劉鑫佳，田華琴，王斌

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院腫瘤中心，廣東 佛山 528000

隨著女性社會(huì)地位的提高，社會(huì)壓力隨之而來(lái)，乳腺癌的發(fā)病率日益上升[1]，目前乳腺癌已居于女性惡性腫瘤首位。面對(duì)如此嚴(yán)峻的形態(tài)，乳腺癌的治療成為醫(yī)學(xué)界的一大熱點(diǎn)、難點(diǎn)。曾有學(xué)者提出乳腺癌自發(fā)病以來(lái)就是一個(gè)全身性疾病，決定了其治療的多樣性。手術(shù)、化放療、內(nèi)分泌及靶向治療成為乳腺癌治療的主旋律，但治療伴隨的副效應(yīng)也不可小覷。大量研究表明，在治療過(guò)程中配合中醫(yī)藥，可極大程度緩解一系列不良反應(yīng)，增加患者醫(yī)治信心，確保治療效果。

1 中醫(yī)對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)

最早關(guān)于乳腺癌的記載，見(jiàn)于《靈樞·卷九》：“膺乃足厥陰陽(yáng)明之部分。故疽發(fā)于此......如米谷如栝簍之子實(shí)也……此疽至十年而后發(fā)乃死。……其本在臟。其末在脈。故不易消......至十年之久。臟腑之氣將衰，則毒氣發(fā)而潰爛死矣?！标P(guān)于乳腺癌的中醫(yī)名稱，現(xiàn)多言乳巖，在相關(guān)文獻(xiàn)中不乏記載，如“乳核”、“石癰”、“乳痞”、“石榴翻花發(fā)”、“乳癖”、“乳石癰”、“石奶”、“奶巖”等。顧名思義，乳腺癌的特征在其命名時(shí)已得到很好的闡釋。

1.1 乳腺癌的病因病機(jī)

“正氣內(nèi)存，邪不可干”，任何疾病的發(fā)生都與自身正氣不足緊密相關(guān)。《靈樞》曰“四時(shí)八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中，為瘤病也?！蓖庑伴L(zhǎng)期積留在與乳房密切聯(lián)系的肝、胃、腎、沖任二脈等經(jīng)絡(luò)也可發(fā)為腫瘤。朱丹溪從內(nèi)因論治，提出“若不得于夫，不得于舅姑，憂怒郁悶，聽(tīng)夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆；可生成隱核，數(shù)十年后即瘡陷為奶巖?！睆?qiáng)調(diào)了發(fā)病與情志密切相關(guān)，且指出病變臟腑多在肝脾。戴金芳[2]等總結(jié)現(xiàn)代醫(yī)家觀點(diǎn)發(fā)現(xiàn)肝氣郁結(jié)和沖任失調(diào)是主要發(fā)病因素。程旭鋒等[3]認(rèn)為肝失疏泄貫穿乳腺癌整個(gè)發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，肝失疏泄致氣機(jī)不暢，影響津液運(yùn)行，痰濁內(nèi)停，進(jìn)而阻滯氣機(jī)，氣不行血，故見(jiàn)痰瘀互結(jié)。

1.2 乳腺癌的中醫(yī)治療

東晉時(shí)期，葛洪[4]在《肘后備急方》中記載的內(nèi)外治法，鹿角灰、白蘞、磨石三藥磨粉外敷，內(nèi)服連翹湯。朱丹溪[5]倡導(dǎo)情志調(diào)節(jié)，治療選用青皮、石膏、生甘草、瓜蔞子、沒(méi)藥、青橘葉、皂角刺、金銀花、當(dāng)歸等?，F(xiàn)中醫(yī)家以扶正祛邪為治療總則，多圍繞肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)、正氣虧虛、沖任失調(diào)進(jìn)行論治[6]?！耙?jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，肝郁脾虛證作為基本病機(jī)，幾乎每一位中醫(yī)家對(duì)乳腺癌的治療都不離疏肝健脾。蔣益蘭教授強(qiáng)調(diào)[7]平調(diào)肝氣，健脾益氣化痰，常用逍遙散，四君子湯加減。王建華教授[8]對(duì)氣滯痰凝型乳腺癌治以疏肝理氣，化痰散結(jié)，海藻玉壺湯加減治療。盧雯平等[9]應(yīng)用消補(bǔ)法治療乳腺癌高危人群，二仙湯、丹梔消遙散加減分別治療沖任失調(diào)、肝郁氣滯型。張文嫻等[10]根據(jù)“陽(yáng)化氣，陰成形”理論，運(yùn)用中醫(yī)類比法，認(rèn)為乳腺癌的病位、性質(zhì)等皆屬于陰，倡導(dǎo)溫陽(yáng)法治療乳腺癌。

