劉國慶，高 任，宋 鵬

1．陜西省中醫(yī)醫(yī)院影像中心(西安 710003)；2.陜西省延安市人民醫(yī)院CT室( 延安 716000)

肝臟占位性病變種類繁多，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，常規(guī)磁共振(MR)難以通過信號(hào)強(qiáng)度、病灶形態(tài)、大小、毗鄰關(guān)系進(jìn)行有效的鑒別診斷。目前MR鑒別診斷肝臟良惡性腫瘤主要通過注射釓噴酸葡胺等釓類藥物強(qiáng)化掃描反應(yīng)占位性病變血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行鑒別，但是部分腫瘤強(qiáng)化曲線不典型，存在一定誤診率[1-2]。近年來，隨著MR設(shè)備技術(shù)的不斷進(jìn)步、完善，擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)可通過直接反映細(xì)胞水分子擴(kuò)散情況，間接反映腫瘤細(xì)胞構(gòu)成與細(xì)胞膜完整性，結(jié)合平掃或增強(qiáng)掃描進(jìn)一步幫助臨床明確診斷[3]。在此基礎(chǔ)上本研究采用DWI序列結(jié)合強(qiáng)化掃描鑒別診斷肝臟占位性病變，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年3月至2018年3月于我院行1.5T MR檢查的肝臟患者87例(共126處病灶)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前MR檢查序列掃描完整，均行強(qiáng)化及DWI序列掃描；②術(shù)后病理學(xué)診斷明確；③初次檢查；④患者配合檢查，圖像質(zhì)量滿足診斷需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①幽閉恐懼癥無法接受MR檢查者；②存在既往腹部、胸腰椎手術(shù)史，有金屬植入物者；③佩戴人工心臟起搏器、人工耳蝸等MR檢查禁忌器械者。其中男48例，女39例；年齡41～70歲，平均年齡(58.63±10.42)歲。

2 檢查方法

2.1 設(shè)備及掃描方法:采用東芝EXCELART VANTAGE MRT-1503 AtLas-x 1.5T超導(dǎo)型全身磁共振掃描儀，8通道柔軟腹部相控陣線圈，患者取仰臥位，雙手上伸抱頭，掃描范圍自膈頂至髂嵴，覆蓋整個(gè)肝臟。

所有患者首先均進(jìn)行常規(guī)序列掃描，T1WI 軸位采用屏氣相雙回波擾相梯度回波，TR196ms，TE5ms，矩陣320×256，F(xiàn)OV40×30，層厚0.5cm，層距0cm；T2WI軸位、冠狀位均采用脂肪抑制快速恢復(fù)自旋回波，TR668ms，TE95ms，矩陣320×256；FOV40×30，層厚0.5cm，層距0，共采集20層。

平掃后行DWI序列掃描，采用SENSE技術(shù)快速彌散加權(quán)EPI序列DWI成像，b值分別取b=500 s/mm2、1000 s/mm2、1500 s/mm2，然后分別用不同b值進(jìn)行掃描，矩陣320×256；FOV40×30，層厚0.5 cm，層距0，層數(shù)隨b值改變而改變，一般采集16～20層。

增強(qiáng)掃描：采用T1WI軸位掃描，TR196ms，TE5ms，矩陣320×256，F(xiàn)OV40×30，層厚0.5 cm，層距0 cm，給予磁性對比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)增強(qiáng)掃描，0.1 mmol/kg，流速3 ml/s；動(dòng)脈期17～20 s掃描，門靜脈期4550 s掃描，平衡期3～5 min。

2.2 圖像分析:由兩名具有主治醫(yī)師以上職稱MR診斷醫(yī)師采用雙盲法對所得圖像進(jìn)行分析，觀察常規(guī)序列平掃圖像及強(qiáng)化掃描序列確定病灶位置、大小、形態(tài)、周圍毗鄰關(guān)系及血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)，對照DWI序列在ADC圖上手動(dòng)繪制ROI，測量病灶最大層面表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值，連續(xù)測量3次，取平均值。當(dāng)兩名診斷醫(yī)師意見不統(tǒng)一時(shí)，提請全科集體討論得出結(jié)果。

