劉寶寧，嚴(yán)倩，賀凡，王雄文

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

1 “自穩(wěn)態(tài)”學(xué)說的形成

在神經(jīng)和體液因素以及內(nèi)外環(huán)境因子的共同作用下，機體可維持各器官組織結(jié)構(gòu)和功能的正常，同時保持內(nèi)環(huán)境的相對的動態(tài)穩(wěn)定性即稱為“自穩(wěn)態(tài)”[1]。

“自穩(wěn)態(tài)”學(xué)說認(rèn)為內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定是在體液、神經(jīng)系統(tǒng)的共同調(diào)節(jié)下實現(xiàn)的，決定疾病發(fā)展的因素是多種多樣的，是它們之間的互相聯(lián)系和作用所導(dǎo)致的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫自穩(wěn)態(tài)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的紊亂，造成疾病或亞健康。不論內(nèi)外病因的干擾，機體仍處于一種動態(tài)平衡中才可保持健康，西醫(yī)稱此為“自穩(wěn)態(tài)”[2]。而早在《素問·生氣通天論》中有云“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”，這是中醫(yī)對于健康及疾病本質(zhì)的高度概括。中醫(yī)學(xué)強調(diào)基于整體觀念認(rèn)識人自身的生理及疾病，強調(diào)人與自然、人與社會的關(guān)聯(lián)性，提出了“陰平陽秘”的最佳健康狀態(tài)以及“非陰平陽秘”的亞健康或疾病狀態(tài)。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)自19世紀(jì)提出“自穩(wěn)態(tài)”概念并不斷深化其內(nèi)涵以來，指出人自身整體的自穩(wěn)調(diào)節(jié)，以及適應(yīng)社會、適應(yīng)環(huán)境的自穩(wěn)調(diào)節(jié)，又與中醫(yī)“整體觀念”不謀而合。究其原因，基于辯證唯物主義的認(rèn)識論，不論中醫(yī)或西醫(yī)，探究的主體是人的健康與疾病，盡管認(rèn)識的方法和視角不同，但其最終正確的規(guī)律必然是唯一的，趨同的。“陰平陽秘”是對“自穩(wěn)態(tài)”學(xué)說的高度概括，這種“自穩(wěn)態(tài)”學(xué)說的形成同時又標(biāo)志著后基因時代的開始[3]。

2 中西醫(yī)對自穩(wěn)態(tài)調(diào)控機制認(rèn)知的異同

中醫(yī)學(xué)強調(diào)基于整體觀念認(rèn)識人自身的生理及疾病，強調(diào)人與自然、人與社會的關(guān)聯(lián)性，提出了“陰平陽秘”的最佳健康狀態(tài)以及“非陰平陽秘”亞健康或疾病狀態(tài)[2]。中醫(yī)學(xué)從取象比類的方法分析研究機體的臟腑、經(jīng)絡(luò)等之五行屬性，以及人體與外界環(huán)境之間相互聯(lián)系的統(tǒng)一性[4]。用五行的“生克乘侮”及“亢害承制”解釋人體的自穩(wěn)調(diào)節(jié)機制?！翱汉Τ兄啤闭Z出《內(nèi)經(jīng)·六微旨大論》，“亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病?！睆目刂普撛矸治?，“生克乘侮”及“亢害承制”調(diào)控是一種復(fù)雜的正、負(fù)反饋調(diào)節(jié)機制，其調(diào)控方式具有指令與反饋的雙重性。借用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的概念，“生克乘侮”及“亢害承制”調(diào)控的目的就是應(yīng)對變量的改變，使其對機體的干擾與影響在動態(tài)可控的“自穩(wěn)態(tài)”[5]。

