林文利

陜西省商洛市中心醫(yī)院中心ICU(商洛 726000)

連續(xù)性腎臟替代療法(Continuous renal replacement therapy，CRRT)是廣泛應(yīng)用于重度心衰、多臟器功能衰竭等危重癥患者中重要臨床搶救措施，可有效清楚血液中代謝廢物及炎癥介質(zhì)，因此具有較好的臨床效果[1]。膿毒血癥合并急性腎損傷(Acute kidney Injury，AKI )患者生命體征及血流動力學(xué)不穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，臨床治療困難較大[2]。本研究就CRRT對膿毒血癥合并AKI患者臟器功能及存活率間影響進行分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2011年1月至2015年1月間我院重癥監(jiān)護室(ICU)接收的膿毒血患者56例，所有入選者均符合膿毒血癥診斷標準，同時符合AKI網(wǎng)絡(luò)組織制定的AKI共識意見[3]。按照患者治療意愿將患者均分為兩組。對照組28例中男17例，女11例；年齡25～73(51.374.25)歲；感染種類：肺部11例、血源性8例、腹腔5例、泌尿系統(tǒng)3例，多重部位1例。觀察組28例中男15例，女13例；年齡23～75(51.894.11)歲；感染種類：肺部10例、血源性7例、腹腔7例、泌尿系統(tǒng)2例，多重部位2例?；颊呔栽竻⑴c此研究，且在護理人員引導(dǎo)下簽署知情協(xié)議書。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 入組者均接受容量復(fù)蘇、抗感染、輔助呼吸及營養(yǎng)支持等綜合治療。對照組選擇常規(guī)血液灌注療法，血液流速設(shè)定為30～100 ml/min，選擇中性大孔徑吸附類樹脂作為吸附劑。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施CRRT治療。使用Seldinger技術(shù)實施右頸內(nèi)靜脈穿刺，通過單腔導(dǎo)管建立血管通路，其中的管路及濾器需12～24 h間更換1次。連續(xù)性腎臟替代機使用前需用1L生理鹽水進行沖洗；開始治療時，選擇低分子肝素進行抗凝，首劑量選0.3～0.5 mg/kg，追加劑量為2～10 mg/h，置換液量及血流速度分別設(shè)為1～2 L/h、50～100 ml/min。兩組ICU內(nèi)觀察治療期72 h。

3 觀察指標 ①對比兩組治療前及治療72 h后腎功能[血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、血白蛋白(ALB)]、血流動力學(xué)[平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)]、心臟灌注功能[血乳酸(Lac)、氧合指數(shù)(PaO2/F iO2)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)]、[凝血功能(凝血酶原時間(PT)]及感染相關(guān)器官功能衰竭(SOFA)評分改善情況；②隨訪12～24個月病死率。

結(jié) 果

1 兩組腎功能改善情況 見表1。治療前，對照組與觀察組腎功能指標Scr、BUN及ALB含量間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察治療72 h后，兩組Scr、BUN含量均明顯降低， ALB含量增加，且觀察組Scr、BUN含量明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組血流動力學(xué)及凝血功能變化情況 見表2。治療前，對照組與觀察組血流動力學(xué)指標MAP、CVP及凝血功能指標PT間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察治療72 h后，兩組MAP、CVP明顯升高，PT明顯延長(P<0.05)；兩組血流動力指標間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組PT延長時間明顯較對照組短，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后腎功能恢復(fù)情況對比

注：治療前后比較，*P<0.05；兩組間比較，#P<0.05

表2 兩組治療前后血流動力學(xué)指標及凝血功能變化情況

注：治療前后比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

3 兩組心臟灌注功能及感染相關(guān)器官功能衰竭評分變化情況 見表3。治療前，對照組與觀察組心臟灌注指標指標Lac含量、ScvO2、PaO2/F iO2及SOFA評分間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察治療72 h后，兩組Lac含量及SOFA評分明顯下降，ScvO2、PaO2/F iO2明顯升高，且觀察組上述指標及評分均明顯有優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組治療前后心臟灌注功能及SOFA評分變化情況

