李艷艷，賈 偉

1.陜西省榆林市第二醫(yī)院心電圖室(榆林719000)；2.陜西省榆林市第二醫(yī)院心內(nèi)二科(榆林719000)

近年來，隨著經(jīng)濟快速發(fā)展，人民生活方式及飲食結構發(fā)生明顯改變，與此同時，2型糖尿病(Type 2 diabetes ，T2DM)發(fā)病率亦呈現(xiàn)出明顯上升趨勢，是多種臨床高發(fā)性疾病的誘導因素[1]。冠心病是臨床常見的心血管疾病。報道顯示，T2DM患者冠心病發(fā)病率可達55%，且將近75% T2DM患者死于冠心病[2-3]。以冠心病為基礎的心律失常、心肌缺血等是導致T2DM患者猝死的主要原因之一[4]。因此，做好尤其是冠心病患者心功能異常狀況的診斷預防對改善T2DM患者預后具有重要意義。早期冠心病心絞痛及心肌缺血患者常伴發(fā)心律失常，后者會對患者產(chǎn)生極大危害，明顯提高患者病死率[5]。動態(tài)心電圖(Dynamic electrocardiogram，DCG)對一種可連續(xù)監(jiān)測并記錄患者心電圖譜變化的輔助診斷方式[6]。筆者將其應用于T2DM 合并冠心病患者心律變化監(jiān)測中，對其在心律失常中的診斷價值進行分析，以期為同行T2DM 合并冠心病患者心律異常診斷提供參考。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年3月至2018年1月在榆林市第二醫(yī)院心內(nèi)科接受診治的T2DM 合并冠心病患者129例作為研究對象。入選者均符合1999年WHO提出T2DM診斷標準，冠心病診斷符合《WS319冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準》[7]。納入標準：符合T2DM及冠心病診斷標準；知曉研究內(nèi)容，且自愿簽署知情協(xié)議書。排除標準：急性心肌梗死者、心肌炎、心肌肥厚者、肝腎功能嚴重嚴重異常者、精神異常，無法配合檢查者、束支傳導阻滯者、高血壓、甲狀腺功能亢進等其它器質(zhì)性病變者。入組者男76例，女53例；年齡40～75歲，平均(58.75±9.48)歲；糖尿病病程5～12年，平均(8.75±2.06)年。

2 診斷方法 入組患者均接受常規(guī)心電圖(Electrocardiogram，ECG)及DCG檢查。

2.1 ECG檢查：入選者取仰臥位，指導患者放松精神。選擇深圳愛瑞康生產(chǎn)的ECG-12C型12導聯(lián)心電圖機對患者進行連續(xù)掃描，走紙速度設定為25 mm/s，為診斷準確性，務必保證檢查過程中心電圖基線平穩(wěn)。

2.2 DCG檢查：入選者由恒大電子有限公司提供EXC-60A型多導聯(lián)同步動態(tài)心電分析系統(tǒng)進行持續(xù)24 h的心電變化監(jiān)測，對監(jiān)測結果進行信息處理和必要的人工矯正，在綜合分析數(shù)據(jù)的基礎上做出最后診斷。操作過程中為最大限度避免干擾及偽差，本研究選取人機對話方式實施去噪處理。上述操作均由同一組經(jīng)驗豐富于醫(yī)師全盲狀況下完成。

3 觀察指標 依據(jù)患者疾病發(fā)作時臨床癥狀，心律、心率、病情起止時間及持續(xù)時間等進行心律失常診斷，記錄兩種診斷方式中心律失常檢出率。

4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理選擇SPSS17.0統(tǒng)計學軟件。計數(shù)資料以[例(%)]形式表示，組間比較行卡方檢驗。檢驗水平均為α=0.05。

