戴玲玲，孟鵬，毛俊俊，馬繼鵬，侯愛畫

煙臺市中醫(yī)醫(yī)院，山東 煙臺 264001

腫瘤康復治療是指患者因腫瘤本身或治療的副反應、并發(fā)癥等導致功能異常、軀體殘疾以及心理障礙等，通過一定的康復治療和指導，促使患者在軀體、生理功能、心理、社會及職業(yè)等方面得到最大限度恢復的一種綜合治療手段。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進步，腫瘤患者的生存期逐漸延長，生存質(zhì)量是衡量腫瘤治療效果的新指標，以提高生活質(zhì)量為主要目標的腫瘤康復治療已經(jīng)成為臨床上的迫切需求。

結(jié)直腸癌作為一種與生活方式密切相關(guān)的惡性腫瘤，隨著人們生活水平的提高，發(fā)病率也逐漸升高，根據(jù)國家癌癥中心最新數(shù)據(jù)顯示：結(jié)直腸癌的發(fā)病率居全部惡性腫瘤的第3-4位，有50%至70%的患者確診時已是中晚期[1]。在中晚期結(jié)直腸癌治療中，化療仍然是主要治療手段之一，在結(jié)直腸癌化療人群中，受化療相關(guān)性癌因性疲乏困擾的患者越來越多，嚴重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量。癌因性疲乏是建立在癌癥基礎(chǔ)上的虛損表現(xiàn)，化療藥物作為藥毒，入侵機體后影響氣機升降、臟腑功能，加重機體臟腑功能的衰敗。結(jié)直腸癌癌因性疲乏是圍繞“脾虛”展開的一系列氣血陰陽臟腑的虛損性疾病，與“中焦脾胃”關(guān)系密切。脾腎分主先后二天，脾虛日久多累及腎臟，表現(xiàn)為脾腎兩虛。中醫(yī)概念中的“脾”含義廣泛，涉及現(xiàn)代醫(yī)學機體多項生理功能。脾主肌肉，脾虛則機體消瘦羸弱；脾虛氣血生化乏源，不能升清降濁，以致免疫功能、內(nèi)分泌系統(tǒng)、水液能量代謝轉(zhuǎn)化等功能障礙；另外補益其他臟腑的藥物亦有賴于脾臟的運化功能實現(xiàn)。腎藏精，主骨生髓，腎虛則髓?？仗?，精氣衰竭，故表現(xiàn)疲乏之象?？梢姡捌⒛I虧虛，氣血不足”是結(jié)直腸癌癌因性疲乏的核心病機。現(xiàn)代醫(yī)家不斷探索研究，通過腫瘤康復手段來治療癌性疲乏，也取得了一定成果。本文回顧了近幾年中醫(yī)腫瘤康復在結(jié)直腸癌化療后癌因性疲乏的臨床研究，進行綜述如下。

1 中醫(yī)對結(jié)直腸癌癌因性疲乏病因病機的認識

結(jié)直腸癌的論述分散在古代中醫(yī)“積聚”“腸風”“腸蕈”等病論治，其發(fā)病與患者正氣不足、飲食不潔、寒氣客腸等有關(guān)，正如《靈樞·水脹篇》之言：“腸蕈何如？寒氣客于腸外，……，息肉乃生，其始生者，大如雞卵”，《靈樞·百病始生篇》之言：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也”，說明中醫(yī)認為結(jié)直腸癌以正氣不足為內(nèi)因，尤其是陽氣虛，脾虛為主，水濕運化、氣化失常，遇寒加重，毒邪蘊結(jié)，積聚成塊阻塞腸道而致病。故腸癌本身以虛為本，邪毒為標，本虛標實之病，加之化療藥物更損傷脾胃、耗損氣血，故極易出現(xiàn)乏力、倦怠、納呆等癥狀，此即為現(xiàn)代醫(yī)學所謂之癌因性疲乏[2]。中醫(yī)認為癌因性疲勞以虛損為本，但可能亦存在夾有痰、濕、郁、氣瘀滯等情況。所以其中醫(yī)治療立足于腫瘤疾病本身，強調(diào)扶正與祛邪相輔相成，并重視整體調(diào)節(jié)，立足于養(yǎng)護先天及后天之本，固本求源，才能達到更好的治療效果。

章璐等[3]將結(jié)直腸癌癌因性疲乏的病機歸納為正氣不足，氣血陰陽虧損，臟腑虛損而為病，同時或夾痰，夾濕，或氣血郁滯。臨床分為氣血不足證、臟腑虧虛證、氣滯血瘀證、陰虛火旺證、痰濕凝聚證、陰陽失調(diào)證六種證型論治，治療上標本兼顧，結(jié)合臟腑辨證而組方遣藥。柴可群[4]認為結(jié)直腸癌因性疲乏患者多以脾腎陽虛證最為多見，注重健脾補腎聯(lián)合溫陽通絡(luò)之品，另外肝氣郁滯證、氣血兩虛證、肝腎陰虛證亦是癌因性疲乏的常見證型。

