胡花婷，何侃成，李東芳

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410007；2.中南大學湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙 410001；3.湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南 長沙 410006

惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率呈增長趨勢，放射治療是治療惡性腫瘤的有效手段之一[1]，但放射治療對腫瘤組織起到殺傷力的同時也會對人體正常組織產(chǎn)生損害，放射性皮炎（Radiationdermatitis，RD）則是放射治療最常見的并發(fā)癥之一，是指由各種放射線引起的皮炎。有研究表明腫瘤患者在放射治療期間出現(xiàn)皮膚損傷的概率為91.4%，58.1%的患者因重度放射性皮炎而導致中斷放射治療[2]。隨著放射劑量的增加，可引起急性放射性皮炎，引起皮膚紅腫、疼痛、潰爛，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量及治療，若得不到及時有效的干預，遷延為慢性放射性皮炎，可并發(fā)放射性纖維化的可能，產(chǎn)生不可逆的永久性損害[3]，因此防治放射性皮炎具有重要意義。臨床上目前防治放射性皮炎的方法較多，但尚未有統(tǒng)一的標準和特效藥物，現(xiàn)綜述如下。

1 放射性皮炎分級及影響因素

1.1 放射性皮炎的分級

對于放射性皮炎的分級，目前有許多分級系統(tǒng)，但以RTOG系統(tǒng)應用最為廣泛，其分級標準共有5級：0級：皮膚表面基本無變化，Ⅰ級：皮膚表面可出現(xiàn)水皰、淡紅斑、干性脫皮、毛發(fā)脫落伴有出汗減少；Ⅱ級：皮膚有觸痛、表現(xiàn)為明顯紅斑、片狀濕性脫皮同時有中度水腫；Ⅲ級：除皮膚皺折處之外的融合性濕性脫皮、重度水腫；Ⅳ級：出現(xiàn)潰瘍、出血、壞死[4]。

1.2 放射性皮炎的影響因素

徐敏等[5]總結(jié)放射性皮膚損傷的影響因素有內(nèi)外之因，患者放療前皮膚是否有破損、感染、皮膚的特點、照射的具體部位、年齡、內(nèi)分泌、營養(yǎng)狀況等因素為內(nèi)在因素，放射劑量以及放射能量的不同，另外放射的分割方式同樣影響放射性皮炎的發(fā)生，這些因素為外在因素，內(nèi)外因素同時影響患者放射性皮炎的發(fā)生及進展。

2 放射性皮炎的西醫(yī)發(fā)病機制

2.1 分子生物學機制

分子生物學機制包括凋亡相關基因的表達及生長因子的改變，放射線可引起多種凋亡基因的表達，使多種細胞凋亡率增高，細胞凋亡受多種基因調(diào)控，研究表明其中與P53、Bax和bcl-2關系最密切，放射線可使P53 Bax和bcl-2基因激活、誘導細胞進入凋亡狀態(tài)[6]，而多種細胞因子是創(chuàng)面愈合的重要因素，發(fā)揮著重要作用，有研究表明放射線可以導致生長因子的表達改變，生長因子的低表達可以影響創(chuàng)面的修復和愈合[7]。

2.2 細胞生物學機制

放射線造成皮膚生發(fā)層細胞損傷及壞死、且這種破壞與細胞的有絲分裂有關[8]，上皮細胞和皮下血管的變化為放射性皮膚損傷的重要過程，基底生發(fā)層細胞對放射線敏感，而放射性產(chǎn)生的自由基和活性氧易損傷基底細胞，影響細胞的分裂增殖及向表層遷移、角化，從而影響表皮細胞正常的新陳代謝而引起放射性皮炎。放射性可使照射部位釋放組織胺之類的物質(zhì)，從而使毛細血管擴張充血、血管壁通透性增加，隨著放射劑量的增加，基底層細胞進一步損傷，將使機體出現(xiàn)紅斑、瘙癢、干濕性脫皮、萎縮甚至潰瘍壞死等癥狀[9]。

3 放射性皮炎中醫(yī)病因病機

放射性為外來的“火熱毒邪”，人體感受外來“毒邪”為其致病的外因，“正氣存內(nèi)、邪不可干”。機體正氣虧虛，是其致病的內(nèi)因，正氣虧虛，尚不能抵御外邪，從而導致放射性皮炎的發(fā)生。中醫(yī)認為熱毒過盛，是放射性皮膚損傷的初級階段，邪熱蘊蒸肌腠，進一步傷陰液，而致皮膚脫屑、紅斑、瘙癢、潰瘍。熱邪蒸灼血液，而致血瘀，瘀血導致色素沉著、經(jīng)絡阻塞不通則痛。根據(jù)其病因病機和癥狀，可將放射性皮炎歸屬為中醫(yī)學“火癍瘡”、“丹”、“紫癲風”和“瘡瘍”范疇，可見“火熱毒邪”是放射性皮炎的基本病因，“正氣虧虛，陰虛為本，火熱為標”是基本病機，而本虛標實則貫穿整個疾病始終[10]。

