楊靜，楊柱，劉薰，魏顯鰻，唐東昕，2

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001

防治化療相關(guān)性惡心嘔吐（CINV），西醫(yī)目前主要應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑，該類藥止吐效果比較理想，但其臨床安全性有待進(jìn)一步驗(yàn)證，且價(jià)格較貴，故在一定程度上減低了其臨床使用[1]。而長(zhǎng)期或頻繁的嘔吐可導(dǎo)致機(jī)體脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)丟失等，給病人造成極大的心理負(fù)擔(dān)，急需尋找一種價(jià)格低廉，易于操作，且不增加副作用的治療方法。中醫(yī)外治法是在辨證論治指導(dǎo)下使用藥物或物理手段作用于體表相應(yīng)部位，通過肌膚滲透、刺激、吸收等發(fā)生作用，對(duì)人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，對(duì)于化療所致惡心嘔吐表現(xiàn)較重、不能口服藥物、或懼藥心理較強(qiáng)烈的化療患者尤為適合，局部用藥使腫瘤患者心理上更易接納，依從性更高，為整個(gè)化療過程保駕護(hù)航，從而提高臨床整體療效。

1 中醫(yī)外治法的歷史淵源

中醫(yī)外治法的產(chǎn)生可追溯到原始社會(huì)，人類迫于生存及生計(jì)，用泥土、葉莖等外涂于病變部位的簡(jiǎn)便外治方法就已產(chǎn)生。約成書于戰(zhàn)國時(shí)期《五十二病方》里記錄有包括針砭、熏蒸、敷貼等近20余種外治法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》一書中對(duì)多種外治法做了較為詳細(xì)的描述，如：使用藥物熏洗，熱浴等進(jìn)行發(fā)汗祛邪治療某些疾病。成于東漢時(shí)期的《傷寒雜病論》一書中則首次提出坐浴、陰道沖洗及納藥治療婦科病的方法，現(xiàn)臨床仍頻繁使用。晉代《肘后備急方》中記載了膏、散、栓、洗、搽、薰等數(shù)十種外治療法。隋唐時(shí)期《本草拾遺》、《外臺(tái)秘要》等醫(yī)學(xué)著作皆涉及多種外治法。宋代《太平惠民和劑局方》、以及《圣濟(jì)總錄》等多部著作中又進(jìn)一步補(bǔ)充了外治法及其臨床具體應(yīng)用方法。明清時(shí)期越趨成熟，直至當(dāng)代在繼承的基礎(chǔ)之上繼續(xù)創(chuàng)新，使得外治法在內(nèi)外婦兒疾病中推廣使用，展現(xiàn)出廣闊的治療價(jià)值。

2 祖國醫(yī)學(xué)對(duì)CINV的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)尚無化療相關(guān)性惡心嘔吐這一確切病名的記載，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者將其歸到“嘔吐”等范圍內(nèi)。而化療藥物中醫(yī)稱其為“藥毒”，“邪毒”等，并將其歸屬于寒涼之品。當(dāng)性味寒涼的“藥毒”，“邪毒”進(jìn)入機(jī)體后，對(duì)五臟六腑均可造成損傷，當(dāng)損及脾胃時(shí)，形成脾胃皆虛的狀態(tài)。脾虛則失健運(yùn)，水谷失于運(yùn)化，停滯胃脘；胃虛則失和降，胃氣上逆而致惡心、嘔吐等不適[2]。腫瘤患者多以“虛”為本，而化療藥物進(jìn)一步損害脾胃功能，氣血生化不足，虛者更虛。中醫(yī)以健脾益胃、降逆止嘔治則為主，最終達(dá)到改善化療所致惡心嘔吐的目的。

3 中醫(yī)外治法在CINV中的治療優(yōu)勢(shì)

3.1 針刺療法

早在1997年，美國健康研究院（NIH）就已正式面向全球公布：“針灸治療術(shù)后或化療后惡心嘔吐有一定的優(yōu)勢(shì)”，從此針灸治療作為一種非藥物療法防治化療后導(dǎo)致的消化道反應(yīng)受到全世界的關(guān)注[3]。對(duì)于化療相關(guān)性惡心嘔吐，目前發(fā)生機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)說認(rèn)為是化療所用藥物中某些相關(guān)因素對(duì)延髓催吐化學(xué)感受器的刺激下發(fā)生的。經(jīng)絡(luò)學(xué)說則認(rèn)為：化療導(dǎo)致的惡心嘔吐中醫(yī)病機(jī)與胃失和降，氣逆而上直接相關(guān)。

