趙 超，馮 駿

1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部(西安 710061)；2.陜西省商洛市中心醫(yī)院介入科(商洛 726000)；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科(西安 710061)

頸動脈是為顱腦部提供血液供應(yīng)的重要血管，近些年，隨著居民飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整和生活方式的改變，頸動脈狹窄的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年遞增趨勢。研究指出，頸動脈狹窄發(fā)生的主要原因為頸動脈粥樣斑塊的形成、大動脈炎、纖維及性發(fā)育不良等，頸動脈狹窄會降低腦部血液供應(yīng)，患者易出現(xiàn)耳鳴、頭昏、頭痛、記憶力減退等癥狀。另有學(xué)者的研究指出，約有30%的腦卒中是由頸動脈狹窄導(dǎo)致的[1]?，F(xiàn)階段頸動脈狹窄的治療措施包括內(nèi)科治療、外科治療及介入治療，其中頸動脈支架置入術(shù)(CAS)由于具有操作簡單、效果明顯等優(yōu)點而在臨床上被廣泛應(yīng)用，但近幾年的實踐發(fā)現(xiàn)，患者置入支架后仍有再狹窄的事件發(fā)生，且CAS術(shù)中患者血管內(nèi)皮易受到損傷，術(shù)后往往出現(xiàn)局部血腫、血管迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥，延長了患者的治療時間[2]。本文作者通過研究發(fā)現(xiàn)，個性化結(jié)合延續(xù)性臨床干預(yù)能夠顯著提高頸動脈支架置入術(shù)患者遠(yuǎn)期預(yù)后，同時降低其并發(fā)癥發(fā)生率及炎性因子水平。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年1月至2017年1月于我院進行頸動脈支架置入的82例重度頸動脈狹窄患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其均分為實驗組和對照組，每組各41例患者，其中實驗組中男性21例，女性20例，年齡59～73歲，平均年齡(62.96±2.09)歲，對照組中男性20例，女性21例，年齡60～73歲，平均年齡(63.09±1.97)歲，兩組患者如性別、年齡等一般資料對比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法 對照組患者實施常規(guī)臨床治療，包括CAS術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、術(shù)后充分休息、體位干預(yù)等，同時醫(yī)務(wù)人員為患者提供健康咨詢服務(wù)，指導(dǎo)其飲食及運動等。

實驗組患者在對照組基礎(chǔ)上實施個性化結(jié)合延續(xù)性臨床臨床干預(yù)，具體措施如下：①術(shù)前臨床干預(yù)，醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)開始前要對患者的血流動力學(xué)進行充分評估，同時指導(dǎo)患者開展降脂、降糖、降血壓治療，術(shù)前12 h禁食、6 h禁水，按時服用抗血小板藥物，為手術(shù)開始積極做好準(zhǔn)備。②血壓干預(yù)，由于置入支架會對患者動脈血管壁產(chǎn)生一定刺激，故而行CAS患者多會于術(shù)后出現(xiàn)一過性血壓下降，嚴(yán)重者甚至?xí)档湍X組織血液供應(yīng)，引發(fā)腦組織缺血癥狀，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)于術(shù)后密切監(jiān)測患者血壓，必要時可適當(dāng)應(yīng)用升壓藥，將患者血壓控制于正常范圍內(nèi)。③穿刺肢體臨床干預(yù)，術(shù)后對患者的穿刺肢體要密切觀察，查敷料是否干燥，并于對側(cè)肢體進行比對，檢查其溫度、毛細(xì)血管充盈時間、神經(jīng)感覺等，同時囑患者不可大聲咳嗽、用力排便等，對經(jīng)股動脈進行穿刺的患者，醫(yī)務(wù)人員在患者臥床期間定期對其腳趾、踝部進行按摩，同時活動其上肢及健側(cè)肢體，每4 h為患者翻身。④延續(xù)性臨床干預(yù)：患者出院前，為患者配備健康咨詢卡片，詳細(xì)告知其主治醫(yī)生辦公電話，囑其如有不適及時詢問，同時醫(yī)務(wù)人員也采取定期電話、視頻隨訪的方式了解患者近期狀況，解答其疑問，并為其提供運動及飲食指導(dǎo)。

