李少明，湯萬榮，李 薇，楊榮彬

廣東省江門市中心醫(yī)院肝膽外科(江門529000)

膽總管結(jié)石為肝膽外科專科常見疾病，因結(jié)石導(dǎo)致膽管梗阻，常引起梗阻化膿性膽管炎、梗阻性黃疸、急性胰腺炎等并發(fā)癥，從而危害人體健康。近年來，隨著腔鏡外科的發(fā)展，外科醫(yī)生腔鏡技術(shù)的提高，大部分膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的病例已在腹腔鏡下完成。我們開展大量"腹腔鏡膽總管切開、膽道鏡取石、T管引流術(shù)"，發(fā)現(xiàn)若干問題，具體表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)[1]：①術(shù)中膽總管放置T管，腹腔鏡下縫合膽總管操作困難，耗時(shí)較長(zhǎng)；②T管竇道形成較慢，病人需長(zhǎng)期留置T管，對(duì)病人造成困擾；③由于T管有撕脫風(fēng)險(xiǎn)，部分病人有膽漏、膽道出血可能；④住院時(shí)間較長(zhǎng)等。為此我們對(duì)術(shù)式進(jìn)行改良，開展“腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽道探查、膽道內(nèi)支架置入、膽總管一期縫合術(shù)”，取得良好的效果。

資料與方法

1 一般資料 選取腹腔鏡膽總管結(jié)石手術(shù)患者共125 例，術(shù)前均經(jīng)CT 確診為膽總管結(jié)石，排除肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石、急性化膿性膽管炎、重癥胰腺炎及合并嚴(yán)重心肺疾病等重癥患者。根據(jù)術(shù)中引流方式不同，分為兩組，觀察組36 例行腹腔鏡膽總管切開、膽道鏡探查取石、膽道內(nèi)支架置入、膽總管一期縫合術(shù)，對(duì)照組89 例行腹腔鏡膽總管切開、膽道鏡探查取石、T 管引流術(shù)。術(shù)前臨床資料如下表。兩組性別、年齡以及病情嚴(yán)重程度等對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行分析比較，見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

2 手術(shù)方法 儀器設(shè)備采用電視腹腔鏡(Olympus)和膽道鏡(Olympus CHF P20)，所有病例均采用氣管內(nèi)麻，取頭高足低左傾位，采用三孔法(劍突下、臍上、右肋緣下)，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)后，暴露膽總管，在肝總管與膽囊管的交匯處稍微靠下的地方縱行切開膽總管前壁，約0.5 ～1.5 cm(一般情況根據(jù)結(jié)石的大小決定切開的長(zhǎng)度，切口越小越容易愈合)，置入膽道鏡，予取石鉗或取石網(wǎng)籃取出膽道結(jié)石后，探查膽道，上至左右肝管開口，下至十二指腸乳頭，確保無明顯膽道出血、結(jié)石殘留。觀察組予探條通過十二指腸乳頭，確保膽總管開口通暢，膽道鏡直視下置入膽道支架管(雙J管)，遠(yuǎn)端通過十二指腸乳頭至少15 cm(預(yù)防支架管回縮至膽總管導(dǎo)致拔管困難)，近端置于肝總管，退出膽道鏡，予4-0可吸收縫線連續(xù)一期縫合膽總管，Winslow孔留置腹腔引流管l根。對(duì)照組留置T管，予4-0可吸收縫線連續(xù)縫合膽總管，檢查無明顯出血、膽漏后，于Winslow孔置留腹腔引流管l根，最后關(guān)閉腹腔。術(shù)后第1天兩組患者均拔除胃管、尿管，下床活動(dòng)并酌情少量飲水，第2 天可攝入普通流質(zhì)飲食，術(shù)后常規(guī)先行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素種類，約于術(shù)后1周行傷口拆線。觀察組約于術(shù)后2～3周行纖維胃十二指腸鏡下膽道支架拔除，對(duì)照組至少需術(shù)后1月回院拔除T管。觀察2組患者術(shù)后恢復(fù)以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別采用χ2、t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P<0．05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 觀察組在手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、拔管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后日平均輸液量、住院費(fèi)用及術(shù)后恢復(fù)正常生活時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2 并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 相比于對(duì)照組，觀察組術(shù)后膽漏發(fā)生率顯著要低(P<0.05),見表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例(%)]

