后緣之間的滑移程度及上位椎體下終板平行線和下為椎體上終板平行線相交的夾角為主要測(cè)量目標(biāo)；如若頸椎過(guò)伸、過(guò)屈側(cè)位X線片上相鄰2椎體后緣之間滑移大于3.5 mm并呈階梯樣改變，和(或)相鄰2椎體上下終板平行線夾角大于11°時(shí)，即可診斷為頸椎失穩(wěn)癥。臨床表現(xiàn)：頸項(xiàng)肩背部僵困疼痛、頭昏沉、眩暈、頭痛、心慌、胸悶、心前區(qū)憋脹感、惡心等癥狀。病例排除：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨結(jié)核、骨腫瘤、頸部急性外傷或骨折；除外內(nèi)科、耳鼻喉科疾病；有神經(jīng)根癥狀及脊髓癥狀重時(shí),特別是合并發(fā)育性頸椎管狹窄者,應(yīng)該盡快的手術(shù)治療。X線頸椎失穩(wěn)較重，MRI顯示椎管狹窄，椎間盤巨大突出，壓迫神經(jīng)及脊髓；有心血管、腦血管嚴(yán)重并發(fā)癥；正在服用具有活血化瘀功效的中成藥、具有消炎止痛功效的非甾體類藥和(或)正在進(jìn)行其他可影響判斷結(jié)果的治療方案的治療者。

2 治療方法

2.1 治療組：采取分角度牽引。要求患者全身放松，坐位姿勢(shì)，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)并對(duì)照其頸椎X線片，從而確定牽引角度。一般情況下，C3-4前屈5～10度牽引，C4～5為0度牽引，C5～6為后伸5～10度牽引，C6～7為后伸10～20度牽引。若病變?cè)贑5～6、C6～7時(shí)，如頸椎曲度正常應(yīng)選擇后伸0～10度角牽引；若頸椎曲度變直，應(yīng)選擇后伸10～20度角牽引； 若頸椎曲度反曲者當(dāng)行前屈5～10度牽引。牽引的重量6～15 kg。持續(xù)牽引時(shí)間20～30 min，1 次/d，10 d為 1 個(gè)療程，共3 個(gè)療程。其中，頸椎曲度測(cè)量：頸椎矢狀位X線片下，樞椎齒狀突后上緣到頸7椎體后下緣連線，椎體后緣至此線最大垂直距離H，常為(12.0±0.5)mm，小于7 mm為曲度變直，大于17 mm為曲度異常[6]。

2.2 對(duì)照組：采取中立位牽引采取坐位垂直牽引，持續(xù)20～30 min，牽引重量6～15 kg, 1 次/d，10 d為 1 個(gè)療程。治療3 個(gè)療程。

3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

3.1 NDI指數(shù)：即Neck Disability Index for Chronic Pain，又稱為頸椎功能障礙指數(shù)調(diào)查表，由Vernon于1991年設(shè)計(jì)的一個(gè)患者自我評(píng)定的調(diào)查問(wèn)卷。頸椎功能受障礙指數(shù)=(每個(gè)項(xiàng)目得分的總和×受試對(duì)象完成的項(xiàng)目數(shù)/5)×100%。評(píng)分等級(jí)為：0～20分為正常，21～40分為輕度功能障礙，41～60分為中度功能障礙，61～80分為重度功能障礙，81～100分為完全功能障礙。

3.2 總體療效判定：療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。如原有諸癥如頸項(xiàng)肩背部僵困疼痛等陽(yáng)性癥狀體征明顯改善或消失，且半年內(nèi)未再次復(fù)發(fā)，證候療效指數(shù)高達(dá)90%及以上的為治愈；如原有諸癥與陽(yáng)性體征大有改善，雖不適癥狀仍時(shí)有發(fā)生，但不影響生活和工作，證候療效指數(shù)≥60%但<90%為顯效；如原有諸癥及陽(yáng)性體征有改善，但改善欠佳，且不適癥狀時(shí)有出現(xiàn)，對(duì)生活和工作稍有影響，證候療效指數(shù)≥30%但<60%時(shí)為有效；如癥狀體征無(wú)改善，證候療效指數(shù)<30%，嚴(yán)重影響患者生活和工作為無(wú)效。證候療效指數(shù)=(治療前癥狀體征積分和-治療后癥狀體征積分和)/治療前癥狀體征積分和×100%。

