郭向東 ，馬 波

1.陜西省榆林市第一醫(yī)院(榆林 719000)；2.陜西省咸陽(yáng)市三原縣醫(yī)院(咸陽(yáng) 712000)

2型糖尿病( Type 2 diabetes mellitus，T2DM) 是一種以糖代謝紊亂為主要特征的全身性代謝性疾病[1]，以患病率高、治療率低、血糖控制達(dá)標(biāo)率低及并發(fā)癥多且復(fù)雜為主要流行病學(xué)特征，已成為當(dāng)今社會(huì)重大公共衛(wèi)生問題，給社會(huì)及家庭造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。骨質(zhì)疏松(Osteoporosis，OP) 是一種以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化為特征的骨科常見的全身性疾病。研究結(jié)果顯示：OP的發(fā)生與性別、年齡、糖代謝等多種因素有關(guān)，尤其是與糖尿病的關(guān)系更為密切。上述兩種疾病均為常見病、多發(fā)病，隨著社會(huì)的發(fā)展，人群整體生活水平的提高，二者發(fā)病率具有逐年升高的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響人群的身體健康[2]。研究發(fā)現(xiàn)：T2DM 與OP存在者眾多共同的病理、生理機(jī)制，甚至可以理解為T2DM合并OP即糖尿病性骨質(zhì)疏松癥( Type 2 diabetes with osteoporosis，DOP) 是T2DM在骨骼系統(tǒng)的慢性并發(fā)癥[3]。臨床上常見的反應(yīng)骨代謝指標(biāo)有：堿性磷酸酶、鈣、磷及骨鈣素[4]。其中骨鈣素作為骨形成和骨轉(zhuǎn)換的特異性標(biāo)志已被廣泛認(rèn)可，其主要功能是反應(yīng)成骨細(xì)胞活性，對(duì)OP的診斷具有重要臨床意義[5-6]。本研究以2型糖尿病患者為研究對(duì)象，擬探討T2DM 患者血清胰島素水平與骨代謝的關(guān)系。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 入選三原縣醫(yī)院、榆林市第一醫(yī)院2015年7月至 2017年3月收治的T2DM患者136例，同期與體檢中心進(jìn)行健康體檢者128例(除外T2DM)，其中男141例、女123例，年齡 45～65歲， T2DM 病史6～19年。納排標(biāo)準(zhǔn)：符合 T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除與骨密度減少有關(guān)的疾病及重要器官功能障礙者。入選患者均簽訂知情同意書，記錄包括年齡、性別、身高、體重等一般臨床資料，并經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 血清胰島素及骨鈣素、鈣、磷、堿性磷酸酶等骨代謝指標(biāo)的測(cè)定 清晨抽取入選患者空腹靜脈血5 ml。所采集的血液標(biāo)本經(jīng)肝素常規(guī)抗凝后，全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定相關(guān)生化指標(biāo)及骨代謝指標(biāo)。糖化血紅蛋白(HbA1c)的測(cè)定采用高壓液相法，骨鈣素的測(cè)定采用酶聯(lián)免疫法即ELISA法。

結(jié) 果

1 兩組人群基線資料特征結(jié)果比較 見表1。將入選患者分為2型糖尿病組和對(duì)照組，從表中結(jié)果分析：兩組人群在性別構(gòu)成比、年齡、血壓指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組間臨床基線資料比較

2 兩組人群血脂代謝指標(biāo)的比較 見表2。兩組間血脂水平的比較結(jié)果顯示：2型糖尿病組甘油三酯水平、總膽固醇水平平均顯著高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)；低密度脂蛋白水平高于對(duì)照組、高密度脂蛋白水平低于對(duì)照組，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。

表2 兩組人群血脂代謝指標(biāo)的比較

3 兩組人群血糖、胰島素及糖化血紅蛋白水平的比較 見表3。兩組間血糖、胰島素及糖化血紅蛋白水平的比較結(jié)果顯示：2型糖尿病組血糖及糖化血紅蛋白水平均顯著高于對(duì)照組，而胰島素水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)。

4 兩組人群骨代謝指標(biāo)的比較 見表4。兩組間骨代謝指標(biāo)水平的比較結(jié)果顯示：2型糖尿病組骨鈣素水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)；堿性磷酸酶、鈣、磷而胰島素水平在2型糖尿病組高于對(duì)照組，但差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。

5 骨鈣素于糖、脂代謝指標(biāo)的相關(guān)分析 見表5。相關(guān)分析結(jié)果顯示：骨鈣素與堿性磷酸酶呈正相關(guān)(r=0.41，P<0. 01)；與胰島素水平呈負(fù)相關(guān)(r=—0.364，P<0. 05)。