2 中醫(yī)在乳腺癌手術(shù)治療中的作用

手術(shù)治療可以迅速減少乳腺癌患者腫瘤負(fù)荷，但手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥如水腫、皮瓣壞死等降低患者生活質(zhì)量，部分患者會(huì)出現(xiàn)負(fù)面情緒。中醫(yī)在防治術(shù)后并發(fā)癥，消除患者負(fù)面情緒等方面有較好療效。

2.1 緩解患側(cè)上肢水腫乳腺癌手術(shù)創(chuàng)傷可造成淋巴回流障礙，致患側(cè)上肢的水腫，其發(fā)病率在10%～50%[11]。研究表明，中醫(yī)對(duì)緩解術(shù)后上肢水腫療效確切。趙錚錚等[12]對(duì)42例術(shù)后上肢水腫患者予以疏肝通絡(luò)方聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療方案，結(jié)果顯示疏肝通絡(luò)方組治療有效率為92.8%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的78.6%，治療安全性高。方丹萍等[13]用經(jīng)絡(luò)按摩配合中藥治療乳腺癌術(shù)后水腫50例，總有效率達(dá)96%。湯敏[14]對(duì)術(shù)后水腫患者予以防己黃芪湯加減治療，有效率達(dá)95%，優(yōu)于對(duì)照組81%。表明中醫(yī)補(bǔ)氣通絡(luò)，利水消腫等治法明顯可以緩解患者術(shù)后水腫。

2.2 改善創(chuàng)面炎性反應(yīng)，減少皮下積水，治療皮瓣壞死手術(shù)不可避免會(huì)造成局部組織損傷，淋巴管、血管損傷，致使激發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，淋巴回流障礙，供血不足，表現(xiàn)為皮下積水，皮瓣壞死。曾有相關(guān)研究表明[15]炎性反應(yīng)與腫瘤轉(zhuǎn)移存在一定關(guān)系，因此腫瘤患者術(shù)后炎性反應(yīng)更應(yīng)予以重視。周君等[16]用三黃煎劑改善乳腺癌患者手術(shù)創(chuàng)面炎性反應(yīng)狀態(tài)，結(jié)果顯示患者引流液中的炎性反應(yīng)指標(biāo)含量顯著降低，證明中醫(yī)治療可顯著降低乳腺癌手術(shù)炎性反應(yīng)。張秀麗[17]對(duì)乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死的12例患者實(shí)行中醫(yī)護(hù)理，應(yīng)用三黃膏加十一方酒、生肌玉紅膏外敷治療，均達(dá)到了較好的治療效果。

2.3 改善術(shù)后負(fù)面情緒古代醫(yī)家多認(rèn)為情志不舒，肝郁脾虛乃乳腺癌發(fā)病主要原因。如《外科十三方考》記載“乳巖則因七情氣郁而成”。受傳統(tǒng)觀念的影響，導(dǎo)致一部分乳腺癌術(shù)后患者心情更加抑郁，嚴(yán)重者影響生活質(zhì)量。《素問(wèn)·五藏別論篇》曰：“凡治病必察其下，適其脈，觀其志意，與其病也。”治療應(yīng)關(guān)注患者精神狀況，注重情志調(diào)理。駱少歡等[18]對(duì)乳腺癌術(shù)后患者加以中醫(yī)情志護(hù)理，結(jié)果顯示患者抑郁、焦慮評(píng)分顯著降低，生活質(zhì)量評(píng)分明顯升高。尹景春等[19]對(duì)112例乳腺癌術(shù)后患者輔以中醫(yī)針灸康復(fù)治療，實(shí)驗(yàn)組負(fù)面情緒評(píng)分明顯低于對(duì)照組。兩項(xiàng)臨床研究均表明中醫(yī)對(duì)改善住院乳腺癌術(shù)后患者的負(fù)面情緒有顯著療效。

