葉 姣，薛榮亮

1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科(西安710004)；2.陜西省商洛市中心醫(yī)院麻醉科(商洛726000)

將局麻藥物注入臂叢神經(jīng)干以使其周圍支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯效果的方式稱為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，此類麻醉在臨床上較為常見，被應(yīng)用于手、前臂、上臂及肩部各類外科手術(shù)中。與全身麻醉相比，臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)患者生理功能影響較小，且對(duì)手術(shù)實(shí)施器械要求低，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果維持性好，因而在臨床上引用較為廣泛[1-2]。在超聲被應(yīng)用于此類手術(shù)之前，麻醉醫(yī)生往往采用盲探法來進(jìn)行神經(jīng)阻滯，不但對(duì)麻醉醫(yī)生要求較高，同時(shí)穿刺針還可能會(huì)損傷患者的神經(jīng)、血管，易引發(fā)明顯后遺癥[3]。近些年隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯取得了較好的效果，能夠縮短操作時(shí)間、減少了血管神經(jīng)的穿刺傷害。羅哌卡因在臨床上主要被應(yīng)用于外科手術(shù)區(qū)域麻醉或硬膜外麻醉，具有心臟毒性低、阻滯時(shí)間長(zhǎng)、感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯分離好等優(yōu)點(diǎn)，是臂叢神經(jīng)阻滯的常用局麻藥[4]。臨床研究指出，羅哌卡因濃度劑量的不同會(huì)對(duì)其阻滯效果、維持時(shí)間產(chǎn)生明顯影響，本文作者通過研究發(fā)現(xiàn)，高濃度高劑量羅哌卡因能夠迅速達(dá)到麻醉效果，麻醉維持時(shí)間較長(zhǎng)，但患者不良反應(yīng)較明顯，臨床實(shí)踐中應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況選擇低濃度高劑量或高濃度低劑量羅哌卡因?qū)嵤┞樽恚郧筮_(dá)到最好的麻醉效果。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年1月至2018年6月于我院行上肢手術(shù)的80例患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為A、B、C、D組，每組各20例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組對(duì)象ASA分級(jí)均為I-II級(jí)；②病歷資料齊全；③調(diào)研經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施；④患者及其家屬對(duì)本次調(diào)研過程、方法、原理清楚明白并簽署知情同意書；⑤手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間≤4 h者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾患者；②對(duì)調(diào)研應(yīng)用藥物過敏者；③合并高血壓或冠心病者；④合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者。四組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 所有入組對(duì)象術(shù)前靜坐10 min，進(jìn)入手術(shù)室后取平臥位，予以心率、血壓、血氧等生命體征監(jiān)測(cè)，囑患者放松手臂，由靜脈注入咪達(dá)唑侖2 mg，而后使用便攜式超聲檢測(cè)儀對(duì)肌間溝臂叢神經(jīng)進(jìn)行掃描，找到圓形或類圓形低回聲的神經(jīng)干后，移動(dòng)超聲探頭，將神經(jīng)干置于鏡頭正中，選擇7號(hào)注射器，加穿刺針，換用延長(zhǎng)管與注射器相連，穿刺針在超聲引導(dǎo)下調(diào)整角度及深度，將針頭貼近臂叢神經(jīng)后外側(cè)，注入一半的羅哌卡因，而后更換角度，將針尖移至臂叢神經(jīng)前上方，注入剩余藥物，A、B、C、D四組患者分別給予0.3%羅哌卡因15 ml、0.3%羅哌卡因30 ml、0.5%羅哌卡因15 ml、0.5%羅哌卡因30ml進(jìn)行麻醉，所有操作均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師完成。

3 觀察指標(biāo)及評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

3.1 痛覺完全阻滯率：注入藥物15 min后，檢測(cè)患者肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)及尺神經(jīng)的痛覺阻滯效應(yīng)，測(cè)量方式為針刺法，肌皮神經(jīng)檢測(cè)部位為沿前臂外側(cè)至腕部皮膚區(qū)域，橈神經(jīng)檢測(cè)部位為手背側(cè)虎口區(qū)，正中神經(jīng)檢測(cè)區(qū)為食中指末節(jié)，尺神經(jīng)檢測(cè)部位為小指，檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分完全阻滯、部分阻滯與未阻滯，具體評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)如下：完全阻滯為針刺無刺痛感，部分阻滯為刺痛感消退，未阻滯為刺痛感無變化，完全阻滯率=完全阻滯數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。