4 放射性皮炎的防治方法

放射性皮炎的防治方法可分為一般預防、物理防治、中西醫(yī)藥物防治等方法，現(xiàn)加以闡述如下：

4.1 一般預防

對患者進行有關放射治療的知識宣教，放療前可囑患者使用溫水或中性肥皂水清洗放射野皮膚。放射照射后，避免照射區(qū)域與衣物之間的摩擦，穿寬松、透氣的棉質(zhì)衣物，不可用手隨意搔抓，保持皮膚干燥，以免感染。同時配合合理的飲食，不宜進食辛辣刺激油膩的食物，減少含糖食物的攝取，嚴格控制血糖，在放療中將血糖控制在正常范圍，將減少放射性皮炎的發(fā)生率。

4.2 西醫(yī)防治藥物

4.2.1 三乙醇胺乳膏（比亞芬） 三乙醇胺乳膏是一種能夠預防放射性皮炎的外用藥，它通過對機體異物產(chǎn)生清潔、引流、深部水合的作用，從而排出機體異物，比亞芬不但可以誘導巨噬細胞進入損傷部位，而且可以刺激成纖維細胞增生從而達到預防皮膚損傷的目的，現(xiàn)廣泛用于臨床[11]。SzumacherE等[12]通過觀察60例預防使用三乙醇胺乳膏的乳腺癌患者后發(fā)現(xiàn)，在放療3周后大部分患者RTOG分級降為2級以下，且沒有一例患者因放射性皮炎加重而中斷放射治療。李麗華[13]等通過臨床觀察60例乳腺癌術后放療患者，予以比亞芬外用，隨機分為實驗組和對照組，實驗組予以外用比亞芬，對照組予以常規(guī)護理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)比亞芬組患者放射性皮炎發(fā)生時間晚于對照組，發(fā)生放射性皮炎的程度低于對照組，表明三乙醇胺乳膏對于放射皮炎具有一定的防治作用。

4.2.2 喜療妥（磺酸粘多糖） 喜療妥是一種類似肝素的物質(zhì)，具有抗血栓、促進血液循環(huán)的作用，可作用于血液凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng)，其豐富的粘多糖成分可有防止細胞水分丟失的功效，促進細胞修復[14，15]。Sekiguchi K 等[16]發(fā)現(xiàn)喜療妥對皮膚有保濕作用，通過隨機對照實驗方法觀察62例放射性皮炎患者后發(fā)現(xiàn)經(jīng)放療后皮膚含水量會下降，而喜療妥可緩解皮膚水分的丟失，有改善皮膚的干燥和脫屑的程度，從而減輕放射性皮炎的癥狀。

4.2.3 維生素B12 維生素B12不僅參與脂肪和糖的代謝以及核蛋白的合成，還可直接參與細胞內(nèi)的核酸合成，是人體代謝必需的輔酶。維生素B12通過提高皮膚黏膜上皮細胞及血管內(nèi)皮細胞的修復再生功能，其作用于游離神經(jīng)末梢、抑制痛覺傳導來產(chǎn)生止痛作用[17]，修復和營養(yǎng)受損的神經(jīng)鞘，使細胞再生能力增強，修復加快，又能減輕因放射性灼傷所致的局部腫脹，且有局部抗菌作用。鄭媛媛等[18]觀察274例使用維生素B12混合液外用同時進行放療治療的肺癌患者，對照組予以生理鹽水，結(jié)果發(fā)現(xiàn)維生素B12組出現(xiàn)放射性皮炎的時間晚于生理鹽水組，且皮炎發(fā)生程度要輕于生理鹽水組，表明維生素B12可以減少放射性皮炎的發(fā)生率且具有一定的治療作用。

4.2.4 奧克噴（超氧化物歧化酶（super-oxide dismutase，SOD） 是人體內(nèi)自由基的天然清除劑，它不但能透過皮膚黏膜，切斷自由基鏈式反應，對抗并修復氧自由基對正常細胞造成的損害，推遲放射性皮炎出現(xiàn)的時間，減輕放療副反應[19]。仲召穎[20]等通過對124例乳腺癌術后接受放療的患者使用奧克噴，實驗組予以奧克噴涂抹于皮膚，對照組予以常規(guī)護理，結(jié)果表明接受奧克噴治療的患者在放射性皮炎的發(fā)生率、疼痛程度及患者舒適度及滿意度方面均優(yōu)于對照組，表明奧克噴不僅可以預防放射性皮炎的發(fā)生，且可以治療放射性皮炎。