3 中醫(yī)在化療中的作用

乳腺癌早期就有血行播散可能，單憑手術(shù)不能完全決定其預(yù)后，及時(shí)有效的化療是治療的關(guān)鍵，臨床上因分期的不同采取不同的化療。不論何種形式的化療，其毒副反應(yīng)是治療最棘手的問(wèn)題。骨髓抑制、胃腸道發(fā)應(yīng)、免疫功能低下等副反應(yīng)嚴(yán)重影響患者治療及預(yù)后。目前研究表明，配合中醫(yī)中藥會(huì)達(dá)到更好的效果。

3.1 改善骨髓抑制相關(guān)研究表明，中醫(yī)湯藥不僅可以減輕骨髓抑制，而且有免疫增強(qiáng)的效果[20]。黎國(guó)強(qiáng)[21]對(duì)25例乳腺癌化療后骨髓抑制患者加以補(bǔ)益氣血類中藥，結(jié)果顯示白細(xì)胞、血小板水平較未中藥干預(yù)組明顯改善（P＜0.05）。羅明等[22]研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌化療后經(jīng)中藥湯劑干預(yù)后血細(xì)胞降低程度有所緩解；治療后CD3、CD4等免疫指標(biāo)均顯著提高（P＜0.05）。黃利華等[23]從肝腎論治骨髓抑制，研究顯示減少了升白藥的臨床使用。再次肯定了中醫(yī)在減輕化療副作用方面的療效。

3.2 減輕臟器毒性反應(yīng)化療對(duì)臟器的近期或遠(yuǎn)期損害都不可忽視。最常見(jiàn)的是化療過(guò)程中出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重者影響下一周期化療，部分患者會(huì)因此拒絕治療，對(duì)患者生活質(zhì)量、生存時(shí)間造成很大危害。故有效防治和減輕胃腸道不良反應(yīng)極其重要[24]。黃月娟[25]研究姜夏臍療加口含姜片對(duì)乳腺癌化療副反應(yīng)的效果，對(duì)比恩丹西酮常規(guī)處理，結(jié)果顯示中藥干預(yù)后患者IV度的惡心、嘔吐較恩丹西酮組明顯減少（P＜0.05）。證明化療中輔助中醫(yī)治療對(duì)減輕化療胃腸道反應(yīng)療效顯著。王生等[26]研究中醫(yī)辨證針刺治療實(shí)證患者化療所致惡心嘔吐，患者惡心、嘔吐的程度、時(shí)間都得到明顯改善（P＜0.05）；因此中醫(yī)辨證針刺降低化療后胃腸道反應(yīng)的嚴(yán)重程度并縮短持續(xù)時(shí)間，對(duì)實(shí)證患者化療有明顯幫助。何佩珊等[27]前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究“老十針”防治乳腺癌化療相關(guān)惡心嘔吐患者64例，結(jié)果證明“老十針”可減輕乳腺癌患者胃腸道反應(yīng)程度，改善倦怠、乏力、納呆等癥狀。

中醫(yī)不僅改善患者化療近期生活質(zhì)量，對(duì)預(yù)防遠(yuǎn)期副反應(yīng)也有一定作用。蒽環(huán)類藥物作為乳腺癌的一線化療藥物，療效肯定，但對(duì)心臟的毒副反應(yīng)不容忽視[28]。謝曉青等[29]研究益氣保心湯治療乳腺癌患者化療后對(duì)心臟的保護(hù)作用，結(jié)果顯示心電圖的異常性降低，心功能的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。證明中醫(yī)藥可起到減毒增效作用，在乳腺癌患者化療后心臟毒性有較好的防治作用。