中醫(yī)注重從整體上分析疾病的演變，以原始系統(tǒng)論思維方法指導(dǎo)為主，以整體觀念指導(dǎo)，注重人自身統(tǒng)一性、人與環(huán)境及人與社會的統(tǒng)一性，在辨證論治原則指導(dǎo)下通過整體調(diào)控使人體恢復(fù)平衡，對人體局部的研究僅停留在形態(tài)與功能的層次，存在不足。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)自19世紀(jì)提出“自穩(wěn)態(tài)”概念并不斷深化其內(nèi)涵，指出人自身整體的自穩(wěn)調(diào)節(jié)，以及適應(yīng)自然環(huán)境與適應(yīng)社會自穩(wěn)調(diào)節(jié)。而決定疾病發(fā)展的并非單單是病因或是基因、細(xì)胞、組織或者器官的損害，而是它們之間的互相聯(lián)系和作用所導(dǎo)致的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫自穩(wěn)態(tài)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的紊亂。疾病發(fā)生發(fā)展的基本環(huán)節(jié)就是病因通過其對機體的損害性作用而使體內(nèi)自穩(wěn)調(diào)節(jié)的某一個方面發(fā)生紊亂。以糖代謝和血糖水平的調(diào)節(jié)為例，調(diào)節(jié)血糖升高的因素有交感神經(jīng)興奮、腎上腺素分泌、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、腺垂體生長激素等，可分別間接或直接地通過促進(jìn)肝糖原分解和糖的異生等環(huán)節(jié)。調(diào)節(jié)血糖降低的因素有迷走神經(jīng)興奮、胰島素分泌增多則可分別間接或直接地促進(jìn)肝糖原合成、抑制糖的異生以及促進(jìn)組織攝取利用糖而使血糖降低。調(diào)節(jié)血糖代謝的這些因素與中醫(yī)描述的陽陽互根互用，相互轉(zhuǎn)化有相似之處。自穩(wěn)調(diào)節(jié)任何一個方面的紊亂，不僅會使相應(yīng)的機能或代謝活動發(fā)生障礙，而且往往會通過連鎖反應(yīng)，牽動其他環(huán)節(jié)，使自穩(wěn)調(diào)節(jié)的其他方面也相繼發(fā)生紊亂，從而引起更為廣泛而嚴(yán)重的生命活動障礙。如上述糖代謝紊亂的進(jìn)一步發(fā)展將導(dǎo)致脂類代謝自穩(wěn)調(diào)節(jié)的紊亂，表現(xiàn)為脂肪酸的分解占優(yōu)勢而發(fā)生酮癥酸中毒，繼而導(dǎo)致酸堿平衡的自穩(wěn)調(diào)節(jié)也繼之發(fā)生紊亂，結(jié)局是從控制不佳的糖代謝的紊亂發(fā)展到危害機體的酸堿平衡紊亂。

在自穩(wěn)態(tài)的維持中，正負(fù)反饋調(diào)節(jié)起著重要作用。以腺垂體-下丘腦-甲狀腺、腎上腺皮髓質(zhì)、性腺軸調(diào)節(jié)最為典型。促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）是維持腎上腺正常形態(tài)和功能的重要激素。它的合成和分泌是垂體前葉在下丘腦促皮質(zhì)素釋放激素（CRH）的作用下，在腺垂體嗜堿細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行的。CRH促進(jìn)糖皮質(zhì)激素的分泌，反之，當(dāng)血漿中糖皮質(zhì)激素增多時，反饋抑制CRH和ACTH的分泌。這樣，上述反饋調(diào)節(jié)就能使正常人血漿糖皮質(zhì)激素濃度適應(yīng)生理的需要，維持在一個相對穩(wěn)定的范圍。當(dāng)反饋調(diào)節(jié)發(fā)生障礙時，自穩(wěn)態(tài)就會發(fā)生紊亂而引起一系列異常變化。

西醫(yī)以分析還原論思維方法指導(dǎo)為主，研究結(jié)構(gòu)與功能對應(yīng)關(guān)系的，從整體水平、器官水平、組織水平、細(xì)胞和基因水平等不斷精細(xì)的層次認(rèn)識人體的生理與疾病的本質(zhì)，但缺乏將整體聯(lián)系起來的思維，對系統(tǒng)論的應(yīng)用較欠缺。直到進(jìn)入后基因組學(xué)時代后，才明確提出要分析還原方法與系統(tǒng)論結(jié)合才是醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向。

不論內(nèi)外病因的干擾，機體仍處于一種動態(tài)平衡中才可保持健康，西醫(yī)稱此為“自穩(wěn)態(tài)”，而中醫(yī)稱之為“陰平陽秘”，其病理生理過程與中醫(yī)“正氣存內(nèi)，邪不可干”一致。而決定疾病發(fā)展的并非單個病因或是機體基因、細(xì)胞、組織或者器官的損害，而是它們之間的互相聯(lián)系和作用所導(dǎo)致的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫自穩(wěn)態(tài)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的紊亂，這與中醫(yī)所言“邪氣所湊，其氣必虛”一致。