3 觀察指標(biāo)及評測標(biāo)準(zhǔn) 采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評量表(Self-rating depression scale，SDS)對患者干預(yù)前后焦慮、抑郁評分， SAS評分標(biāo)準(zhǔn)：包括20個條目，采用4級評分標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)分為將20個項目得分相加，乘以1.25以后取整數(shù)部份得出，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。SDS評分標(biāo)準(zhǔn)：含有20個項目，分為4級評分(同SAS)，標(biāo)準(zhǔn)分53～62分為輕度抑郁、63～72分為中度抑郁、>72重度抑郁。

3.1 血清因子:兩組患者均于手術(shù)后第30 d時赴醫(yī)院進行復(fù)診，采集其空腹靜脈血5 ml，使用貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的AU5800型全自動生化分析儀對患者血液超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及TC含量進行檢測，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對兩組患者血清IL-6水平進行測定，試劑盒購自北京普生物技術(shù)有限公司，操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥:由責(zé)任護士對兩組患者進行定期隨訪，記錄其術(shù)后1個月內(nèi)局部血腫、血管迷走神經(jīng)反射及下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，局部血腫可直接觀測，血管迷走神經(jīng)反射的主要癥狀包括血壓降低、頭暈、頭痛、惡心嘔吐等，下肢深靜脈血栓的檢測使用DW-PE582型彩色多普勒超聲診斷儀(美國通用公司)，對兩組患者的發(fā)生率進行統(tǒng)計對比。

3.3 治療12個月預(yù)后:采取復(fù)檢的方式超聲檢查對兩組患者的支架再狹窄率進行統(tǒng)計，如檢查示支架出現(xiàn)變形、支架遠(yuǎn)端血管形狀異常或支架內(nèi)部空間充盈，即可判定為出現(xiàn)了支架再狹窄。

結(jié) 果

1 兩組干預(yù)前后焦慮和抑郁評分比較 干預(yù)前SAS和SDS評分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組SAS和SDS評分均低于同期對照組評分，與治療前相比，兩組出院時SAS和SDS評分均明顯下降(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后焦慮和抑郁評分比較 (分)

2 患者術(shù)后12個月預(yù)后情況 經(jīng)檢查評估，實驗組患者術(shù)后12個月支架再狹窄的發(fā)生率為2.44%(1/41)，而對照組的再狹窄發(fā)生率為19.5%(8/41)，兩組發(fā)生率對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 血清因子對比 經(jīng)檢查對比，術(shù)前兩組患者的hs-CRP、IL-6及TC水平對比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而干預(yù)后兩組血清因子水平均出現(xiàn)下降，對比治療前差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，同時實驗組血清因子水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

4 并發(fā)癥發(fā)生率 經(jīng)記錄對比，實驗組患者術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組的，對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組干預(yù)前后血清因子水平

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[例(%)]

討 論

近些年的研究指出，腦血管疾病已經(jīng)逐漸成為全球性的健康衛(wèi)生問題，也是我國居民死亡的首要原因，卒中為腦血管疾病中常見類型之一，在美國，卒中的致死率已經(jīng)僅次于心臟病和腫瘤，每年約有164000人死于卒中，而我國卒中的發(fā)生率約為219/10萬[3-4]，臨床數(shù)據(jù)指出，約有50%的卒中發(fā)生于頸動脈支配區(qū)，其中較為常見的缺血性卒中發(fā)病原因主要為動脈粥樣硬化引起的頸動脈狹窄[5]。傳統(tǒng)對于頸動脈狹窄的治療手段主要為藥物保守治療，效果較差，近些年隨著高分子技術(shù)的發(fā)展，CAS逐漸成為治療頸動脈狹窄的主要手段，但CAS術(shù)后仍會出現(xiàn)腦出血、血管破裂、術(shù)后支架再狹窄等并發(fā)癥，尤其是再狹窄問題，有數(shù)據(jù)顯示，CAS術(shù)后3個月至4年患者再狹窄發(fā)生率約為7%～40%，嚴(yán)重降低患者對該術(shù)的評價，同時也增加了心血管危險事件的發(fā)生率[6]。

