梁 毅

廣東省中山市人民醫(yī)院心胸外科(中山528400)

隨著目前臨床心臟外科技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)于心臟的相關(guān)疾病均可以通過(guò)手術(shù)進(jìn)行治療[1]。而目前體外循環(huán)技術(shù)與低溫心肌在技術(shù)的支持下不斷得到發(fā)展，而目前體外循環(huán)技術(shù)與低溫心肌在技術(shù)的支持下不斷得到發(fā)展，微創(chuàng)心臟手術(shù)已經(jīng)逐漸形成一個(gè)新的領(lǐng)域，具有術(shù)后恢復(fù)快，患者損傷低，切口瘢痕小的優(yōu)點(diǎn)，在臨床中占有較高的地位[2]。而電視胸腔鏡配合外科手術(shù)(VATS)是微創(chuàng)心臟內(nèi)科的重要內(nèi)容，而目前該項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)能夠應(yīng)用于大部分的心臟外科手術(shù)[3]。我院于2015年8月至2017年12月進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)60例，其中二尖瓣手術(shù)30例，三尖瓣手術(shù)5例，左房年幼瘤8例，房間隔缺損17例，所有手術(shù)均獲得了成功，現(xiàn)就圍手術(shù)期出現(xiàn)的意外情況及并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)，為后期臨床上各項(xiàng)手術(shù)提供經(jīng)驗(yàn)，降低并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高患者手術(shù)質(zhì)量，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年8月至2017年12月于我院進(jìn)行手術(shù)治療的60例心臟病患者作為此次研究對(duì)象，其中二尖瓣手術(shù)30例，三尖瓣手術(shù)5例，左房年幼瘤8例，房間隔缺損17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均通過(guò)專業(yè)醫(yī)師、臨床檢查及心電圖、X線心臟平片、心臟彩超等而明確診斷；②均為18歲以上；③無(wú)其他嚴(yán)重心血管疾病及肢體功能障礙患者；④病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚；⑤愿意參與本研究，簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重肝腎疾病及精神疾病患者；②惡性腫瘤者；③溝通障礙、文盲、不愿配合者；④臨床資料不全者。其中患者男性為32例，女性28例，年齡27～75歲，平均年齡為(48.12±5.84)歲；體重為45～78kg，平均體重為(53.1±4.5)kg；患者文化程度：小學(xué)文化12例，初中文化20例，高中及以上文化28例。

2 方 法

2.1 麻醉方法：手術(shù)需要在全麻下進(jìn)行，采用單腔氣管插管，小潮氣量高頻率通氣占有45例(75.00%)，而體重大于35 kg者需要采用雙腔氣管插管，間斷左肺單肺通氣15例(25.00%)；術(shù)后及時(shí)檢測(cè)患者的血壓與血氧飽和度，當(dāng)血氧飽和度低于90%時(shí)需要暫停手術(shù)各項(xiàng)操作，改為正常通氣。

2.2 手術(shù)方式：創(chuàng)建周圍體內(nèi)循環(huán)：右側(cè)腹股溝行縱切口，長(zhǎng)度約為3.0 cm，同時(shí)分離靜脈、股動(dòng)脈。體重大于35 kg者需要在股靜脈插引血管，一端至上腔靜脈，另一端為下腔靜脈；而體重低于35 kg者需要在股靜脈插入單級(jí)引血管，再經(jīng)過(guò)腋下小切口插入引流管到上腔靜脈。在患者體外循環(huán)開始后，使用套帶法將上、下腔鏡買阻斷。在胸腔鏡下主動(dòng)脈根本行荷包縫合，插入冷灌針升主動(dòng)脈，經(jīng)過(guò)腋下小切口阻閉升主動(dòng)脈，將心臟停跳液順行灌注，并加入冰鹽水于心臟表面，達(dá)到降溫保護(hù)心肌的作用。