討 論

1 雙鏡聯(lián)合膽道內(nèi)支架置入、膽總管一期縫合術(shù)優(yōu)勢(shì)分析 與腹腔鏡膽總管切開、膽道鏡取石、T管引流術(shù)相比，雙鏡聯(lián)合膽道內(nèi)支架置入、膽總管一期縫合術(shù)在處理膽總管方面更加簡(jiǎn)單、快捷，腹腔鏡下縫合膽總管較為困難，且膽總管縫合后膽道連續(xù)性相對(duì)較差，術(shù)后存在膽漏風(fēng)險(xiǎn)[2-5]。腹腔鏡操作T管竇道形成較慢，拔管時(shí)間較長(zhǎng)，病人需留置T管至少1月，護(hù)理困難，且T管可能脫落，從而導(dǎo)致膽漏、膽道出血?；颊唛L(zhǎng)期留置T管，膽汁丟失過多，容易導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡，以低鉀、低鈉血癥多見，病人常有納差、乏力、腹脹等不適，增加了患者的痛苦和生活上的不便。本手術(shù)的結(jié)果顯示，觀察組在手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、拔管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后日平均輸液量、住院費(fèi)用及術(shù)后恢復(fù)正常生活時(shí)間明顯少于對(duì)照組，而在術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組、術(shù)后膽漏發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示，在充分的內(nèi)引流情況下，膽總管一期縫合術(shù)安全、簡(jiǎn)便，術(shù)后并發(fā)癥少，病人更容易接受，在大多數(shù)情況下完全可以代替T管引流，成為更加微創(chuàng)、有效的手術(shù)方式。

2 雙鏡聯(lián)合膽道內(nèi)支架置入、膽總管一期縫合術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證 適應(yīng)證[6-8]：①影像學(xué)診斷為膽總管結(jié)石，無合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者；②膽管壁無急性化膿性炎癥，無纖維增生或明顯增厚；③膽總管直徑≥1.0 cm。以下情況筆者認(rèn)為不適宜行一期縫合，包括[9]：①合并急性梗阻性化膿性膽管炎；②反復(fù)膽道鏡操作或術(shù)中行膽道碎石，導(dǎo)致膽管壁損傷者；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石難以取盡或懷疑可能存在結(jié)石殘留者；④畢Ⅱ式胃大部分切除術(shù)后病人(胃鏡無法到達(dá)壺腹部，術(shù)后可能出現(xiàn)拔管困難)。

3 膽道鏡入口的選擇及膽道鏡的應(yīng)用 我們采取“三孔法”進(jìn)行手術(shù)，對(duì)于初學(xué)者來說，Trocar孔的選擇應(yīng)該注意[10-12]，Trocar的位置既要利于行腹腔鏡下膽囊切除，又要為膽總管探查提供有利方位。我們常規(guī)經(jīng)劍突下操作孔置入膽道鏡。對(duì)于膽總管較細(xì)，結(jié)石數(shù)量少，結(jié)石無明顯嵌頓的病人，一般采用軟鏡，配合取石鉗、取石網(wǎng)籃進(jìn)行膽道取石，其優(yōu)點(diǎn)是鏡頭活動(dòng)度大，利于探查，且鏡身較軟，不易對(duì)膽管造成損傷，缺點(diǎn)是定位及操作難度較大，對(duì)術(shù)者要求相對(duì)較高。對(duì)于膽總管明顯增粗，大量結(jié)石，結(jié)石質(zhì)地較硬并伴有嵌頓的病人，一般采用硬鏡，其優(yōu)點(diǎn)是操作及定位相對(duì)較易，可配合液電或激光碎石，缺點(diǎn)是鏡頭固定，探查肝內(nèi)膽管較之軟鏡無明顯優(yōu)勢(shì)，鏡身較硬，入鏡或膽道操作時(shí)容易損傷膽管導(dǎo)致出血或膽管切開處撕裂。