4.2.5 細胞因子類 細胞因子根據(jù)其功能和結(jié)構(gòu)可分為生長因子、集落刺激因子，白細胞介素等，具有加速上皮細胞增殖和肉芽組織形成的功能，從而縮短愈合時間。Kong M[21]等采用前瞻性研究，將40例乳腺癌放療后分為rhEGF組和常規(guī)護理組，結(jié)果顯示干預組在Ⅲ級放射性皮炎方面優(yōu)于對照組（P=0.035），表明rhEGF具有一定防治放射性皮炎的作用。張恒等[22]觀察46例喉癌患者，隨機分為實驗組和對照組，各組23例，實驗組予以生長因子溶液外噴照射區(qū)域，對照組常規(guī)護理，結(jié)果顯示，實驗組放射性皮炎的發(fā)生率的程度較對照組均減輕，表明細胞因子可有效促進放療后局部皮膚愈合，減少放射性皮炎的發(fā)生率。

4.3 物理治療

4.3.1 新型軟聚硅酮泡沫敷料（美皮康） 研究表明美皮康可促進毛細血管的形成，壞死組織和纖維蛋白的溶解，保持創(chuàng)面恒溫，具有避免再次損傷肉芽組織，保護創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，促進創(chuàng)面愈合，減輕疼痛的作用[23-24]。美皮康能緩解急性放射性皮炎的癥狀，能預防照射野皮膚機械的損傷、感染和更嚴重的放射性損傷。吳軍[25]等研究當皮損直徑＞5 cm時，使用美皮康聯(lián)合氧療治療Ⅲ級急性放射性皮炎，其治療效果以及預后均較好，且感染率較低。

4.3.2 凝膠類 親水性凝膠是一種具有親水性敷料，具有保濕作用，其柔軟性好，可以加速新生血管生長。戚曉霞等[26]將120例首次進行放射治療的腫瘤患者隨機分為對照組和觀察組，對照組給予利膚寧外涂，研究組給予片狀水凝膠敷料外敷，結(jié)果表明實驗組急性放射性皮炎的時間明顯晚于對照組（P＜0.05）；研究組首次出現(xiàn)急性放射性皮炎時的分級程度明顯輕于對照組（P＜0.05），表明片狀水凝膠敷料可有效預防治急性放射性皮炎的發(fā)生。

4.3.3 局部氧療 現(xiàn)代物理技術對放射性皮炎也有突破性的進展，有研究認為局部氧療可有效改善創(chuàng)面缺氧狀態(tài)，使壞死組織氧化分解、正常組織細胞氧合，從而促進創(chuàng)面的愈合[27]。何麗娟[28]等通過觀察30例放射性皮炎患者應用氧療聯(lián)合射性防護劑治療，結(jié)果顯示所有皮膚損傷接受射線防護劑聯(lián)合氧療后均能愈合，總有效率達到100%，且有24例（80%）患者皮膚損傷處創(chuàng)面分泌物明顯減少、疼痛明顯減輕。

4.3.4 激光治療 激光治療放射性皮炎的主要機制是使局部毛細血管擴張、通透性增加，促進血液循環(huán)，加快傷口成纖維細胞的增殖、促進上皮細胞和毛細血管的再生、提高細胞的免疫功能及局部組織的代謝率，加快受損組織的愈合。國外有研究報道激光治療可增強血管的通透性、加快傷口細胞增生率及加快組織的修復[29-30]。

5 中醫(yī)防治藥物

5.1 單藥

5.1.1 蘆薈 蘆薈性味苦寒、解毒、活血化瘀的功效。蘆薈的現(xiàn)代藥理表明含有多種化學成分，如蘆薈素、蘆薈多糖、蘆薈大黃、氨基酸等物質(zhì)，可促進新陳代謝、皮膚組織修復、補充皮膚損傷的水分，恢復膠原蛋白、加快創(chuàng)面愈合等多種功能。朱雪萍等[31]將140例鼻咽癌患者隨機分為實驗組和對照組，予以自制的蘆薈汁外敷實驗組，對照組使用利膚寧外涂抹于皮膚，結(jié)果蘆薈汁組放射性皮炎的發(fā)生率較利膚寧組低，表明蘆薈汁可有效防治鼻咽癌患者放射性皮炎的發(fā)生。