胸腔鏡操作：患者取仰臥位，將右側(cè)墊高20～30°，在右腋下中線第七肋間作一切口，長(zhǎng)度約為1～ 2 cm，將肋間的肌肉進(jìn)行分離，并通過(guò)切口將胸腔鏡置入，同時(shí)在右胸骨旁第四肋間另一切口，長(zhǎng)度在1～ 2 cm，分離肋間的肌肉，入下腔靜脈阻斷帶及手術(shù)操作器械。第三切口位于右腋中線第三肋間，長(zhǎng)度為2～3 cm，分離肋間肌肉后，人上腔靜脈阻斷帶、上腔靜脈插管及手術(shù)操作器械。開始體外循環(huán)后并進(jìn)行降溫處理，在升主動(dòng)脈根部縫一荷包，經(jīng)過(guò)第三切口與此荷包插冷灌針人升主動(dòng)脈，在阻斷患者上下腔靜脈后，將心臟停跳液順行灌注，加冰加鹽灌注心臟表面降溫，保護(hù)患者心肌。

房間隔缺損修補(bǔ)：根據(jù)患者情況采用直接縫合與補(bǔ)片法修補(bǔ)缺損，并根據(jù)情況進(jìn)行三尖瓣成行。而室間隔缺損修補(bǔ)需要在三尖瓣前瓣根部縫兩針牽引線，將顯露的室間隔缺損部分牽拉；根據(jù)患者情況選擇直接縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)。

二尖瓣置換術(shù)：在患者右肺靜脈左房交界置入左房引流管，切開房間隔，縫合2針牽引線，通過(guò)牽引將二尖瓣顯露出來(lái)，切除患者二尖瓣葉，間斷式縫合12～16針。

排氣與拔管：需要在縫閉房間隔前，使得左心房血液充滿，將患者頭低位，壓迫心臟使得主動(dòng)脈根部排氣，壓住右冠狀動(dòng)脈升主動(dòng)脈，縫合患者右心房切口，將上下腔靜脈開放，患者復(fù)溫后停體外循環(huán)，拔出所有插管，再次出現(xiàn)出血者需要縫合止血，間斷縫合心包切口，在第一切口處置入胸腔閉式引流管。

3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間等相關(guān)手術(shù)指標(biāo)，并關(guān)注患者的并發(fā)癥情況。

結(jié) 果

1 手術(shù)時(shí)間比較 60例患者中，整個(gè)手術(shù)時(shí)間為2.7～5.6 h，平均時(shí)間為(3.7±0.5)h，其中升主動(dòng)脈阻閉時(shí)間為12～57 min，平均時(shí)間為(29.8±2.1)min；體外循環(huán)時(shí)間為30～185 min，平均時(shí)間為(87.8±7.4)min；而房、室間隔缺損修補(bǔ)時(shí)間為31～131 min，平均時(shí)間為(70.6±7.3)min，二尖瓣置換術(shù)時(shí)間為98～160 min，平均時(shí)間為(118±6.4)min。ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間20～70 h，平均監(jiān)護(hù)時(shí)間為(40.65±5.4)h；呼吸機(jī)輔助時(shí)間為15～40 h，平均輔助時(shí)間為(26.8±4.1)h。術(shù)后出血量為240～450 ml，平均術(shù)后出血量為(375.87±40.54)ml，術(shù)中血漿用量為190～520 ml，平均血漿使用量為(264.58±38.98)ml。

2 并發(fā)癥比較 60例患者中發(fā)生死亡的1例(1.67%)，患者死于重度肺部感染，重度室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓。共發(fā)生并發(fā)癥8例(13.33%)。所有患者經(jīng)過(guò)相應(yīng)的補(bǔ)救措施，妥善處理后并發(fā)癥均得到緩解，術(shù)后隨訪半年，未見(jiàn)明顯的嚴(yán)重后果。見(jiàn)表1。

表1 所有患者并發(fā)癥發(fā)生情況

討 論

1 VATS首次出現(xiàn)及應(yīng)用 VATS在臨床早期就應(yīng)用于心臟外科，自從體循環(huán)外，這是心臟外科的有一次重大突破。在當(dāng)今的微創(chuàng)心臟外科，胸腔鏡心臟外科手術(shù)室微創(chuàng)領(lǐng)域的重點(diǎn)[4]。早在1996年世界上就完成了首例VATS心內(nèi)直視手術(shù)，而在后期就完成了心尖瓣成形手術(shù)，目前臨床上大部分心外科手術(shù)均可采用胸腔鏡進(jìn)行完成[5]。