個性化臨床干預(yù)是指依據(jù)患者自身情況進行治療的方式，該理念將患者置于醫(yī)務(wù)工作的中心位置，通過心理、環(huán)境、社會支持等各種手段對患者實施臨床治療干預(yù)，以達到治療目的，有研究報道[7]通過對50例行CAS術(shù)患者進行分組干預(yù)的方式發(fā)現(xiàn)，采取針對性干預(yù)的患者干預(yù)后SCL-90各維度評分均顯著高于常規(guī)臨床治療的患者，該學(xué)者分析認(rèn)為，針對性干預(yù)充分考慮了患者實施CAS后可能出現(xiàn)的各類并發(fā)癥，包括低血壓、心臟驟停、腦缺血等，進而針對性的采取治療措施，這有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的安全系數(shù)；許會弟[8]的研究也提示，針對性干預(yù)能夠提高患者的應(yīng)變能力，而對術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防性的干預(yù)有效降低了不良事件的發(fā)生率，因而提高了患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。延續(xù)性臨床干預(yù)是指通過一系列的行為使患者在不同的場所都能得到健康照護的干預(yù)模式，該模式使患者能夠在家中得到治療，對慢性疾病患者的治療具有重要意義[9]，徐正虎等[10]的研究指出，行CAS術(shù)患者術(shù)后存在發(fā)生支架再狹窄、卒中等危險事件的概率，且患者實施CAS術(shù)不代表排除了頸靜脈狹窄再發(fā)的可能，因而術(shù)后患者仍需持續(xù)進行運動、飲食等方面的干預(yù)，因而延續(xù)性臨床干預(yù)模式能夠提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，對降低并發(fā)癥具有積極意義。

本文作者通過設(shè)立實驗組與對照組的方式，就個性化結(jié)合延續(xù)性臨床干預(yù)對行CAS術(shù)患者預(yù)后及并發(fā)癥的影響進行了探究，結(jié)果顯示，患者心理狀況明顯好轉(zhuǎn)，實施個性化結(jié)合延續(xù)性臨床干預(yù)的實驗組患者術(shù)后12個月的支架再狹窄發(fā)生率低于常規(guī)治療的對照組患者，同時實驗組患者術(shù)后1個月的hs-CRP、IL-6及TC水平顯著低于對照組，各類并發(fā)癥的發(fā)生率也低于對照組，本文作者分析認(rèn)為，行CAS術(shù)患者術(shù)后常易發(fā)生心律失常、血壓降低、急性腦缺血等并發(fā)癥，而個性化臨床干預(yù)能夠通過分析這些事件的發(fā)生原因而針對性的對患者實施治療，從各方面降低其發(fā)生率，同時本研究還指出，實驗組患者術(shù)后hs-CRP、IL-6及TC水平低于對照組，分析是因為實施CAS術(shù)后，患者的腦組織缺血癥狀得到了顯著緩解，組織炎性反應(yīng)強度下降，因而炎性因子水平下調(diào)；最后本研究中實驗組患者術(shù)后12個月支架再狹窄率及TC水平低于對照組，分析其原因為延續(xù)性臨床干預(yù)使患者能夠堅持正確的飲食習(xí)慣和生活方式，提高了其生活質(zhì)量，因而降低了危險事件的發(fā)生率。

總而言之，個性化結(jié)合延續(xù)性臨床干預(yù)能夠顯著提高頸動脈支架置入術(shù)患者遠(yuǎn)期預(yù)后，同時降低其并發(fā)癥發(fā)生率及炎性因子水平。