表3 兩組人血糖、胰島素及糖化血紅蛋白水平

表4 兩組人群骨代謝指標(biāo)的比較

表5 骨鈣素于糖、脂代謝指標(biāo)的相關(guān)分析

討 論

2型糖尿病是由多種病因所致的以持續(xù)性糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)，是臨床常見病、多發(fā)病，且伴隨全身血管、心、腦、腎及末梢神經(jīng)損害為特征的臨床綜合征[7-8]。隨著社會(huì)的發(fā)展，人群整體生活水平的提高及老齡化社會(huì)的到來(lái)，2型糖尿病及骨代謝障礙患者逐年增多，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示我國(guó)老年糖尿病患者的檢出率高達(dá)50%，已成為重大社會(huì)公共衛(wèi)生問題。糖尿病發(fā)生的病理基礎(chǔ)是因患者胰島素分泌不足，后者可引起人體三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)即糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，亦可引起體內(nèi)微量元素諸如：鎂、磷、鈣等代謝障礙，出現(xiàn)骨骼系統(tǒng)的慢性并發(fā)癥。

2型糖尿病患者容易出現(xiàn)骨骼系統(tǒng)的慢性并發(fā)癥，其中以骨痛及骨質(zhì)疏松最為多見[9-10]。骨細(xì)胞膜表面分布有胰島素受體，胰島素作為骨形成的過(guò)程重要的調(diào)節(jié)因素之一，在骨細(xì)胞膜表面與胰島素特異性受體結(jié)合，經(jīng)過(guò)一系列的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、調(diào)節(jié)促進(jìn)骨膠原、細(xì)胞氨基酸及核苷酸的合成，從而可調(diào)節(jié)機(jī)體骨代謝。由于胰島素在骨代謝及骨形成過(guò)程中起著關(guān)鍵性調(diào)節(jié)作用，T2DM患者血胰島素水平明顯減低，破骨細(xì)胞功能增強(qiáng)同時(shí)伴有成骨細(xì)胞活性增高，故表現(xiàn)為高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松。研究結(jié)果顯示，胰島素是OP的首選治療方案，能有效平衡骨代謝，增加骨量，預(yù)防骨丟失。由此可見，糖尿病與骨代謝之間存在內(nèi)在聯(lián)系。此次研究入選2型糖尿病患者136例，同期體檢中心進(jìn)行健康體檢者128例，測(cè)定入選人群的血生化、胰島素及骨代謝指標(biāo)，行血清胰島素水平與骨代謝指標(biāo)的關(guān)聯(lián)研究。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)：2型糖尿病組骨鈣素水平、甘油三酯水平、總膽固醇水平、血糖及糖化血紅蛋白水平均顯著高于對(duì)照組，而胰島素水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因：2型糖尿病患者機(jī)體內(nèi)存在明顯的代謝紊亂包括：糖、脂、蛋白質(zhì)及微量元素代謝紊亂。糖尿病患者易并發(fā)骨質(zhì)疏松的機(jī)制可能為：糖尿病的發(fā)病機(jī)制為胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足，故糖尿病患者多伴有胰島素功能缺陷；由于胰島素是人體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)及微量元素代謝的重要調(diào)節(jié)因素之一，胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，骨質(zhì)合成與代謝失衡，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。此外2性糖尿賓患者多半有肥胖、血脂代謝紊亂及高尿酸血癥，統(tǒng)稱為代謝綜合征，代謝綜合征亦參與了骨質(zhì)疏松的發(fā)生、發(fā)展[11]。

骨鈣素作為骨形成和骨轉(zhuǎn)換的特異性標(biāo)志已被廣泛認(rèn)可，其主要功能是反應(yīng)成骨細(xì)胞活性，對(duì)骨質(zhì)疏松的診斷具有重要臨床意義。本研究還發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者骨鈣素水平顯著高于對(duì)照組，而胰島素水平低于對(duì)照組；且骨鈣素與堿性磷酸酶呈正相關(guān)，與胰島素水平呈負(fù)相關(guān)。這說(shuō)明骨鈣素的降低與低胰島素狀態(tài)是密切相關(guān)的。究其原因考慮：① 糖尿病患者因體內(nèi)胰島素水平明顯減低，與成骨細(xì)胞膜上胰島素受體結(jié)合減弱，致使對(duì)成骨細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用減弱，從而使其合成、分泌骨鈣素減少。②胰島素對(duì)1，25-(OH)2D3的合成具有重要調(diào)控作用，糖尿病患者體內(nèi)低胰島素水平使1，25-(OH)2D3合成減少，進(jìn)而使成骨細(xì)胞合成和分泌骨鈣素減弱[12-13]。

綜上所述：2型糖尿病組骨鈣素水平顯著高于對(duì)照組，骨鈣素與堿性磷酸酶呈正相關(guān)，與胰島素水平呈負(fù)相關(guān)。這與相關(guān)報(bào)道結(jié)果相似，故骨鈣素及堿性磷酸酶可以作為糖尿病性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生、發(fā)展的觀察指標(biāo)。但由于入選人群樣本量較少，研究條件有限，未能收集反應(yīng)骨質(zhì)疏松的其他指標(biāo)，故不能準(zhǔn)確的研究2型糖尿病患者血清胰島素水平、骨鈣素素水平與骨質(zhì)疏松的確切關(guān)系。今后的研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、完善相關(guān)臨床資料，進(jìn)行更深層次的研究，為臨床上2型糖尿病并骨質(zhì)疏松患者的診治提供理論依據(jù)。