李思瑾，周英，李佩瓊，桑霞，李安，李道成

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦兒中心，廣東 廣州 510405

羅頌平（1957-），女，廣東南海人，教授博士研究生導師，當代著名中醫(yī)婦科學家羅元愷教授的學術繼承人，廣東省名中醫(yī)，第一批全國中醫(yī)學術流派傳承工作室“嶺南羅氏婦科流派傳承工作室”負責人。羅教授從事中醫(yī)婦科臨床、科研、教學工作近35年，在運用膏方治療婦科疾病方面有較深的造詣，在中醫(yī)藥防治婦科腫瘤的化療副作用方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。

卵巢惡性腫瘤是女性癌癥死亡的第八大常見原因，也是婦科惡性腫瘤死亡的第二大常見原因（僅次于宮頸癌）。近年來，隨著遺傳分子生物學的研究深入，已經(jīng)逐步確立了手術、化療、靶向治療是卵巢癌的主要治療手段[1]。按照美國國立網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，除Ia、Ib期G1、G2患者可選擇觀察外，其余患者均需輔助化療。而70%卵巢惡性腫瘤患者發(fā)現(xiàn)時即為晚期，70%在初始治療結束后2年內(nèi)復發(fā)，再次面臨化療，故化療的順利進行對整個治療過程具有重要意義。骨髓抑制是最常見的一種化療后反應，嚴重影響了患者的生命安全和生活質(zhì)量，且臨床上觀察到化療聯(lián)合靶向治療時，骨髓抑制尤為明顯。中醫(yī)是腫瘤綜合治療手段的重要組成部分，而膏方是最能夠體現(xiàn)中醫(yī)特色的用藥方式之一。廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦科羅頌平教授，從事中醫(yī)婦科醫(yī)、教、研工作30余載，在應用中醫(yī)藥尤其是膏方防治卵巢惡性腫瘤化療后骨髓抑制方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。

1 化療后骨髓抑制的中醫(yī)病因病機

羅頌平教授認為：卵巢惡性腫瘤化療后骨髓抑制屬于中醫(yī)學“血虛”、“虛勞”范疇。臨床以頭暈、乏力、面色蒼白或萎黃、四肢酸楚、惡心嘔吐、納呆、心悸、失眠、易醒、易外感發(fā)熱為主證。《內(nèi)經(jīng)》有云：“正氣存內(nèi)邪不可干”，《素問.評熱病論》中云：“邪之所湊，其氣必虛”。卵巢惡性腫瘤病程遷延綿長，化療更傷正氣，耗傷精血，使脾腎等臟腑失調(diào)，水谷精微運化不利，氣血生化之源匱乏，精髓不充，氣血陰陽虛損。

1.1 正氣虛損卵巢惡性腫瘤具有致病力強、頑固性、極易擴散、耗損正氣的特點，是“正虛”與“癌毒”相互作用的結果，正氣虧虛既可使機體易于遭受外來癌毒侵襲，同時也可使內(nèi)生癌毒滋生[2-3]?；熕幬锞叽蠛⒒虼鬅嶂拘?，反復化療致藥毒進入機體，正氣奮起抵抗，正邪交真于中焦，擾亂中焦氣機，日久傷腎，致腎陽虧虛，正氣受損，陰陽失衡，是該病的主要病機。

1.2 氣血虧虛反復的化療致氣血俱虛，甚者耗傷腎中精氣，氣虛無以推運血行、陰血虛少、陽虛生內(nèi)寒，致血液瘀滯骨髓，精虛不能化血，故其病機以“氣、血、精”為要素[4]?！毒霸廊珪分刑岬剑骸把咚戎?，源源而來，生化于脾?！薄捌楹筇熘?，氣血生化之源”，中醫(yī)講究“治病求本”，而腎為先天之本，藏有先天之精，脾為后天之本，生化后天的精微，脾和腎二者互生互用。如果腎中精氣虧虛，則會導致髓海不充，精血不能生化。如果脾氣虛弱，就不能運化水谷，就會導致氣血生化乏源。腎中的精氣可以化生為元氣，從而運行全身上下，促進人體內(nèi)血液的生成，而健脾則有利于血虛的改善，運脾有助于氣和血的生化。因此脾和腎對血的生成有著重要的作用[5]。