4 中醫(yī)在乳腺癌放療中的應(yīng)用

腫瘤的局部廣泛切除后給予高劑量的放射治療可降低局部復(fù)發(fā)率，放療在保留乳房的乳腺癌切除術(shù)后應(yīng)用廣泛，但放療的毒副作用對(duì)患者危害嚴(yán)重。中醫(yī)治療可減輕放療對(duì)機(jī)體造成的各種程度的損傷。韓婭等[30]用健脾益腎法配合放療治療乳腺癌術(shù)后放療患者，結(jié)果顯示健脾益腎法配合放療可緩解放療后血液毒性，臨床療效顯著。

5 中醫(yī)在內(nèi)分泌治療中的作用

內(nèi)分泌治療作為L(zhǎng)uminal A型、Luminal B型乳腺癌患者的必選方案，長(zhǎng)期治療患者會(huì)出現(xiàn)口干口苦、潮熱煩躁等內(nèi)分泌綜合征，輔助中醫(yī)治療可減輕相關(guān)癥狀，提高患者生存質(zhì)量。張翼等[31]用調(diào)氣消積方聯(lián)合他莫昔芬治療乳腺癌術(shù)后患者，結(jié)果證明調(diào)氣消積方可明顯降低內(nèi)分泌綜合征發(fā)生與發(fā)展，改善患者生命質(zhì)量。胡燦紅等[32]研究滋水清肝飲對(duì)45例肝腎陰虛型內(nèi)分泌治療后患者的影響，結(jié)果顯示總有效率超過(guò)91%，證明滋水清肝飲對(duì)內(nèi)分泌治療后遺癥有效。吳益萍[33]用丹梔逍遙散加減來(lái)改善乳腺癌內(nèi)分泌治療的不良反應(yīng)56例，高達(dá)83.93%的臨床緩解率證明治療的有效性。疏肝健脾益氣等治療原則在內(nèi)分泌治療中的輔助作用在臨床應(yīng)用中甚為明顯。

6 中醫(yī)在靶向治療中的作用

Her-2陽(yáng)型患者在臨床中多聯(lián)合靶向治療，在TRYPHAENA試驗(yàn)中，采用雙靶治療，即曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗治療Her-2過(guò)表達(dá)型乳腺癌，結(jié)果顯示總生存提高了近16個(gè)月[34]。在聯(lián)合治療的同時(shí)，靶向治療的心臟毒性也愈加明顯。邱瑞瑾[35]研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)聯(lián)合靶向治療可以顯著改善赫賽汀治療相關(guān)的心臟癥狀。考慮到Her-2陽(yáng)性患者出現(xiàn)腦、肝、肺轉(zhuǎn)移的可能性較大[36]。治療中還可采用補(bǔ)腎益髓，疏肝健脾，養(yǎng)陰益肺等藥物以預(yù)防其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，但其具體機(jī)制不詳，尚需進(jìn)一步研究探討。

7 總結(jié)與展望

多項(xiàng)研究均顯示中西醫(yī)結(jié)合可以更有效地治療乳腺癌，減輕嚴(yán)重毒副反應(yīng)，提高患者依從性。正氣內(nèi)虛、臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，是乳腺癌的患病基礎(chǔ)；氣郁、痰濁、瘀血、熱毒等為病理因素。乳腺癌的治療中，手術(shù)、放療、化療既是攻邪良方，又是傷正之因，中醫(yī)治療應(yīng)從扶正與消積兩方面入手，手術(shù)期以扶助正氣為主，旨在改善手術(shù)后不適癥狀，幫助機(jī)體康復(fù)；放、化療期以扶正為主，旨在減輕毒副作用，提高臨床療效；無(wú)病生存期以攻邪消積并用，旨在提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期、促進(jìn)康復(fù)。盡管現(xiàn)階段中醫(yī)治療乳腺癌缺乏統(tǒng)一、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，但相信隨著研究的進(jìn)展，中醫(yī)藥治療乳腺癌會(huì)取得新成果。