3 觀察指標(biāo) 以術(shù)后病理或臨床隨訪為“金標(biāo)準(zhǔn)”，①分析良性與惡性肝臟占位性病變MR增強(qiáng)掃描表現(xiàn)；②比較良性與惡性肝臟占位性病變ADC值；③分析DWI序列掃描聯(lián)合強(qiáng)化掃描鑒別診斷良、惡性肝臟占位性病變效能；靈敏度(%)=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；特異度(%)=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；準(zhǔn)確率(%)=(真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù))/總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 良性與惡性肝臟占位性病變MR增強(qiáng)掃描表現(xiàn) 結(jié)合病理學(xué)檢查結(jié)果：126處占位性病灶中惡性病變72處，良性病變54處。

惡性占位性病變：原發(fā)性肝癌55處，其中呈動(dòng)脈型增強(qiáng)(快進(jìn)快出)49處(89.09%)，動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化6處(10.91%)；肝轉(zhuǎn)移瘤17處，其中門靜脈、平衡期邊緣環(huán)形強(qiáng)化13例(76.47%)，動(dòng)脈期強(qiáng)化4處(23.53%)。

良性占位性病變：肝血管瘤38處，其中動(dòng)脈期、門脈期邊緣結(jié)節(jié)強(qiáng)化29處(76.32%)，平衡期連續(xù)高信號(hào)7處(18.42%)，各期不典型強(qiáng)化2處(5.26%)；肝膿腫11處，其中靜脈期“靶環(huán)征”8處(72.73%)，“蜂窩征”2處(18.18%)，不典型強(qiáng)化1處(9.09%)；肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生(FNH)5處：動(dòng)脈期(中央瘢痕除外)均明顯強(qiáng)化4處(80.00%)，中央瘢痕延遲強(qiáng)化1處(20.00%)。

2 良性與惡性肝臟占位性病變ADC值比較 原發(fā)性肝癌低b值A(chǔ)DC值低于血管瘤、肝膿腫，中b值、高b值A(chǔ)DC值低于血管瘤、肝膿腫及轉(zhuǎn)移瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。轉(zhuǎn)移瘤低b值、中b值、高b值A(chǔ)DC值均低于血管瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FNH低b值、中b值A(chǔ)DC值均低于血管瘤及肝膿腫，高b值A(chǔ)DC值均低于血管瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移瘤與FNH低b值、中b值、高b值A(chǔ)DC值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

3 DWI序列掃描聯(lián)合強(qiáng)化掃描鑒別診斷效能 DWI序列掃描聯(lián)合強(qiáng)化掃描診斷肝臟惡性腫瘤靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為97.22%(70/72)、100.00%(54/54)、98.41%(124/126)，單純DWI序列掃描分別為70.83%(51/72)、77.78%(42/54)、73.81%(93/126)，強(qiáng)化掃描分別為77.78%(56/16)、85.19%(46/54)、80.95%(102/126)。DWI序列掃描聯(lián)合強(qiáng)化掃描的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均分別高于單純DWI序列掃描及強(qiáng)化掃描，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 良性與惡性肝臟占位性病變ADC值比較(500s/mm2)

注：與血管瘤比較，*P<0.05；與肝膿腫比較，#P<0.05

表2 DWI序列掃描聯(lián)合強(qiáng)化掃描鑒別診斷效能(例)

討 論

近年來肝臟惡性腫瘤發(fā)病率呈明顯增高的趨勢，早期明確診斷對制定合理的治療方案，獲得良好預(yù)后具有重要臨床意義[4-5]。隨著磁共振技術(shù)的飛速發(fā)展，其在肝臟占位性疾病診斷中的應(yīng)用日趨廣泛[6-7]。但是常規(guī)序列掃描鑒別診斷良惡性肝臟腫瘤或其他占位性病變靈敏度、特異度均存在顯著不足。在此背景下，DWI序列、強(qiáng)化掃描開始應(yīng)用于該類疾病的診斷，對提高診斷效果提供了有力幫助。