3.3 影像學(xué)改變：X線片比較治療前后椎體位移變化及角位移變化情況。說(shuō)明；椎體位移：上位椎體后下緣與下位椎體后上緣的距離，大于等于3.5 mm為椎體失穩(wěn)[7]，角位移：相鄰椎體下緣的延長(zhǎng)線的夾角，小于11°為正常，大于等于11度說(shuō)明存在椎體失穩(wěn)[8]。

結(jié) 果

1 兩組治療前后NDI指數(shù)比較 見表1。結(jié)果顯示，兩組治療前量表積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；同組內(nèi)治療前后積分相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后治療組與對(duì)照組組間量表積分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后NDI指數(shù)積分的比較

2 兩組總體療效比較 見表2。兩組間治愈率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，兩組總有效率相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。

3 治療前后影像學(xué)上頸椎穩(wěn)定性比較 見表3。結(jié)果顯示，兩組患者治療前角位移和水平位移比較無(wú)差異統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；同組內(nèi)治療前后水平位移與角位移相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間治療后水平位移與角位移相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明治療組對(duì)患者頸椎穩(wěn)定性的改善較對(duì)照組治療更加明顯。

表3 兩組治療前后頸椎側(cè)位片上 椎體水平位移及角位移比較

討 論

隨著社會(huì)的快速變遷發(fā)展，現(xiàn)代青少年低頭工作、學(xué)習(xí)及娛樂(lè)的時(shí)間明顯增多，以頸肩部疼痛為主要癥狀的青少年頸椎病的發(fā)病率也在逐年增加[2-7]，受到人們?cè)絹?lái)越多的重視。賈連順[9]認(rèn)為：退行性改變是頸椎病發(fā)病的主要原因，椎間盤的退變最為重要。退行性病變累積可以導(dǎo)致椎間盤膨出或突出、椎體移位、椎間隙變窄、骨贅形成，而這些骨性改變所致的脊髓、血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的靜態(tài)機(jī)械壓迫又是頸椎病的主要發(fā)病原因之一；而王文勝等[10]從影像學(xué)觀察得知：由于青少年頸椎病的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)不符，故難以用機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)來(lái)解釋。目前，關(guān)于頸椎生物力學(xué)平衡的變化受到越來(lái)越多的重視。曾恒等[11]認(rèn)為,正常人體頸椎穩(wěn)定性由兩部分組成：①由椎體、附件、椎間盤和相連韌帶構(gòu)成的靜力平衡，稱為內(nèi)源性穩(wěn)定。②由頭、頸、項(xiàng)、背部肌肉的活動(dòng)和調(diào)節(jié)構(gòu)成的動(dòng)力平衡，是頸椎運(yùn)動(dòng)的原始動(dòng)力，稱為外源性穩(wěn)定。王慶甫等[5]認(rèn)為：青少年頸椎病的發(fā)病主要是由于低頭不良生活及學(xué)習(xí)方式導(dǎo)致，頸椎長(zhǎng)期處于前屈位，導(dǎo)致頸部屈肌和伸肌力學(xué)失衡；而頸椎曲度改變、椎體及角移位失穩(wěn)是其主要影像學(xué)表現(xiàn)。因此，青少年頸椎病稱為青少年頸椎失穩(wěn)癥更能反映其病理變化。