2 胸腔鏡手術(shù)必備要點(diǎn) 胸腔鏡心臟手術(shù)作為新起的微創(chuàng)的心臟手術(shù)方式，需要包括胸腔鏡及其他各項(xiàng)器材準(zhǔn)備齊全，在胸腔鏡建立體外循環(huán)，選擇特有的心肌保護(hù)方式，在胸腔下進(jìn)行熟練的技術(shù)操作[6]。隨著胸腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，切口入路的改變，臨床出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率會(huì)越來(lái)越高。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，近幾年該項(xiàng)手術(shù)出現(xiàn)了較多的并發(fā)癥，但在手術(shù)過(guò)程中及手術(shù)后均能夠進(jìn)行防止，以降低并發(fā)癥的出現(xiàn)[7-9]。

3 胸腔鏡心臟手術(shù)重點(diǎn) 在胸腔鏡下進(jìn)行心臟手術(shù)，需要采用雙腔氣管內(nèi)插管，并左肺單肺通氣，高頻率或高頻通氣，使得右肺萎陷，不會(huì)影響手術(shù)操作，但可能出現(xiàn)的低氧高碳酸血癥[10]。手術(shù)中需要嚴(yán)格檢測(cè)患者的動(dòng)脈血?dú)?，必要時(shí)暫停各項(xiàng)操作，改為正常通氣，體外循環(huán)后實(shí)施高頻通氣，常規(guī)使用呼氣末正壓等措施，預(yù)防肺不張等情況的出現(xiàn)[11]。

而在胸腔鏡心臟手術(shù)中需要建立孔式入路體外循環(huán)，其中股動(dòng)脈插管需要建立在胸腔鏡心臟手術(shù)患者中，具有安全、簡(jiǎn)單且風(fēng)險(xiǎn)小的特點(diǎn)[12-14]。在經(jīng)過(guò)股動(dòng)脈或靜脈雙極插管建立時(shí)，需要在腹股溝做一切口，并讓口靠近腹股溝韌帶，因?yàn)樵撐恢梅种л^少，在進(jìn)行分離時(shí)較容易，縫合技術(shù)要求高[15]。我院采用滑線荷包縫合后穿刺插管，能夠直接避免上述可能出現(xiàn)的問(wèn)題[16]。而在體外循環(huán)中會(huì)由于股動(dòng)靜脈插管出現(xiàn)泵壓高灌注流量不足，而針對(duì)該種情況，我院調(diào)整股動(dòng)脈插管位置，通過(guò)深插股動(dòng)脈插管，加大體外循環(huán)降溫，擴(kuò)大切口，必要時(shí)進(jìn)行插血管，有效提高灌注流量，滿足手術(shù)要求[17]。但該技術(shù)也存在著一些不足：在二維腔鏡視野下,術(shù)者主要根據(jù)組織器官的解剖關(guān)系、色彩深淺以及陰影質(zhì)地來(lái)間接獲取有關(guān)深度的信息,因此需要長(zhǎng)時(shí)間及高強(qiáng)度的訓(xùn)練。

胸腔鏡下進(jìn)行心內(nèi)手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)不同的是，術(shù)者通過(guò)應(yīng)用專業(yè)手術(shù)操作，能夠在屏幕指示下進(jìn)行心內(nèi)切開、縫合等工作。要求醫(yī)師能夠熟練的在腹腔鏡下進(jìn)行操作，保證清晰的術(shù)野，良好的成像設(shè)備。術(shù)后出現(xiàn)的血?dú)庑?，一般與患者的胸壁靜脈損傷有關(guān)，或者在術(shù)中操作損傷患者肺組織。一般出現(xiàn)該種現(xiàn)象，需要在胸腔鏡下確認(rèn)肺組織，術(shù)后關(guān)胸對(duì)患者切口進(jìn)行止血，能夠有效避免術(shù)后血?dú)庑氐那闆r。

綜上所述，胸腔鏡下心臟外科手術(shù)，具有切口小，無(wú)需分離患者肌肉，不適用開胸器，術(shù)后疼痛較少等特點(diǎn)，使得更多的患者信任該項(xiàng)手術(shù)。隨著胸腔鏡外科的不斷發(fā)展，VATS心臟手術(shù)能夠及時(shí)預(yù)防并發(fā)癥，術(shù)后及時(shí)得到治療，不斷增加手術(shù)的適用范圍，被廣大心臟病手術(shù)患者接受。