通過對(duì)近10年國內(nèi)有關(guān)針刺治療CINV的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)足三里、內(nèi)關(guān)、中脘、公孫四個(gè)腧穴的使用頻率最高[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，針刺以上穴位可使胃蠕動(dòng)加強(qiáng)或減弱的雙向調(diào)節(jié)作用，還可保護(hù)胃黏膜，抑制延髓的催吐化學(xué)感受器等[5]，而其中代表穴位足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，專司胃腑病癥，能強(qiáng)脾胃，調(diào)氣機(jī)，助運(yùn)化，降逆止嘔等。取八脈交會(huì)穴之內(nèi)關(guān)，心包經(jīng)之絡(luò)穴，具有舒暢氣機(jī)之效；取胃之募穴、腑之會(huì)穴中脘和胃調(diào)中、調(diào)節(jié)臟腑功能；取足太陽脾經(jīng)之絡(luò)穴公孫，根據(jù)“公孫沖脈胃心胸”理論為依據(jù)，推斷出公孫穴同樣具有和胃降逆功效。這與針刺治療原理“經(jīng)絡(luò)所通，主治所及”相契合，從而起到降逆止嘔的作用，但臨床應(yīng)用時(shí)仍應(yīng)進(jìn)行辨證選穴，始終遵循中醫(yī)辨證論治的原則[4]。針灸無首過效應(yīng)，具有價(jià)廉、作用迅速、副反應(yīng)少等特點(diǎn)，對(duì)于化療導(dǎo)致惡心嘔吐而口服中藥依從性差的腫瘤患者尤為適宜。

3.2 艾灸治療

艾灸是中醫(yī)外治法中最古老的特色療法之一，其臨床療效明顯。中醫(yī)認(rèn)為化療藥物屬寒涼之品，化療相關(guān)性惡心嘔吐病位責(zé)之于胃，病機(jī)可歸納為寒邪客胃。這與《素問·舉痛論》：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也”一說完全契合。加之清代吳儀洛在《本草從新》中提出：“艾葉苦辛，性溫，純陽之性。能回垂絕之陽，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血、逐寒濕，以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病?！?/p>

現(xiàn)代研究認(rèn)為，艾灸是借助灸火的溫?zé)峒鞍~的相關(guān)協(xié)調(diào)作用，經(jīng)過血液循環(huán)及經(jīng)絡(luò)循行，對(duì)胃腸道黏膜上皮細(xì)胞和胃腸血液循環(huán)起到改善作用，從而促使胃腸功能及機(jī)體的恢復(fù)[6]。臨床針對(duì)化療所致惡心嘔吐常使用的穴位主要以中脘、百會(huì)、足三里等為主。中脘為單穴使用頻次優(yōu)選，因其與胃鄰近，為胃氣聚集之地，取之能降逆止嘔、理氣和胃。百會(huì)穴為各經(jīng)脈陽氣結(jié)聚之地，與位于任脈上的中脘穴相配，取其陰中求陽，陽中求陰之意，二者合用發(fā)揮貫通陰陽脈絡(luò)，連接周身經(jīng)穴之效，達(dá)到“陰平陽秘”的目的，尤其適用于調(diào)節(jié)體內(nèi)陰陽失衡的化療患者。足三里系足陽明胃經(jīng)之合穴，具有降逆止嘔功效，還可強(qiáng)身健體，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”[7]。除上述穴位外，臨床醫(yī)師通過化療后患者的全身狀況進(jìn)行辨證后，常配伍其他腧穴協(xié)同治療，均取得較為滿意的療效。艾灸具有操作簡(jiǎn)單、方式多樣、價(jià)廉、不經(jīng)胃腸給藥，無損傷脾胃之弊，能夠給予患者一種溫?zé)岬氖孢m感，故廣泛應(yīng)用于臨床。

3.3 穴位貼敷

從原始社會(huì)至今，穴位貼敷療法在中醫(yī)外治法中都占據(jù)著不可替代的地位，在國內(nèi)外均得到充分認(rèn)可。在治療化療相關(guān)性惡心嘔吐方面，穴位貼敷以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論依據(jù)，把具有溫中和胃、降逆止嘔的中藥研成粉末，用水、醋、酒等調(diào)制成軟膏，然后直接貼在相應(yīng)穴位之上即可。多數(shù)學(xué)者將其起效機(jī)制概括為以下三點(diǎn)：一是藥物對(duì)穴位的刺激與調(diào)節(jié)作用；二是穴貼中藥物通過皮膚吸收后起到的藥效作用；三是兩者的協(xié)同作用[8]。