3.2 運(yùn)動(dòng)阻滯程度：于注入藥物15 min后評(píng)估4組患者運(yùn)動(dòng)阻滯程度，運(yùn)動(dòng)阻滯程度按照Bromage改良法，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：0級(jí)為無運(yùn)動(dòng)阻滯，1級(jí)為上肢感沉重，2級(jí)為不能抬起上肢，3級(jí)為不能屈肘，4級(jí)為不能屈腕，5級(jí)為不能活動(dòng)手指[6]。

3.3 麻醉效果：記錄4組患者麻醉起效時(shí)間、麻醉維持時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間，并進(jìn)行組間對(duì)比分析。

3.4 不良反應(yīng)發(fā)生率：評(píng)估4組患者術(shù)后麻醉不良反應(yīng)如手指刺痛、手臂麻木等的發(fā)生率，并進(jìn)行對(duì)比分析。

結(jié) 果

1 痛覺完全阻滯率 經(jīng)評(píng)估對(duì)比，發(fā)現(xiàn)注射藥物15 min后，4組患者各神經(jīng)痛覺阻滯完全阻滯例數(shù)D>B>C>A，D組肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)完全阻滯率高于其他3組(P<0.05)；B組及C組完全阻滯率也高于A組(P<0.05)，但B、C兩組完全阻滯率對(duì)比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同組別痛覺完全阻滯率[例(%)]

注：與A組相比，*P<0.05，與D組相比，#P<0.05

2 運(yùn)動(dòng)阻滯程度對(duì)比 經(jīng)檢測(cè)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)注射藥物15 min后，D組患者5級(jí)運(yùn)動(dòng)阻滯率高于其余3組(P<0.05)，B、C兩組5級(jí)運(yùn)動(dòng)阻滯率高于A組(P<0.05)，但兩組間對(duì)比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 麻醉效果 經(jīng)記錄對(duì)比，發(fā)現(xiàn)D組麻醉起效時(shí)間短于其他組(P<0.05)，B、C兩組短于A組(P<0.05)，但B、C兩組間對(duì)比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，D組麻醉維持時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間均高于其他組(P<0.05)，B、C兩組長(zhǎng)于A組(P<0.05)。見表3。

表2 不同組別運(yùn)動(dòng)阻滯情況對(duì)比[例(%)]

注：與A組相比，*P<0.05；與D組相比，#P<0.05

表3 不同組別患者麻醉效果對(duì)比

注：與A組相比，*P<0.05；與D組相比，#P<0.05

4 不良反應(yīng) 經(jīng)統(tǒng)計(jì)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)D組患者不良反應(yīng)注入手臂麻木、手指刺痛等發(fā)生率為35.00%(7/20)，C組發(fā)生率為15.00%(3/20)，B組發(fā)生率為10.00%(2/30)，A組發(fā)生率為5.00%(1/20)，D組不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他組(P<0.05)。

討 論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是現(xiàn)階段肩關(guān)節(jié)以下上肢手術(shù)常用麻醉方式之一，在阻滯尺、橈、正中和肌皮神經(jīng)中具有較好的效果。實(shí)施麻醉的原則為根據(jù)手術(shù)選擇合適患者的方式，在正確的部位選擇合適的藥物并實(shí)施恰當(dāng)?shù)膭┝?，臂叢神?jīng)與膈神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)上較為接近，進(jìn)行麻醉時(shí)如穿刺錯(cuò)誤，極易影響患者的膈肌運(yùn)動(dòng)，干擾患者正常呼吸；此外傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)麻醉也多依賴施術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行穿刺，易損傷神經(jīng)血管，引發(fā)各類并發(fā)癥的出現(xiàn)[7]。隨著近些年醫(yī)療影像學(xué)的發(fā)展，超聲技術(shù)與麻醉技術(shù)的結(jié)合越來越密切，超聲引導(dǎo)下的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉具有定位準(zhǔn)、操作時(shí)間短、患者痛苦小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中較為廣泛。羅哌卡因化學(xué)結(jié)構(gòu)與布比卡因類似，屬于長(zhǎng)效酰胺類藥物，其作用機(jī)制為通過抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通路來阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)，從而起到神經(jīng)阻滯的效果，該藥起效快、對(duì)心臟毒性低微，在臨床上被廣泛應(yīng)用與局麻手術(shù)中[8]。

