楊麗紅，周歡歡，孔維敏，沈建平，支 灝，徐書(shū)杭，樓青青

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院健康教育科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌代謝病區(qū)(南京210028)；2.江蘇省常州市第一人民醫(yī)院心胸外科(常州213003)；3.江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科(鹽城224001)

我國(guó)心血管病患病率及病死率處于上升階段，占居民疾病死亡構(gòu)成的 40% 以上，為我國(guó)居民的首位死因[1]。胰島素抵抗(Insulin resistance,IR)是指各種原因造成的胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取和轉(zhuǎn)化的效率降低，機(jī)體為保持血糖穩(wěn)定代償性地分泌過(guò)多的胰島素,導(dǎo)致高胰島素血癥。已有研究表明，在糖耐量異常之前，IR與動(dòng)脈硬化已有關(guān)聯(lián)[2]。頸動(dòng)脈斑塊形成則是動(dòng)脈硬化的典型標(biāo)志，可反映動(dòng)脈粥樣硬化的程度[3]，在其形成過(guò)程中，IR起到重要作用[4-7]。因此，胰島素抵抗合并頸動(dòng)脈斑塊的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)極高，早期發(fā)現(xiàn)IR十分重要。本研究按照胰島素抵抗指數(shù)(Homeostasis model assessment of insulin resistance,HOMA-IR)予以分組，旨在探討胰島素抵抗與頸動(dòng)脈斑塊之間的關(guān)系,為臨床防治頸動(dòng)脈斑塊、預(yù)防大血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展提供參考意見(jiàn)。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 選自2014年9月至2015年7月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科行頸動(dòng)脈超聲的住院患者240例，其中男117例，女123例；年齡24～93歲，平均年齡(61.0±12.1)歲；有斑塊者144例。排除心力衰竭急性加重期、急性心肌梗死、無(wú)嚴(yán)重肝、腎功能不全及感染性疾病、無(wú)惡性腫瘤、血液病、慢性結(jié)締組織病及免疫性疾病。該項(xiàng)調(diào)查已征得受檢者同意，并簽署知情同意書(shū)。

2 檢查方法

2.1 頸動(dòng)脈超聲檢查：采用 PhiliPs iE-33 彩色超聲診斷儀，探頭頻率 3～11MHz。研究對(duì)象于上午空腹進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，取仰臥位，右側(cè)自無(wú)名動(dòng)脈分叉處、左側(cè)從主動(dòng)脈弓起始處開(kāi)始，連續(xù)觀察頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈主干及分支。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(Intima-media thickness，IMT)定義為腔內(nèi)膜交界面至外膜上層之間的距離，以后壁值為標(biāo)準(zhǔn)，取六點(diǎn)平均值為IMT[8]。觀察血管走行，管壁光滑程度，測(cè)量IMT，觀察有無(wú)斑塊。動(dòng)脈粥樣硬化所致血管壁結(jié)構(gòu)的病理改變?cè)诙S超聲顯像下主要表現(xiàn)為：血管壁增厚及斑塊形成。IMT≥1.2 mm且局部向腔內(nèi)突出者定義為斑塊[9]。

2.2 檢測(cè)指標(biāo)：所有患者入組后測(cè)量身高、體重、血壓、血脂、空腹血糖(Fasting plasma glucose,FPG)及空腹血清胰島素(Fasting serum insulin,FINS)濃度，行OGTT糖耐量實(shí)驗(yàn)。計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、HOMA-IR和HOMA-β。HOMA-IR =空腹血糖(mmol/L)×空腹胰島素(mIU/L)/22. 5，HOMA-β=20×空腹胰島素水平mIU/L)/[空腹血糖水平(mmol/L)-3.5](%)。本研究采用HOMA-IR評(píng)估IR，80例糖耐量正常人群HOMA-IR上1/4位點(diǎn)值2.22來(lái)判定IR，HOMA-IR≥2.22判定為IR，HOMA-IR<2.22判定為無(wú)胰島素抵抗。

結(jié) 果

1 一般資料比較 各組性別組成、年齡、身高、收縮壓、舒張壓、HOMA-β、TC、LDL-C、高血壓、冠心病、中風(fēng)、吸煙和喝酒差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )；IR組的體重、BMI、2h血糖餐后2hPG、FPG、FINS、HOMA-IR、甘油三酯(TG)、斑塊檢出率、糖尿病、脂肪肝和高血糖均高于無(wú)IR組(P<0.05)；IR組的HDL-C則低于無(wú)IR組 (P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2 頸動(dòng)脈斑塊與代謝指標(biāo)的關(guān)系 見(jiàn)表2。顯示頸動(dòng)脈斑塊與年齡、高血壓發(fā)生率、冠心病、中風(fēng)、糖代謝異常、空腹血清胰島素和HOMA-IR呈正相關(guān)(P<0.05)，即年齡越大、空腹血清胰島素越高、胰島素抵抗指數(shù)越高，糖代謝水平越差，頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率越高。

3 回歸分析 以有無(wú)動(dòng)脈斑塊(無(wú)頸部斑塊賦值0，有頸部斑塊賦值1)為因變量，年齡、有無(wú)IR(無(wú)IR賦值0，有IR賦值1)、高血壓、空腹血糖、空腹胰島素和LDL-C作為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示與無(wú)IR人群相比，IR人群發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的OR值是1.960 (95%CI,1.119-3.431,P<0.05)。見(jiàn)表3。同時(shí)，年齡是頸動(dòng)脈斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR,1.056,95%CI,1.029-1.084,P<0.001)。