4 腹腔鏡下膽總管結(jié)石取出方法 對(duì)于膽總管中段的結(jié)石，一般先采取擠壓法、鉗取法取出膽道結(jié)石。膽總管下段結(jié)石大部分病例可通過沖洗法將結(jié)石沖出，方法是往膽總管置入輸液延長(zhǎng)管，外接注射器，往膽總管加壓注入生理鹽水，利用壓力差將下段結(jié)石從膽總管切開處沖出，最后置入膽道鏡探查膽道，排除結(jié)石殘留。對(duì)于一些復(fù)雜結(jié)石，我們綜合采取了網(wǎng)籃套取法、激光和液電碎石，獲得了良好的取石效果，由于膽道鏡的應(yīng)用，整個(gè)取石過程可在直視下完成，至今尚未見有病例出現(xiàn)術(shù)后結(jié)石殘留。

5 膽道支架管的選擇 膽道支架管應(yīng)用的目的在于：①膽道減壓，防止膽漏；②支撐膽道，預(yù)防膽道狹窄。我們利用泌尿外科常用的雙J形管作為膽道支架管，操作時(shí)先經(jīng)膽道鏡操作孔向十二指腸內(nèi)置入導(dǎo)絲，從體外將雙J管的豬尾端拉直并套入導(dǎo)絲，用推送管向膽總管遠(yuǎn)端推送，直至送入十二指腸內(nèi)，退出導(dǎo)線和推送管，將另一豬尾端留置在肝總管后，一期縫合膽總管。雙J形結(jié)構(gòu)可預(yù)防支架遠(yuǎn)端回縮至膽總管，從而出現(xiàn)拔管困難，同時(shí)近端亦可長(zhǎng)時(shí)間停留于膽道，不會(huì)過早脫落，從而失去膽道支撐和內(nèi)引流作用。即使這樣，約五分之一病例，膽道支架管仍可自行脫落，但脫落時(shí)間一般在術(shù)后2周左右，此時(shí)膽總管已生長(zhǎng)牢固，導(dǎo)致膽漏的可能性不大。其余病例均于術(shù)后3-4周于胃十二指腸鏡下行膽道支架取出，過程順利，無拔管困難，隨訪2年無膽道狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)。

6 術(shù)后膽漏的預(yù)防 為減少膽漏的發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①掌握鏡下縫合技術(shù)和膽道鏡、腹腔鏡的精細(xì)操作技巧是手術(shù)成功的保證。術(shù)中要盡量避免損傷膽管，縫合時(shí)要輕柔、精細(xì)，避免對(duì)縫線進(jìn)行反復(fù)或用力牽拉致膽管壁割裂而導(dǎo)致手術(shù)失敗。膽管壁全層可用4-0可吸收縫線連續(xù)鎖扣縫合，縫合時(shí)應(yīng)盡量減少縫合線、縫針對(duì)膽管壁的損傷；②嚴(yán)格把握雙鏡聯(lián)合膽道內(nèi)支架置入、膽總管一期縫合術(shù)的適應(yīng)證。術(shù)中可借助加壓沖水方式及纖維膽道鏡進(jìn)行探查，以保證膽總管遠(yuǎn)端通暢和肝內(nèi)外膽管無結(jié)石殘留。③縫合后對(duì)膽管切口處進(jìn)行觀察，查看有無膽汁滲漏，縫合部位可用四分之一小干紗布擦拭，觀察有無膽汁黃染，若存在則應(yīng)縫合加固該處結(jié)節(jié)。本研究中采取上述措施后，僅有2例發(fā)生膽漏。

綜上所述，雙鏡聯(lián)合膽道內(nèi)支架置入、膽總管一期縫合技術(shù)應(yīng)用于治療膽總管結(jié)石是可行的，能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。