任麗霞,劉 花,張成軍,劉治業(yè)*

(1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 a.神經(jīng)外科一病區(qū);b.質(zhì)量管理部,吉林 長春130033;2.張掖風濕病頸腰椎病醫(yī)院)

超過50%的住院患者會發(fā)生靜脈血栓，但僅有約50%的高危患者接受了預(yù)防治療，國外學者對患者發(fā)生靜脈血栓高度重視，研究設(shè)計并應(yīng)用血栓評估量表20余種[1,2]，而國內(nèi)多數(shù)引用和改良應(yīng)用國外的量表，由于人種的差別，國外的量表引入應(yīng)用時必須進行信效度的檢驗，以期更能準確的預(yù)測血栓發(fā)生的真實情況，但在應(yīng)用研究推廣方面還存在極大的局限性，因此筆者就靜脈血栓預(yù)測評估的相關(guān)研究進展做簡要綜述，以期為國內(nèi)血栓預(yù)防研究者提供有利的依據(jù)。

1 靜脈血栓的發(fā)生率現(xiàn)狀

1.1 國外的發(fā)生率現(xiàn)狀

國際上對靜脈血栓發(fā)生率的報道較多，并在婦產(chǎn)科手術(shù)、髖膝關(guān)節(jié)置換、普外科圍術(shù)期及惡性腫瘤患者中進行了較深入的研究。據(jù)Heit Ja，White RH[1，2]等報道靜脈血栓的全球發(fā)病率為0.1%-0.3%。WALKER AJ[3]、SEMB V B[4]、Nevelsteen[5]等人曾分別報道婦科手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率在11%-29%。James AH[6]和Blance-Molina A[7]也曾報道妊娠相關(guān)的靜脈血栓栓塞性疾病中75%-80%為深靜脈血栓。并且婦科手術(shù)及髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率與是否采取預(yù)防措施密切相關(guān)，有報道[8-11]稱髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)期間若采取預(yù)防措施深靜脈血栓的發(fā)生率可由40%-85%下降至1.34%。美國[12]普通外科手術(shù)患者深靜脈血栓的發(fā)生率為40%，危重癥患者可達60%，惡性腫瘤患者深靜脈血栓的風險較普通人群高4-6倍[13]。

1.2 國內(nèi)的發(fā)生率現(xiàn)狀

國內(nèi)對靜脈血栓的研究起步較晚，對發(fā)生率的報道較少，常見于骨科大手術(shù)及惡性腫瘤化療期間。在創(chuàng)傷性股骨干骨折及髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者深靜脈血栓的發(fā)生率為25%-50%[14-16]，與國際報道的水平一致。謝淵[17]等人研究發(fā)現(xiàn)骨科大手術(shù)后經(jīng)皮下注射肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生率仍高達25.9%。惡性腫瘤化療期間并發(fā)下肢深靜脈血栓的概率為2%-30%[18]。未采取預(yù)防措施住院老年患者深靜脈血栓發(fā)生率9.05%，干預(yù)后發(fā)生率為3.20%[19]。也有學者對經(jīng)外周靜脈中心置管腫瘤患者的靜脈血栓的形成進行模型研究，但并未對風險因素的風險程度進行分層[20]。對靜脈血栓的重視不足，漏診、漏報等因素對靜脈血栓發(fā)生率的調(diào)查結(jié)果有一定影響。

2 靜脈血栓預(yù)測量表的應(yīng)用研究現(xiàn)狀

靜脈血栓引起越來越多的學者的關(guān)注，尤其是創(chuàng)傷、大手術(shù)、糖尿病、老年病人的血栓發(fā)生風險，相較于血栓形成后的治療，預(yù)防更應(yīng)該引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視，國際上對如何評估血栓發(fā)生的風險已有了較多的研究，對血栓進行評估的量表就達20多種，常用的量表主要針對患者個體進行預(yù)測評估，了解血栓發(fā)生的風險，并可以結(jié)合一些實驗室檢查指標進行血栓的診斷。目前，美國[21]將血栓評估量表分為兩類，一類是團體評估量表，主要是對人群的血栓風險進行分類，另一類是針對個體的血栓發(fā)生風險的評估量表，設(shè)計不同的條目針對個人進行評估，判斷患者發(fā)生血栓的可能。還有學者對量表的適用性做了大量研究，主要將量表分為對外科系統(tǒng)患者敏感和特異的量表，對內(nèi)科系統(tǒng)疾病患者敏感和評估量表，也有對婦產(chǎn)科疾病患者和糖尿病患者評估的量表研究，但國內(nèi)大多數(shù)研究都局限于單中心研究，其循證結(jié)果的說服力具有一定的局限性。通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)國內(nèi)常用量表主要有有Autar量表，Wells 量表，Caprini量表、Padua量表，另外還有部分學者根據(jù)臨床特點自行設(shè)計的血栓風險評估量表，但其推廣應(yīng)用的文章鮮有報道。