注：治療前后比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

4 兩組存活率對比 入住患者均完成為期24個月隨訪，期間觀察組12、24個月內(nèi)存活率分別為96.43%、89.29%，對照組分別為78.57%、64.29%，兩組各時間點存活率間差異均具有顯著意義(χ2=0.043、0.027，P<0.05)。

討 論

膿毒血癥是嚴重威脅我國人民生命安全的重大疾病類型，其病死率遠高于心肌梗死[4]，且該疾病引發(fā)的AKI發(fā)病率也呈現(xiàn)明顯上升趨勢。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)τ谀摱狙Y相關(guān)性AKI發(fā)病機制的探究經(jīng)歷了一個較長期的漸進過程。最早研究人員認為心血輸出量及(或)血壓異常導(dǎo)致腎臟灌注壓降低，導(dǎo)致腎小球濾過率下降；同時，腎臟血流量降低會使腎臟持久性缺血，最終急性腎小管因缺血及能量不足而壞死，腎小球濾過率降低，尿液排泄量減少，有毒代謝產(chǎn)物集聚。隨著研究深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥合AKI患者血流動力學(xué)出現(xiàn)異常，機體中心靜脈壓是引發(fā)AKI的危險因素，過高的中心靜脈壓導(dǎo)致AKI發(fā)病率及病死率明顯升高[5]。中心靜脈壓過高會導(dǎo)致腎間質(zhì)部位毛細血管血壓升高，進而影響腎臟功能。此外，研究發(fā)現(xiàn)，凝血功能障礙在AKI發(fā)生發(fā)展中同樣具有重要作用。膿毒血癥患者體能釋放大量炎性因子引起組織損傷，進而激活組織因子，導(dǎo)致患者現(xiàn)凝血功能異常[6]。

血液灌注可通過清除血液中有害集聚物而在一定程度上控制病情進展，但該技術(shù)在機體酸堿、水電解質(zhì)平衡等微環(huán)境穩(wěn)定性維持方面效果欠佳[7]。CRRT是一種可代替腎臟發(fā)揮清除機體內(nèi)引發(fā)膿毒血癥的炎癥因子的連續(xù)性血液凈化療法。以往研究發(fā)現(xiàn)，該療法在抑制體內(nèi)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善患者早期免疫功能方面效果顯著。本研究結(jié)果顯示，觀察治療72 h后，兩組Scr、BUN含量均明顯降低， ALB含量增加，且觀察組Scr、BUN含量明顯低于對照組。表明，兩種治療方法在改善腎功能方面具有良好效果，且加用CRRT療法效果顯著優(yōu)于單純血液灌注治療，該結(jié)果與以往研究相一致[2]。Luo等研究指出，膿毒血癥患者心臟功能可作為評估腎功能預(yù)后的良好指標，提示，膿毒血癥合AKI心臟功能亦受損傷[8]。本研究中治療72 h后，兩組Lac含量及SOFA評分明顯下降，ScvO2、PaO2/F iO2明顯升高，且觀察組上述指標及評分均明顯有優(yōu)于對照組，提示，CRRT聯(lián)合血液灌注具有心功能保護作用。且觀察組12、24個月內(nèi)存活率分別(96.43%、89.29%)明顯高于對照組(78.57%、64.29%)。分析原因，主要是CRRT可通過對流、彌散和吸附等途徑，更徹底的清除機體發(fā)病過程中產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)及有害代謝產(chǎn)物，同時糾正機體酸堿及水電解質(zhì)紊亂，有效緩解其腎臟、血液、心臟等多臟器功能產(chǎn)生的損傷，從而有效改善患者預(yù)后，降低病死率。膿毒血癥合AKI在接受治療過程中，多需進行抗凝處理，因此可引發(fā)凝血功能障礙[9-10]。本研究中觀察組PT延長時間明顯較對照組短，提示，CRRT療法對凝血功能紊亂具有良好預(yù)防作用。

綜上所述，CRRT療法在改善膿毒血癥合并AKI患者腎、心、血液等多臟器組織功能方面效果顯著，且可有效提高患者存活率，臨床應(yīng)用價值高。但有關(guān)該療法對于不同APACHE Ⅱ評分患者臟器功能損傷改善方面研究未做研究，后續(xù)需擴大樣本容量做進一步研究。