3 基于自穩(wěn)調(diào)節(jié)的層次與機制整合中醫(yī)辨證治療的優(yōu)勢

3.1 分析自穩(wěn)調(diào)節(jié)的層次與機制指導(dǎo)惡性腫瘤辨證論治

《素問·生氣通天論》指出中醫(yī)治療觀的要旨是“陰陽不和，因而和之，是謂圣度”，提示中醫(yī)強調(diào)在整體觀念、辨證論治指導(dǎo)下調(diào)和陰陽，合理應(yīng)用養(yǎng)生、導(dǎo)引、食療、藥物、針灸等治療手段，往往并非直接作用于病原體和病灶而發(fā)揮療效，而是通過扶正祛邪充分調(diào)動人體自身的防病抗病能力（自愈力），而達(dá)到恢復(fù)“陰平陽秘”狀態(tài)。西醫(yī)的治療觀是針對病因和癥狀，在整體、器官、組織或分子等層次對的對抗與補充治療。如李鳴真研究發(fā)現(xiàn)清熱解毒劑“熱毒清”治療闌尾炎、膽道感染等重癥感染屬“熱毒”證型者，雖82.5%的病例有效。但基于西醫(yī)理念的體外抗菌試驗結(jié)果卻不理想[6]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)“熱毒清”殺菌抑菌力不強，但卻有抗內(nèi)毒素、抗自由基、抗炎及增強機體免疫功能等多維度扶正祛邪能力[7，8]。

傳統(tǒng)的辨證論治是基于整體觀念指導(dǎo)下的四診合參的辨證論治，是在“中”與“和”理念指導(dǎo)下的平衡陰陽與扶正祛邪，這正是中醫(yī)“整體觀念”的優(yōu)勢。中醫(yī)理論強調(diào)“正邪決定疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸”，因此在評估腫瘤病情評估、治療方案的制定及療效與預(yù)后評估等方面都兼顧正邪變化，而西醫(yī)直到上世紀(jì)90年代才從TNM分期評估腫瘤，治療后RECIST標(biāo)準(zhǔn)評估腫瘤的TNM變化，轉(zhuǎn)變?yōu)椴∏樵u估除了TNM外增加PS評分和重要臟器功能（如肝癌的BCLC分期），療效評估增加生存時間及生存質(zhì)量等反映人整體的獲益關(guān)鍵指標(biāo)。然而，對中早期尚無明顯不適的惡性腫瘤存在無證可辨或者辨證的針對性不足的困難，因此國醫(yī)大師周岱翰指出腫瘤的辨證要注重：（1）辨整體與辨局部結(jié)合；（2）辨病、辨證與辨癥結(jié)合；（3）治未病，辨未??；（4）針對西醫(yī)治療手段和方案相結(jié)合的辨證論治[9]。當(dāng)整體四診合參無證可辨時，基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)都對局部自穩(wěn)調(diào)節(jié)機制紊亂的認(rèn)識，惡性腫瘤是局部占位病變?yōu)槭装l(fā)癥狀的全身性疾病，局部腫瘤表現(xiàn)為：（1）不受機體調(diào)控的過度增殖且凋亡機制缺陷；（2）血管生長旺盛；（3）局部代謝活躍；（4）局部炎癥微環(huán)境與免疫微環(huán)境改變。這些可以歸納為惡性腫瘤“瘀、痰、毒”的病機表現(xiàn)，可作為遣方用藥的依據(jù)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步也為中醫(yī)腫瘤學(xué)的發(fā)展帶來機遇與挑戰(zhàn)，以ALK陽性非小細(xì)胞肺癌為例，分子層次的自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂機制就是腫瘤細(xì)胞膜上ALK基因的過表達(dá)，針對ALK基因的TKI類藥物可顯著延長生存期。當(dāng)基于四診合參無證可辨時，局部辨證以病機“瘀、痰、毒”遣方用藥，更應(yīng)該分析ALK促腫瘤增殖轉(zhuǎn)移的分子機制及信號通路，在局部辨證指導(dǎo)下篩選更有針對性的方藥，才有可能進(jìn)一步提升微觀辨證的針對性，提高療效。

辨病則借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的成就，彌補了中醫(yī)在診斷和疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律及自然病程理解及治療手段的不足，在對腫瘤診斷、腫瘤的癥狀發(fā)生及進(jìn)展規(guī)律、治療療效評估及并發(fā)癥處理、預(yù)后預(yù)測等方面，提供了更詳盡證據(jù)。手術(shù)（包括微創(chuàng)介入術(shù)）、放療、化療、生物靶向治療、免疫治療以及營養(yǎng)支持與對癥治療是腫瘤綜合治療的主要手段，也是針對腫瘤不同層次、不同維度自穩(wěn)調(diào)節(jié)手段，針對這些治療手段的中醫(yī)辨證治療也是中醫(yī)腫瘤學(xué)不斷面臨的新課題。