結 果

1 ECG和DCG對T2DM合并冠心病患者心律失常陽性檢出率比較 DCG對T2DM合并冠心病患者心律失?？傟栃詸z出率達97.67%(126/129)，ECG檢出率則僅為50.38%(65/129)，兩種方式檢出率間差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=75.019，P<0.05)。見表1。與ECG法比，DCG對房性心律失常、室性心律失常、交界性心律失常、房室傳導阻滯及竇性心律失常臨床陽性檢出率均顯著提高，差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2 ECG和DCG對T2DM合并冠心病房性及室性心律失常陽性檢出率比較 見表2、表3。DCG對T2DM合并冠心病患者不同類型房早(即房性期前收縮)及室性期前收縮的陽性檢出率均明顯高于ECG(P<0.05)，但兩者對于心房顫動、陣發(fā)性房撲房顫、室性逸搏的陽性檢出率間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 ECG和DCG對T2DM合并冠心病患者心律失常陽性檢出率比較[例(%)]

表2 ECG和DCG對T2DM合并冠心病房性心律失常陽性檢出率比較[例(%)]

表3 ECG和DCG對T2DM合并冠心病室性心律失常陽性檢出率比較[例(%)]

3 達式ECG和DCG對T2DM合并冠心病室房性傳導阻滯陽性檢出率比較 見表4。ECG和DCG對T2DM合并冠心病患者房室阻滯及束支阻滯的陽性檢出率間差異無統(tǒng)計學意義，但DCG則對竇房阻滯陽性檢出率顯著高于ECG，差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 ECG和DCG對T2DM合并冠心病室 房性傳導阻滯陽性檢出率比較[例(%)]

討 論

冠狀動脈粥樣硬化致使血管內(nèi)狹窄、甚至阻塞導致的心臟疾病，尤其好發(fā)于中老年人群，其發(fā)病率及病死率均居心臟類疾病首位。心律失常發(fā)病主要與患者心肌興奮沖動形成及傳導異常有段，如異位節(jié)律點自律性增高、折返激動、基因缺陷等。冠心病患者因冠狀動脈供血不足，導致其心房、心室等部位發(fā)生病變，誘發(fā)心律失常。報道顯示，老年患者心律失常40%由冠心病誘發(fā)[8]。

冠狀動脈造影作為冠心病診斷的金標準，可明確冠狀動脈狹窄或阻塞發(fā)生部位、范圍、數(shù)量和程度，但該技術屬于有創(chuàng)性操作，且成本高，不易重復操作，從而大大限制了其臨床應用[9]。心電圖檢查通過記錄受測試者體表心臟每一心動周期所產(chǎn)生的電活動變化圖形，從而判斷其是否存在心臟疾病及發(fā)病類型的輔助檢測技術。冠心病患者病情發(fā)展到一定程度時會出現(xiàn)局部的心電失衡現(xiàn)象，繼而引發(fā)不同類型的心律失常；與此同時，患者心電圖會出現(xiàn)明顯異常性變動。ECG屬于傳統(tǒng)心電圖檢測方式，其具有安全無創(chuàng)、環(huán)境要求低、可重復性高等優(yōu)點，因而普及率較高，是心臟疾病診斷最重要的技術。然而冠心病患者靜息狀態(tài)下冠狀動脈仍具有良好的心肌供血作用，只有在出現(xiàn)急性心肌缺血伴梗性時才能表現(xiàn)出冠狀動脈的狹窄及阻塞狀態(tài)，但此時患者病情已較嚴重，ECG受時間限制，無法及時發(fā)現(xiàn)心臟微弱的或一過性特征變化，導致其在冠心病患者應用效果大打折扣[10]。DCG屬于新型心電圖診斷手段，相較于ECG，DCG可長時間內(nèi)對患者心臟活動做持續(xù)性監(jiān)測記錄，并分析心臟在靜息及活動兩種狀態(tài)下的心電圖變化。報道顯示，DCG可于24 h內(nèi)持續(xù)記錄受試者10萬次心電信號，因此可捕捉到非持續(xù)性心律失常，尤其是對一過性心律失常具有更好的診斷價值[11]。且DCG記錄儀可隨身攜帶，檢測過程不受受檢者體位及活動限制，因此越來越受廣大患者青睞。