表2 頸動(dòng)脈斑塊與代謝指標(biāo)的相關(guān)性

表3 頸動(dòng)脈斑塊與相關(guān)因素二元Logistic回歸分析(n=240)

4 頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)因素 在無(wú)IR組，以有無(wú)頸動(dòng)脈斑塊為因變量，以年齡、高血壓、HOMA-IR、血脂和糖尿病為自變量進(jìn)行二元回歸分析，結(jié)果顯示年齡和LDL-C是無(wú)IR人群頸動(dòng)脈斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4；在IR組(n=110)，以有無(wú)頸動(dòng)脈斑塊為因變量，以年齡、高血壓、HOMA-IR、血脂和糖尿病為自變量，結(jié)果顯示年齡、HOMA-IR和HDL-C是IR人群頸動(dòng)脈斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表5。

表4 無(wú)IR人群頸動(dòng)脈斑塊與相關(guān)因素 二元Logistic回歸分析(n=130)

表5 IR人群頸動(dòng)脈斑塊與相關(guān)因素 二元Logistic回歸分析(n=110)

討 論

本研究顯示，在胰島素抵抗人群中，頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率為67.3%，高于Plichart等[10]研究的44.3%。這可能與本研究選擇的研究對(duì)象人群不同有關(guān)，法國(guó)的多中心研究選擇的是社區(qū)居民，而本研究選擇的是住院的心血管內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科住院患者，合并多種心血管疾病，頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率相對(duì)較高；除此之外，還可能與樣本量大小以及生活條件等因素有關(guān)。

進(jìn)一步的Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡不僅是IR人群，而且是無(wú)IR人群頸動(dòng)脈斑塊形成的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與前人的研究結(jié)果一致[11-12]。提示老年人不管是否存在IR，體檢時(shí)均應(yīng)行頸動(dòng)脈超聲檢查，及早發(fā)現(xiàn) IMT增厚及頸動(dòng)脈斑塊，及早干預(yù)，降低動(dòng)脈硬化性心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，IR人群發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊是無(wú)IR人群的1.960倍，這說(shuō)明胰島素抵抗和年齡一樣是頸動(dòng)脈斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。同時(shí)，本研究IR人群發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的OR值1.960高于Ishizaka等[13]研究的1.19，一方面可能與胰島素抵抗程度值有關(guān)，本研究的HOMA-IR值是2.5±1.8，明顯高于日本研究的1.57±1.20；另一方面可能與選擇的人群有關(guān)，本研究選擇的人群，糖代謝異常人群占66.7%，而Ishizaka等的研究選擇的人群是糖代謝正常的人群。

本研究發(fā)現(xiàn)LDL-C是無(wú)IR人群頸動(dòng)脈斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，降低的HDL-C是IR人群頸動(dòng)脈斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這表明高血脂和年齡、高血壓、糖尿病一樣是心血管疾病傳統(tǒng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。本研究未發(fā)現(xiàn)HOMA-IR是無(wú)IR人群頸動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素，這與2000年的一項(xiàng)研究結(jié)果相反[15]，這可能與研究樣本量大小有關(guān)。然而，在IR人群中，HOMA-IR是頸動(dòng)脈斑塊形成的重要預(yù)測(cè)因素，OR值是1.732高于Ho等[12]研究1.48 (95%CI,1.11 -1.97,P<0.01)，近似于Park等[16]研究發(fā)現(xiàn)的1.72 (95%CI,1.10-1.86)，低于Xu等[17]的2.34 (95% CI,1.01-5.43,P= 0.047)。這一方面可能與所選樣本人群不同有關(guān)，本研究人群選擇的人群是包括糖代謝正常人群、糖尿病前期人群和糖尿病人群，而Ho等選擇的人群是糖尿病前期人群；另一方面可能與年齡不同有關(guān)，本研究人群年齡是(61.0±12.1)歲高于Xu等的(52.8±4.4)歲；除此之外還可能與HOMA-IR值、BMI高低有關(guān)。

綜上所述，本研究表明IR住院患者頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率高，IR人群頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)IR人群的1.960倍。目前中醫(yī)藥治療胰島素抵抗在國(guó)內(nèi)具有廣泛的應(yīng)用基礎(chǔ)，多種復(fù)方或成藥能在受體后缺陷多方面改善胰島素抵抗[18]。因此，中藥復(fù)方療效不可忽視，為開(kāi)展臨床驗(yàn)證提供依據(jù)。無(wú)論是否存在胰島素抵抗，年齡是不可控制的頸部斑塊形成的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，除了升高的LDL-C和降低的HDL-C，HOMA-IR也參與了頸動(dòng)脈斑塊的形成。因此，除了關(guān)注年齡、高血脂這些傳統(tǒng)的心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，篩查IR也可作為預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊的指標(biāo)。本研究是一項(xiàng)橫斷面調(diào)查，樣本量偏少。今后仍需較大樣本量證實(shí)研究結(jié)果。但本文為深入探討胰島素抵抗與頸動(dòng)脈斑塊提供了新的參考。