3.2 基于自穩(wěn)調(diào)節(jié)的層次與機制整合中西醫(yī)療效評價標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)對疾病預(yù)后的認(rèn)知體現(xiàn)在四個方面：（1）四診合參判疾病順逆；（2）有胃氣則生；（3）正邪變化決定疾病發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸；（4）得神者昌，失神者亡[10]。西醫(yī)通過即時性評估癥狀體征的改善和治療后腫瘤TNM變化及毒副作用等，以及回顧性評價生存時間（OS）等評估腫瘤治療療效，并通過KPS評分、癌癥患者生活功能指標(biāo)（FLIC）、生存質(zhì)量（QOL）等量表逐漸完善治療評價體系，然而可行性稍遜、有一定的滯后性，且依然沒有中醫(yī)所注重的神、胃氣等預(yù)后指標(biāo)。

基于自穩(wěn)調(diào)節(jié)的層次與機制客觀分析，腫瘤疾患既要評估全身的代謝、營養(yǎng)、心理等多維度的變化，更要從整體、局部腫瘤大體，甚至分子水平評估療效，動態(tài)指導(dǎo)治療策略及治療方案的調(diào)整。如基于EGFR-TKI治療后的細(xì)胞轉(zhuǎn)化、T790M突變及脫靶調(diào)整治療策略，以及基于TNM分期與PS評分指導(dǎo)化療與靶向治療等，都與中醫(yī)腫瘤學(xué)強調(diào)的辨證論治理論殊途同歸，對中醫(yī)腫瘤辨證、療效評估等既是機遇又是挑戰(zhàn)。在指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合腫瘤綜合治療手段的綜合應(yīng)用及療效評估等諸多環(huán)節(jié)和西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)相互參照則更實用。周岱翰教授提出，臨床上運用中醫(yī)預(yù)后觀，整合中醫(yī)四診與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)量表等進(jìn)行診斷，綜合推斷預(yù)后，明確根治或姑息的治療目標(biāo)，動態(tài)、個體化擬定中西醫(yī)整合診治方案[9]。

3.3 自穩(wěn)調(diào)節(jié)與辨證論治的局限性

著名日本醫(yī)學(xué)家高橋吮正指出治療學(xué)的第一原則是自然痊愈力的利用[11]。所謂“自然痊愈力”是指人體自身的抗病能力，即“自愈機制”這與《漢書·藝文志》所言“有病不治，常得中醫(yī)”也是一致的。對于健康和疾病本質(zhì)的認(rèn)識，中西醫(yī)所站的角度不同，分析手段有異，兩者可相互補充，本質(zhì)上卻完全相通[12]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過實驗手段揭示了許多疾病的直接病因，治療手段越來越豐富、針對性愈來愈強，如抗生素的應(yīng)用、器官移植、基因治療等，這些治療手段對病因相對單一、明了的疾病針對性好且十分有效，但對于病因復(fù)雜的腫瘤、自身免疫性疾病，單一病因的認(rèn)識上有局限性，只是針對病因的治療困難，且單純消除病原和病灶有時仍不能糾正機體的“偏態(tài)”。而且對于藥物的毒副作用、耐藥現(xiàn)象、排異反應(yīng)等諸多問題，目前仍無法解決。所以多學(xué)科會診機制、雞尾酒療法、復(fù)方西藥制劑也應(yīng)運而生。中醫(yī)側(cè)重于調(diào)節(jié)機體的反應(yīng)性，中醫(yī)有時并非針對原始動因（如病原微生物），而是通過機體的“自穩(wěn)調(diào)節(jié)機制”間接起到“扶正祛邪”作用，但對有些疾病來說，如不針對實質(zhì)病因，單純依靠“自愈機制”是難以消除病因而糾正偏態(tài)的。如嚴(yán)重感染性疾病、器質(zhì)性病變等。中醫(yī)重辨證，治療藥物多為復(fù)方，證變治亦變。

4 小結(jié)

從矛盾論及控制論的角度去思考，任何自穩(wěn)系統(tǒng)，針對內(nèi)外矛盾自穩(wěn)調(diào)控的能力并不是無限的。從健康與疾病的角度分析，機體在一定范圍內(nèi)能平衡內(nèi)環(huán)境及外部病因的干擾保持自穩(wěn)態(tài)，借助藥物、手術(shù)等手段可以在更大范圍平衡內(nèi)環(huán)境及外部病因的干擾保持自穩(wěn)態(tài)。盡管中醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展取得巨大成就，但必然有“非人力可為”的階段，存在生老病死的自然規(guī)律。因此，“自穩(wěn)態(tài)”學(xué)說與腫瘤辨證論治的結(jié)合可能是中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的新思路。