5.1.2 紫草 紫草味苦性寒，主治“心腹邪氣、五疸、補中益氣、利九竅、通水道、療腫脹滿痛”，可以治療小兒瘡及惡瘡頑廯，斑疹痘毒。現(xiàn)代藥理研究表明紫草素等多種萘醌色素，為抗炎抗菌的有效成分。郝麗霞[32]等通過局部應用紫草油預防放射性皮炎的發(fā)生，實驗組予以局部涂抹紫草油，對照組常規(guī)護理。應用紫草油局部涂抹預防放射性皮膚損傷，與常規(guī)護理對比，2組急性放射性皮膚損傷發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義，且實驗組皮損程度輕于對照組，表明紫草可以降低放射性皮炎的發(fā)生率，并減輕放射性皮炎的程度。

5.1.3 姜黃 姜黃味辛苦，性溫，歸肝脾經(jīng)，具有行氣活血、調(diào)經(jīng)止痛的功效。現(xiàn)代藥理研究證實其富含姜黃素、姜黃酮醇等抗氧化和抗炎成分。有文獻報道姜黃素鈉米透皮凝膠可以有效控制皮膚感染[33]，PLPALATTY等[34]受到印度的一款草藥護膚霜的啟發(fā)，采用姜黃研制出膏藥并用于放射皮炎的患者，結(jié)果顯示80%的放射性皮炎患者的疼痛均有所減輕，并且創(chuàng)面的愈合時間縮短，表明姜黃對放射性皮炎有一定防治作用。

5.2 中藥復方

5.2.1 中藥湯劑

防治放射性皮炎的中藥一般都具有清熱解毒、活血化瘀和去腐生肌的功效。伍秀麗等[35]將48例放射性皮炎患者隨機分為治療組和對照組，治療組予以三黃液聯(lián)合蘆薈汁外涂抹于照射野皮膚，對照組則使用生理鹽水，結(jié)果表明治療組I級放射性皮炎的發(fā)生率明顯低于對照組，表明三黃液聯(lián)合蘆薈汁可以有效降低放射性皮炎的發(fā)生率。

5.2.2 中藥膏劑

濕潤燒傷膏主要成分為黃芩、黃柏、黃連等，具有清熱解毒，滲濕斂瘡的作用。張續(xù)蘭[36]等通過臨床觀察76例腫瘤放療患者，隨機分為觀察組和實驗組，觀察組予以外用美寶濕潤澆傷膏，對照組外用凡士林乳膏，一天2次，間隔6小時。結(jié)果觀察組較對照組急性皮膚反應程度明顯減輕，治療效果理想，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究表明美寶濕潤燒傷膏可提高患者放射區(qū)皮膚對放射線的耐受性，療效肯定，保證放療的順利進行。楊學巖等[37]通過對乳腺癌術后臨床觀察，觀察組予以京萬紅軟膏涂抹于放射區(qū)皮膚，對照組生理鹽水清洗皮膚，結(jié)果顯示觀察組傷口愈合時間明顯縮短，表明京萬紅軟膏可防治放射性皮炎。

5.2.3 中藥油劑 李學[38]等以三乙醇胺乳膏為對照，治療組外涂中藥潰瘍油，對照組常規(guī)護理。結(jié)果表明治療組Ⅲ級放射性皮炎的發(fā)生率低于對照組，實驗組占40.0%，對照組60%，實驗組與對照組放射性皮炎的發(fā)生率具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示潰瘍油能在一定程度上防治中重度皮膚損傷，高山茶油富含茶多酚，茶多酚具有清除氧自由基，減少氧自由基對基底細胞的損傷，抑制組胺從肥大細胞的釋放和減少炎癥因子的生成，從而起到抗過敏、抑制炎癥的作用。葉中慧等[39]通過對70例鼻咽癌患者臨床觀察，兩組各35例，實驗組使用山茶油外用，對照組常規(guī)護理。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者各級皮膚損傷的例數(shù)均低于對照組，且疼痛程度減輕，表明高山茶油可減輕放射性皮炎的發(fā)生率，減輕疼痛。

6 討論與展望

隨著放射治療手段的普及，出現(xiàn)放射性皮炎的患者也隨之增加。近幾年對放射性皮炎的發(fā)生機制及防治藥物有了一定的研究進展，但目前研究仍不夠充分，且多數(shù)研究是以外用藥物為主，對于口服藥物的研究相對較少。外用給藥途徑其有效成分是否被吸收利用的相關研究較少。傳統(tǒng)醫(yī)學對放射性皮炎有著很好的防治效果，但其對治療放射性皮炎的作用機理不明確，藥物的使用多靠臨床經(jīng)驗。目前的研究多以臨床觀察為主，缺乏深入的分子細胞學研究，且臨床研究多為中、小樣本，缺乏大樣本、多中心的研究。后期相關研究應制定更加規(guī)范的臨床設計方案，多尋求大樣本、多中心的隨機對照實驗，同時將臨床觀察與實驗研究相結(jié)合，更加深入地開展對放射性皮炎的基礎研究，尋求更有效的防治放射性皮炎的方法。