DWI序列可以提供T1WI、T2WI常規(guī)序列所不具備的水分子運(yùn)動(dòng)相關(guān)診斷信息，對人體組織、細(xì)胞微觀結(jié)構(gòu)的研究更加深入，能夠客觀反映人體組織病理及生理狀態(tài)下各種組織和腫瘤細(xì)胞構(gòu)成、細(xì)胞膜完整性以及各組織成分之間水分子交換的運(yùn)動(dòng)或功能狀態(tài)，幫助臨床明確診斷[8]。國內(nèi)趙凱[9]研究報(bào)道中b值、高b值時(shí)，肝癌和肝轉(zhuǎn)移瘤ADC值低于肝血管瘤、肝囊腫，顯著高于正常肝組織ADC值。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌低b值A(chǔ)DC值低于血管瘤、肝膿腫，中b值、高b值低于血管瘤、肝膿腫及轉(zhuǎn)移瘤，轉(zhuǎn)移瘤低b值、中b值、高b值A(chǔ)DC值均低于血管瘤，且FNH低b值、中b值A(chǔ)DC值均低于血管瘤及肝膿腫，高b值A(chǔ)DC值均低于血管瘤；而原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移瘤與FNH低b值、中b值、高b值A(chǔ)DC值比較，差異不顯著。單純DWI序列掃描診斷肝臟惡性腫瘤靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為70.83%、77.78%、73.81%，提示DWI序列對肝臟惡性腫瘤鑒別診斷特異度不高，容易導(dǎo)致誤診。另外，部分肝癌或血管瘤內(nèi)夾雜正常肝組織，對ADC值影響也較大，也容易導(dǎo)致誤診[10]。因此大部分影像學(xué)者仍堅(jiān)持DWI序列仍要結(jié)合強(qiáng)化掃描鑒別診斷肝臟占位性病變。

MR強(qiáng)化掃描所使用的對比劑是一種順磁性物質(zhì)，可以顯著縮短組織的T1和T2弛豫時(shí)間，增強(qiáng)組織之間MR圖像信號(hào)對比度[11]，本研究采取三期增強(qiáng)掃描方式鑒別診斷良惡性占位性病變，可反映不同時(shí)間各種病變血供差異而導(dǎo)致的增強(qiáng)特征差異，評價(jià)占位性病變新生血管化程度。通常惡性腫瘤新生血管化程度較為顯著，動(dòng)靜脈短路較為明顯，因此動(dòng)脈期強(qiáng)化較為顯著，而靜脈期、平衡期快速下降。而良性腫瘤分化程度較高，組織異型性較低，其強(qiáng)化通常稱漸進(jìn)性或持續(xù)性[12]。但是部分惡性腫瘤體積較小，動(dòng)態(tài)強(qiáng)化表現(xiàn)并不典型，另外，部分良性腫瘤存在動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化表現(xiàn)，而容易導(dǎo)致誤診，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化掃描靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為77.78%、85.19%、80.95%。

本研究采用DWI序列掃描聯(lián)合強(qiáng)化掃描鑒別診斷肝臟占位性病變，在常規(guī)序列觀察病變數(shù)目、大小、形態(tài)、內(nèi)部信號(hào)、周圍毗鄰關(guān)系等基礎(chǔ)上，通過反映病變彌散情況與血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)評估病變良惡性，結(jié)果顯示兩種檢查方式聯(lián)合鑒別診斷肝臟良惡性腫瘤靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為97.22%、100%、98.41%，均顯著高于單純DWI序列掃描或強(qiáng)化掃描鑒別診斷效能。

綜上所述，1.5T磁共振DWI序列結(jié)合增強(qiáng)掃描有助于提高肝臟良惡性病變鑒別診斷的臨床效果，值得臨床應(yīng)用。