1.3 腎虛精虧《素問》中云：“腎主骨生髓”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“骨髓堅固，氣血皆從”，化療后的骨髓抑制，其病位在骨髓?！肮撬琛睂儆谥嗅t(yī)“髓”的范疇。髓的化生、封藏與腎的關系最為密切，髓乃腎中精氣所化，藏于骨中?；熕幬镏拘澳軐е氯梭w陰陽失和，臟腑虧損，尤其是長時間的化療，損傷人體的腎，導致腎虛，不能藏精，精不藏則髓不能滿。從臨床表現(xiàn)上來講，化療后骨髓抑制患者多具有神疲乏力、腰膝酸軟、脈象虛軟，其證或有夾雜，但終究離不開腎中精氣虧虛的表現(xiàn)。

2 膏方調(diào)治化療后骨髓抑制的根據(jù)

膏方是中醫(yī)特色療法中一顆璀璨的明珠，現(xiàn)代中醫(yī)學家秦伯未在《膏方大全》中指出：“膏方者，博雅潤澤也，蓋煎熬藥汁或脂液而所以營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者也，故俗亦稱膏滋藥?！本哂杏昧啃?、反應??；長效；攜帶、服用方便等特點。秦伯未先生亦指出：“膏方并非單純之補劑，乃包含救偏卻病之義?！盵6]如組方得當，運用合理，其可以發(fā)揮更好的治療作用。這就要求膏方的組成不再是單純?yōu)榱俗萄a和補益，而是強調(diào)“調(diào)平”，通過合理精當?shù)慕M方，使失衡的機體重新恢復陰陽氣血平衡的狀態(tài)，這符合惡性腫瘤慢病慢治的特點。

羅頌平教授認為，化療后骨髓抑制嚴重影響了患者的化療效果及生活質(zhì)量，西醫(yī)治療雖效果明顯，但維持時間短，臨床應用較為局限，中藥湯劑雖能體現(xiàn)個體化辨證治療的特點，但臨床上很多患者就診不便，攜帶、煎藥不便，導致依從性下降，故而，可以充分發(fā)揮膏方的優(yōu)勢，通過補益氣血、填精生髓等方法，逐漸恢復骨髓功能。比如：左歸丸、右歸丸、八珍湯、四君子湯、當歸補血湯、補中益氣湯、龜鹿二仙湯等在膏方中均可靈活使用。針對婦科惡性腫瘤患者化療期間的諸多不適，給予中醫(yī)藥辨證施治。嶺南婦科膏方臨床用藥強調(diào)辨證論治、因人制宜，結合地域特點和嶺南道地藥材，可固本培源、治病糾偏，達到調(diào)養(yǎng)祛病目的。

3 扶正補血生髓膏方組方分析

3.1 組方及制作本膏方為羅頌平教授基于嶺南婦科調(diào)理腎脾、顧護真陰、化濕清熱、祛邪寧血、行氣活血、散結軟堅的特點，制定扶正補血生髓方，全方組成如下：丹參、三七、北沙參、麥冬、苦杏仁、熟地黃、生地黃、當歸、黃芪、枸杞子、醋鱉甲、玄參、煅牡蠣、炒酸棗仁、仙鶴草、山藥、麩炒白術、茯苓、人參片、西洋參、黃酒、阿膠、鹿角膠、龜甲膠、核桃仁、黑芝麻、元貞糖。再配合一些嶺南道地藥材，全方共奏健脾益氣生血、補腎填精生髓之功。扶正補血生髓膏方由本院藥劑科制備，經(jīng)過配料、浸泡、煎藥、濃縮、收膏、涼膏6道工序制作完成。

3.2 組方及分析方中龜板膠、鹿角膠、阿膠、醋鱉甲為君藥，為血肉有情之品，具有滋陰潛陽、壯骨生髓，補血通瘀之功。《古今名醫(yī)方論.龜鹿二仙膏》云“龜?shù)锰斓刂帤庾詈?，善通任脈”，其腹甲為膠，能滋陰潛陽、補血。“鹿得天地之陽氣最全，善通督脈”，其角為膠，能補腎陽，生精血，兩者合用，陰陽雙補，且補陰而無凝滯之弊，補陽而無燥熱之害，屬陰陽雙補之劑[7]。而阿膠作為中醫(yī)傳統(tǒng)藥物，具有止血補血、滋陰潤肺的功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》將其奉為上品藥物，現(xiàn)代藥理學分析認為其對人體血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等均有明顯改善作用[8]。該三味藥合用可收補血滋陰潤燥、補腎填精生髓之功，同時助膏成形。鱉甲始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，具有滋陰清熱、平肝、潛陽，軟堅散結的功效，入肝脾血分，通行血絡，破瘀散結，可助消癥瘕。