臨床針對(duì)CINV，常選取足三里、涌泉、內(nèi)關(guān)、曲池等腧穴。足三里作用機(jī)理如前所述，涌泉穴位于人體最低位置，主降，取之可達(dá)到引上逆之胃氣下行的目的。曲池屬手陽明大腸經(jīng)之合穴，臨雖常用于熱證、痛證等，但其在吐瀉之實(shí)證方面仍有明顯療效。內(nèi)關(guān)穴系心包經(jīng)之絡(luò)穴，也是八脈交會(huì)穴之一，胃、心、胸部疾患皆在其治療范圍之內(nèi)，且對(duì)多種因素導(dǎo)致的吐逆均有良效[9-10]。而穴貼常選用辛、溫，歸脾、胃經(jīng)為主，如吳茱萸、半夏、丁香等具有降逆止嘔功效的藥材[11-12]。因腫瘤患者整體以“虛”為主，而化療所致的惡心嘔吐使虛者更虛，故常加用益氣溫陽等扶正中藥達(dá)到治病求本的目的?；熛嚓P(guān)性惡心嘔吐中醫(yī)病位主要責(zé)之于胃，而穴位貼敷將經(jīng)絡(luò)、穴位、藥物融為一體的綜合性治病手段，因療效直接，用藥安全，誅伐無過，無創(chuàng)傷，無痛苦，對(duì)化療后懼針，身體極虛者，或化療后惡心嘔吐導(dǎo)致不肯服藥或不能服藥之人，尤為適宜[8]。

3.4 耳穴貼壓

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是眾多醫(yī)書中最早詳細(xì)記載有關(guān)耳生理、病理及診治的書籍。其中《靈樞·口問》表明十二經(jīng)脈皆上通于耳，全身各臟器皆連于耳，各臟腑發(fā)生病變時(shí)在耳廓上便表現(xiàn)出反應(yīng)點(diǎn)[13-14]。當(dāng)化療導(dǎo)致惡心嘔吐不適時(shí)，相應(yīng)的耳穴將表現(xiàn)出陽性反應(yīng)。用膠布將質(zhì)硬而光滑的小粒藥物黏附于耳廓的陽性反應(yīng)點(diǎn)，實(shí)施一定力量的揉、按、捏、壓，使其產(chǎn)生脹、痛等得氣刺激感應(yīng)，達(dá)到治療疾病的外治法之一。

針對(duì)化療相關(guān)性惡心嘔吐，臨床常選用食道、胃、脾、交感、神門等耳穴，通過刺激以上穴位可有效調(diào)節(jié)周身經(jīng)絡(luò)與機(jī)體功能，改善胃腸反應(yīng)。其中刺激神門穴能達(dá)到鎮(zhèn)靜、安神、止吐功效；交感穴可改善因化學(xué)藥物刺激迷走神經(jīng)興奮而出現(xiàn)的惡心嘔吐癥狀；胃穴有調(diào)理脾胃、降逆止嘔等功效；臨床可通過辨證進(jìn)行加減變化，多穴配伍使用，達(dá)到健脾和胃，降逆止嘔的作用[2，15]。耳穴貼壓最大的優(yōu)勢(shì)在于價(jià)格低廉和簡(jiǎn)單易行。一次就診貼壓后患者回家自行按壓即可，與其他治療方式（針灸、穴位注射等）相比，患者具有更高的依從性。但因患者在家自行按壓的力度、頻率和時(shí)間等因素的影響，治療效果會(huì)有差異性。因此，在治療前給患者進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)是至關(guān)重要的，并積極隨訪叮囑。此法實(shí)施時(shí)不需要特殊的醫(yī)療儀器和貴重耗材，僅需醫(yī)用膠帶和籽粒即可施行，大大降低了醫(yī)療開支，為化療患者節(jié)省了人力、物力及財(cái)力。

4 討論

惡心嘔吐是化療最常見的副反應(yīng)之一，嚴(yán)重的惡心嘔吐可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體電解質(zhì)紊亂、影響患者進(jìn)食、降低患者的生活質(zhì)量及治療依從性。而中醫(yī)外治法在該方面具有操作簡(jiǎn)便、種類多樣、避免胃腸道吸收及肝腎分解代謝、副作用少、治療范圍廣、患者依從性好等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，尤其適用于因化療導(dǎo)致的惡心嘔吐且影響進(jìn)食的腫瘤患者。正如《理瀹駢文》中指出：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！敝嗅t(yī)外治法以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，注重整體觀，在綜合治療腫瘤中扮演著不可或缺的角色。