理論上麻醉藥物的效果會(huì)隨著藥物濃度的升高而升高，但當(dāng)超過一定范圍后，其麻醉效應(yīng)不再提升，轉(zhuǎn)而發(fā)生一系列的不良反應(yīng)，如神經(jīng)損傷、藥物中毒等，傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，0.2%的羅哌卡因在阻滯神經(jīng)興奮傳導(dǎo)方面效果較好，但在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯方面效果欠佳，因而有學(xué)者就該藥的最佳濃度作出了論證。學(xué)者文四成等[9]通過將60例行上肢手術(shù)患者進(jìn)行分組的方式，就不同濃度羅哌卡因在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的麻醉效果進(jìn)行了探究，結(jié)果顯示，注射藥物15 min后，選擇0.5%30 ml藥物劑量的C組患者運(yùn)動(dòng)阻滯及神經(jīng)完全阻滯比率明顯高于選擇0.3%30 ml的A組及0.4%30 ml的B組患者，同時(shí)麻醉效果對(duì)比C組優(yōu)秀率為90.00%，A組為80.00%，該學(xué)者分析認(rèn)為，0.3%～0.5%的羅哌卡因均能夠達(dá)到較好的臂叢神經(jīng)阻滯效果，且隨著濃度的上升，麻醉起效加快而持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)；學(xué)者黃剛[10]的研究也指出，在0.25%～0.5%的濃度區(qū)間內(nèi)，隨著羅哌卡因濃度的上升，患者痛覺阻滯效應(yīng)、運(yùn)動(dòng)阻滯效應(yīng)越好，麻醉優(yōu)良率越高，麻醉起效時(shí)間越短，鎮(zhèn)痛時(shí)間越長(zhǎng)，該學(xué)者認(rèn)為可根據(jù)手術(shù)需要選擇羅哌卡因的濃度；學(xué)者李金玉[11]就不同劑量羅哌卡因在臂叢神經(jīng)阻滯效果進(jìn)行了探究，結(jié)果顯示0.5%25 ml羅哌卡因可安全有效的應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯。

本文作者通過設(shè)立不同分組的方式，就不同濃度及劑量羅哌卡因?qū)Τ曇龑?dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯效果進(jìn)行了探究，結(jié)果顯示，選擇0.5%30 ml羅哌卡因麻醉的D組患者痛覺阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯率高于其他3組患者，但D組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率也較高，術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間也最長(zhǎng)，而選擇0.3%30ml的B組及0.5%15 ml的C組患者其不良反應(yīng)發(fā)生率與A組類似，但痛覺組織、運(yùn)動(dòng)阻滯率高于A組，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短于D組，提示B、C兩組選擇劑量濃度較為安全，也能夠達(dá)到麻醉效果。本文作者分析認(rèn)為，一般來說，麻醉藥物的選擇應(yīng)傾向于起效快、麻醉效果好，但也應(yīng)考慮麻醉藥物應(yīng)用的安全性，過高的濃度及劑量確實(shí)能夠縮短麻醉起效時(shí)間，提高神經(jīng)完全阻滯率，但患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也更長(zhǎng)，不良反應(yīng)發(fā)生率更高，因而在麻醉藥物劑量及濃度選擇上應(yīng)充分考慮安全性。

總而言之，高濃度高劑量羅哌卡因能夠迅速達(dá)到麻醉效果，麻醉維持時(shí)間較長(zhǎng)，但患者不良反應(yīng)較明顯，臨床實(shí)踐中應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況選擇低濃度高劑量或高濃度低劑量羅哌卡因?qū)嵤┞樽?，以求達(dá)到最好的麻醉效果。