西洋參、人參、黃芪、當歸等扶正補脾、補氣生血?！秲?nèi)外傷辨惑淪》中記載，當歸、黃芪組成當歸補血湯，具有補氣生血的作用，有文獻報道臨床上應用于治療腫瘤相關性貧血能取得較好療效[9]。地黃、枸杞子補益肝腎，滋補腎陰。北沙參等養(yǎng)陰滋肺潤燥。玄參滋陰解毒，仙鶴草補虛強壯，驅(qū)邪而防真陰耗傷。三七、丹參活血化瘀。酸棗仁、牡蠣寧心安神。除此之外，加用一些嶺南道地藥材，消食化痰，健脾消食，健脾利水滲濕，理氣調(diào)中，化濕理氣以防滋膩太過，中焦受阻。元貞糖調(diào)和藥味，又可兼顧糖尿病患者，全方陰陽調(diào)和、攻補兼施。

4 病案舉隅

黃某，女，66歲，首診時間：2019年1月31日。患者因“絕經(jīng)后出血半年”就診，于2019年1月23日于我院行腹式全子宮切除術+雙附件切除術+盆腔淋巴結清掃術+直腸表面腫物切除術+乙狀結腸表面腫物切除術+大網(wǎng)膜腫物切除術+盆腔粘連松解術（滿意腫瘤細胞減瘤術）。術后病理：1.雙附件漿液性乳頭狀癌，分化較差；2.陰道切緣、雙側宮旁組織、宮頸及宮內(nèi)膜均未見癌浸潤；3.“直腸表面腫物、乙狀結腸表面腫物及大網(wǎng)膜”均可見癌浸潤。4.左右盆腔淋巴結均未見癌轉(zhuǎn)移。腹水病理：查見癌細胞。診斷為：卵巢惡性腫瘤（漿液性乳頭狀癌Ⅲc期）。

患者身高150 cm，體重49 kg，體表面積：1.52 m2，術后予TP（多西他賽+卡鉑）方案化療6療程，具體用藥：多西他賽100 mg+卡鉑460 mg，化療期間除西醫(yī)上常規(guī)預防過敏、止嘔、護肝、護胃等處理外，全程輔助扶正養(yǎng)血膏方，3次/天，20 g/次，21天為1個療程，共服用6盒膏方?；熯^程順利，癥見：神清，精神良好，自覺外陰及下腹部稍脹痛，未訴明顯惡心、嘔吐，無腰酸，無肛門墜脹感，納眠可，二便調(diào)，體重較術前無明顯變化。舌淡紅略暗，苔薄，脈沉。

黃某近半年的白細胞（WBC）、中性粒細胞（NEU）、血紅蛋白（HGB）、血小板（PLT）變化趨勢如下所述：（1）白細胞：整個化療期間波動于3.38～8.57×109/L，最低值出現(xiàn)于第5次化療前，當時血液分析提示網(wǎng)織紅細胞升高，考慮骨髓儲備功能良好，故未予特殊處理，照常化療，化療后復查反而升至正常；（2）中性粒細胞：整個化療期間波動于1.73～7.32×109/L，最低值出現(xiàn)于第5次化療前，未予特殊處理，之后自然恢復；（3）血紅蛋白：整個化療期間波動于88～125g/L，最低值出現(xiàn)于第一次化療前，屬中度貧血，考慮為術中失血所致，術后未曾輸血，之后自然恢復；（4）血小板：整個化療期間波動于108～254×109/L，均處于正常范圍。

患者為老年女性，病程半年，手術過程順利，術后予輔助TP方案化療6療程，化療過程中未訴明顯惡心、嘔吐、便秘、腹瀉等。白細胞和中性粒細胞于第5次化療前出現(xiàn)Ⅰ°骨髓抑制，但未予粒細胞刺激因子治療，自然恢復；患者圍手術期出現(xiàn)中度貧血，但術后未予輸血治療，僅使用扶正補血生髓膏方，觀察有較明顯的改善貧血的療效；血小板在整個治療期間未出現(xiàn)明顯下降。

扶正補血生髓膏方對于卵巢癌術后化療患者多有明顯的改善骨髓抑制的效果，且無明顯副作用，口感佳，具有良好的臨床推廣應用價值，值得接下來進一步擴大樣本量觀察臨床療效，并研究其作用機制。