由于青少年頸椎失穩(wěn)癥主要是因?yàn)橥庠葱苑€(wěn)定遭到破壞，對(duì)其治療應(yīng)以矯正其生物力學(xué)失衡為主要目標(biāo)。黃茂俊[12]認(rèn)為，頸部按摩能放松頸肩背部痙攣僵硬的肌群，其在治療青少年頸部軟組織勞損是效果滿意；但筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)：頸部按摩確能緩解青少年頸椎失穩(wěn)癥患者的頸肩背部疼痛的癥狀，但存在易復(fù)發(fā)、治療后頸椎X線上頸椎曲度及椎體位移、角位移改善不佳等缺點(diǎn)。我們分析考慮這是由于頸部按摩很難松解頸深部肌群，而青少年長(zhǎng)期頸部屈曲位，最早受損的是靠近椎體、附件、椎間盤等內(nèi)源性穩(wěn)定系統(tǒng)的深部肌肉及韌帶，因此不能從根本上矯正生物力學(xué)失衡問(wèn)題。

對(duì)于青少年頸椎失穩(wěn)癥的患者，筋肉受損是其病因，椎骨移位、角移位是其影像學(xué)結(jié)果，且隨著疾病的發(fā)展，椎骨移位、勁曲消失又會(huì)反過(guò)來(lái)加重筋肉受損；針對(duì)此疾病的治療，理想方法應(yīng)是使其頸部肌群達(dá)到力學(xué)平衡，然而，頸部肌肉結(jié)構(gòu)、功能復(fù)雜，我們很難直接評(píng)判頸部肌群是否達(dá)到力學(xué)平衡，但我們可以通過(guò)對(duì)比治療前后頸椎穩(wěn)定性情況，間接推斷是否該患者目前頸部肌群已經(jīng)達(dá)到力學(xué)平衡。牽引是運(yùn)用生物力學(xué)原理，通過(guò)實(shí)現(xiàn)應(yīng)力集中，調(diào)整頸椎受力情況，恢復(fù)并維持頸椎力學(xué)穩(wěn)定性的一種有效方法。眾所公認(rèn)，牽引角度、重量及時(shí)間是影響療效的三大因素，此三要素中又以牽引角度最為關(guān)鍵。目前臨床上對(duì)于牽引角度的爭(zhēng)議頗多，范宏元等[13]認(rèn)為：采用中立位角度進(jìn)行牽引對(duì)頸椎間盤的軸向作用最大；楊立學(xué)[14]等認(rèn)為牽引角度后伸5°時(shí)，頸部后方肌肉韌帶處于松弛狀態(tài)；然而，吳增志[15]等認(rèn)為后伸位牽引效果不佳甚至有可能加重癥狀，故應(yīng)選取前屈位和中立位牽引角度，且小于15°。

為了尋求一種安全、簡(jiǎn)單、有效的牽引方法，我們?cè)O(shè)計(jì)并觀察分角度牽引及中立位牽引治療青少年頸椎失穩(wěn)癥的效果；根據(jù)表一及表二可知，分角度牽引組相較垂直牽引組，在患者癥狀及影像學(xué)改善上均優(yōu)于后組；筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，青少年頸椎失穩(wěn)癥多為前屈曲失穩(wěn)，即上一椎體相對(duì)下一椎體的向前滑移。楊騰飛等[16]認(rèn)為，①牽引角度在0～0°時(shí)，椎體的最大相對(duì)位移在彈性蠕變范圍內(nèi)，屬于頸椎牽引初期相對(duì)安全的角度范圍。②角度牽引從前屈位到中立位再到后伸位變化時(shí)，頸椎應(yīng)力部位是從上向下逐漸下行的，并且在后伸位時(shí)隨著牽引角度增大，應(yīng)力部位的椎體位置不斷下移。分角度牽引可以直接在滑移椎體上施加應(yīng)力，最大限度糾正失穩(wěn)，以達(dá)到力學(xué)穩(wěn)定。同時(shí)，青少年較少有鉤錐關(guān)節(jié)及椎間隙狹窄、椎體后緣骨贅形成等病理改變，適度的后伸牽引較少引起椎間盤及小關(guān)節(jié)退變。綜上所述，根據(jù)失穩(wěn)節(jié)段選取不同牽引角度是治療青少年頸椎失穩(wěn)癥的一種花費(fèi)少、治療相對(duì)簡(jiǎn)便、療效確切的方法。