2.1 內(nèi)容結(jié)構(gòu)異同

常用的靜脈血栓量表中涉及的風險因素各有側(cè)重，其中針對年齡的風險因素在Padua量表和Wells 量表中未被提及，而在Autar量表和Caprini量表中都有詳細的分層評分標準，而且有研究報道創(chuàng)傷患者發(fā)生靜脈血栓與年齡相關(guān)。在各評估量表中Wells 量表是以癥狀和體征為主要風險因素，Autar量表是以患者經(jīng)歷過不同的手術(shù)為主要風險因素，Padua量表是以實驗室的檢查結(jié)果為主要風險因素，Caprini量表是以患者所患內(nèi)科疾病為主要風險因素，因此學者們也根據(jù)科室患者的特點選擇合適的量表。Autar量表還涉及特殊風險即是否服用避孕藥或是否孕產(chǎn)期及內(nèi)科系統(tǒng)的一些疾病。

臨床工作中往往會因管理層對某項工作的強行要求，應(yīng)用名目繁多的量表，若要對每個患者都要評估，會增加醫(yī)務(wù)人員的無效工作，而且迫于行政要求或與自己的各項工作業(yè)績掛鉤，難免會產(chǎn)生因量表而量表的現(xiàn)象，不但會因應(yīng)付工作而使量表使用流于形式，更重要的是浪費人力物力，還對患者沒有任何實質(zhì)意義。因此在臨床工作中量表的適用性非常重要，任何一個量表在正式使用之前都有必要根據(jù)自己的工作場所進行信效度的評價，提高其實用性和科學性。

2.2 靜脈血栓評估量表的選擇

有研究認為Caprini量表能較好預(yù)測神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、內(nèi)科住院病人[22-24]及婦科惡性腫瘤手術(shù)患者[25]的深靜脈血栓的形成風險，并常用于骨科、內(nèi)科、危重癥患者風險預(yù)測[26]，而且此量表對預(yù)測靜脈血栓復(fù)發(fā)也可能有效[27]。Padua量表對內(nèi)科住院患者靜脈血栓的預(yù)測有較好的價值，但也會因不同科室患者病情特點的不同，預(yù)測價值有所不同[28]，并對內(nèi)科住院患者靜脈血栓風險分層具有有效性[21]。Wells量表能更好預(yù)測外科住院病人的DVT形成風險；尤其骨科大手術(shù)后患者深靜脈血栓預(yù)測價值較高，只是缺少針對性非癥狀性高危因素的評估，如創(chuàng)傷，年齡等[17，29]，而且在排除可疑深靜脈血栓方面的特異性略高[30]，同時也能準確預(yù)測孕產(chǎn)婦深靜脈血栓形成的可能，對識別和排除深靜脈血栓的患者也有較高的預(yù)測能力[31]。而Autar量表對大型、危重手術(shù)后深靜脈血栓形成風險的預(yù)測有較強的針對性[32]，對骨科創(chuàng)傷圍術(shù)期血栓風險具有預(yù)警作用，并且在骨科髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者中的內(nèi)部一致性信度略高于Wells量表[29-33]，也有人首選推薦對婦科惡性腫瘤根治術(shù)后靜脈血栓發(fā)生風險預(yù)測[32]。陳玉香[34]等人修正Caprini量表應(yīng)用于老年人靜脈血栓的評估效果較好。

2.3 靜脈血栓評估量表應(yīng)用的敏感性、特異性差異

在骨科大手術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)測中Wells 量表靈敏度(96.0%)和特異度(90.0%)[17]，田興倉[35]等人的研究發(fā)現(xiàn)Wells 量表對下肢深入靜脈血栓的診斷靈敏度為92.3%，特異度為48.9%，其效能較高，較適合中國人群。Autar量表的敏感度為88%，特異度為49.0%[17]，而且其對孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓的預(yù)測效能也較好，靈敏度99%,特異度86%[30]；在Ⅱ型糖尿病的血栓預(yù)測中Padua量表、Caprini量表和Wells 量表的預(yù)測靈敏度分別為48.75%、55.0%和78.75%，特異度分別為81.89%、89.76%和88.19%[27]。各種量表用于不同類型的患者時，評估值的范圍不同，其靈敏度和特異度也會不同，在選擇量表時要考慮取值范圍，取值范圍不同，靈敏度和特異度會有不同。