陳繼生等[12]通過對比研究發(fā)現(xiàn)，DCG對冠心病心律失常陽性檢出率為67.14%，顯著高于ECG的47.14%，表明DCG對冠心病心律失常具有更好的診斷價值，該結論與本研究結論相一致，但本研究中DCG冠心病患者心律失常陽性檢出率高達97.67%，ECG檢出率亦達到為50.38%。分析原因：首先，兩篇研究所選病例納入標準不同，本研究為T2DM合并冠心病患者，而陳繼生的則為冠心病患者。而多數(shù)T2DM患者會同時伴發(fā)肥胖及高脂血癥等多種心血管疾病之危險因素，且患者病越長、合并癥越多，則并發(fā)心律失常的概率會越大[13]。章麗萍等研究顯示，新診斷T2DM患者中心律失常發(fā)生率達13.65%，而患者年齡、體重指數(shù)、學尿素、糖化血紅蛋白及低密度質(zhì)蛋白等均與心律失常發(fā)生具有獨立相關性[14]。其次，本研究心電圖檢測操著及結果閱讀均由具有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師進行，以最大限度避免心電圖判讀誤差。本研究顯示， DCG對房性心律失常、室性心律失常、交界性心律失常、房室傳導阻滯及竇性心律失常診斷率均顯著高于ECG，該結果與魏彤[15]、楊法等[16]報道結果相一致。此外，DCG對T2DM合并冠心病患者偶發(fā)、多發(fā)、頻發(fā)、雙源、偶成陣、反復成陣、偶成對、反復成對等不同類型房早及室性期前收縮、竇房阻滯的陽性檢出率均明顯高于ECG；但兩者對于心房顫動、陣發(fā)性房撲房顫、室性逸搏、房室阻滯及束支阻滯的陽性檢出率間差異無統(tǒng)計學意義。房性心律失常是心律失常中最常見的類型，起搏點位于心房，P波提前出現(xiàn)、ERS波群時限振幅和正常竇性一致，P-R間期>0.12s，包括房早、短陣房速、陣發(fā)性房撲房顫等；其次為室性心律失常，室性心律失常臨床表現(xiàn)存在極大差異，有的毫無征兆，有的出現(xiàn)血流動力學功能障礙，有的甚至發(fā)生心臟猝死，其與房性心律失常一樣，存在室早、短陣室速、室性撲動顫動等多種類型，其心電圖中提前QRS波形、時限>0.12s、寬大畸形，ST段、T波方向和QRS主波相反。一些患者中可能會存在多種類型的房性或(和)室性心律失常，而有些患者則僅發(fā)生室性或房性心律失常則為其最早或唯一的心電異常。一項流行病學調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，DCG檢測發(fā)現(xiàn)普通人群中室早發(fā)生率高達40%～75%，顯著高于ECG檢測結果(1%)[17]。交界性心律失常是竇房結功能異常、房室結自律性增強或交感神經(jīng)興奮等導致。房室傳導阻滯是激動在正常下穿過程中發(fā)生延遲或中斷引發(fā)的異常，其心電圖在相應部位存在傳導時間延長、甚至后續(xù)傳導波形出現(xiàn)缺失等。竇性心律失常是竇房結發(fā)出的激動出現(xiàn)明顯不規(guī)律性，導致使心房、心室節(jié)律異常，其心電圖表現(xiàn)為，同一導聯(lián)描記心電圖上，最長與最短P-P間期之差>0.16 s。因此，因24 hDCG可持續(xù)監(jiān)測患者心電信號輸出頻率，因而可更有效的記錄患者心臟失常表現(xiàn)，尤其是可以記錄到患者心臟的短暫性失常，因此具有更好的心律失常診斷效果。

綜上所述，與ECG相比，DCG可顯著提高T2DM合并冠心病患者心律失常診斷率，尤其是對房性及室性期前收縮類型具有更好的診斷價值。