結(jié)合前人的研究，筆者認為，結(jié)直腸癌患者癌因相關(guān)性疲乏的形成主要責之于癌腫的長期消耗和各種侵襲性抗腫瘤的治療，癌毒和藥毒二者皆可造成氣血虧虛，五臟虛損，而腑功能失調(diào)，以脾、腎虛弱為主。脾為后天之本，氣血生化之源，脾陽虧虛，則脾為濕困，運化失司，氣血生化不足，五臟六腑、四肢百骸失去滋養(yǎng)，日久及腎，腎為后天之本，寓元陰元陽，為生命的本源，腎陽不足，則一身之陽氣皆虛，各臟腑失去溫養(yǎng)而導致癌因性疲乏。因此癌因性疲乏總的病機可責之于脾腎虧虛，氣血不足，同時因虛致實，產(chǎn)生氣滯、水飲、痰濁、瘀血等病理變化，最終虛實夾雜。

2 中醫(yī)腫瘤康復治療結(jié)直腸癌癌因性疲乏的機制

中醫(yī)腫瘤康復治療就是通過中醫(yī)藥內(nèi)治、外治手段，藥物和非藥物療法結(jié)合等，達到減輕化療毒副反應，提高治療療效和機體免疫功能，促進機體各項功能恢復正常，從而提高生活質(zhì)量，讓腫瘤患者回歸生活、回歸家庭、回歸社會。

江灶坤[5]運用以溫補脾腎為主的柴氏消疲湯聯(lián)合化療與單純化療組對比，治療前后通過簡明疲勞評估量表（Brief fatigue inventory，BFI）對自身疲勞狀況進行自評，觀察臨床證候及KPS評分，結(jié)果顯示聯(lián)合柴氏消疲湯對結(jié)直腸癌患者化療后癌因相關(guān)性疲乏的有明顯緩解作用（P＜0.01），提示通過溫補脾腎，使先后天之本不敗，則能促進各臟腑功能的恢復。毛竹君[6]對84例行輔助化療的結(jié)直腸癌患者隨機分組，對照組予FOLFOX方案化療和對癥支持治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予中醫(yī)健脾方藥內(nèi)服，分別觀察治療3個周期、6個周期后患者的癌因性疲乏情況，觀察組BFI評分均顯著低于對照組，證實中醫(yī)健脾法可以有效減輕結(jié)腸癌患者輔助化療引起的癌因性疲乏和周圍神經(jīng)病變，其機制可能與其維持機體Th1/Th2免疫應答平衡有關(guān)，另外與化療期間不良反應減輕有關(guān)。賈磊[2]等選取108例大腸癌根治術(shù)后化療患者，隨機分組，兩組均給予有氧運動鍛煉，對照組給予薄芝糖肽治療，觀察組加用自擬健脾益腎解毒方治療，結(jié)果觀察組治療后癌性疲乏明顯改善，并發(fā)現(xiàn)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，推測癌因性疲乏與機體免疫功能密切相關(guān)。

3 傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療結(jié)直腸癌癌因性疲乏相關(guān)研究

張彥博等[7]選取220例轉(zhuǎn)移性大腸癌患者采用不同化療方案，治療組加用中藥健脾解毒方，結(jié)果發(fā)現(xiàn)健脾解毒方聯(lián)合化療使轉(zhuǎn)移性大腸癌的無進展生存時間和總生存期明顯延長，并能有效減輕患者的疲乏不適、提高生活質(zhì)量，減輕骨髓抑制。黃景彬等[8]選取結(jié)直腸癌患者70例，隨機分為治療組與對照組，治療組化療同時口服當歸四逆湯，對照組單純化療，結(jié)果顯示：治療組患者化療后的疲乏程度明顯低于對照組（P＜0.05）。多位醫(yī)家運用歸芍六君子湯、補中益氣湯等進行治療癌性疲乏等臨床試驗，也得到相似的結(jié)果[9，10]。張建軍[11]等采用八珍湯加味治療大腸癌術(shù)后癌因性疲乏氣血兩虛證患者160例，結(jié)果顯示八珍湯加味可調(diào)節(jié)免疫炎癥因子提高機體的免疫功能，有效改善癌因性疲乏癥狀，提高患者生活質(zhì)量。劉青[12]選取65例結(jié)直腸癌術(shù)后化療的患者，中藥干預組患者在mFOLFOX6方案化療4周期后予中藥口服，結(jié)果顯示益氣養(yǎng)血方可以明顯改善化療后疲乏，降低結(jié)直腸癌化療后患者癌性疲乏的發(fā)生率與嚴重程度，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量。李志明[13]采用健脾益腎法聯(lián)合地塞米松片口服治療老年晚期大腸癌癌因性疲乏患者60例，結(jié)果健脾益腎法聯(lián)合中等劑量地塞米松片口服能明顯使老年晚期大腸癌患者在行為維度、感覺維度、認知維度明顯改善，從而減輕癌因性疲乏。

4 中成藥對結(jié)直腸癌癌因性疲乏的治療

中藥制劑作為新型的中藥廣泛用于臨床，在治療癌因性疲乏上也取得了理想的效果。張慶東等[14]應用參芪顆粒觀察114例結(jié)直腸癌術(shù)后癌因性疲乏患者，研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療有效率為94.74%，顯著高于對照組，證實參芪顆?？擅黠@改善患者疲乏狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。陸景峰等[15]應用康艾注射液觀察133例晚期結(jié)腸癌患者，利用Piper疲乏量表評價癌因性疲乏明顯改善疲乏程度。何林巧等[16]應用扶正口服液治療化療后辨證屬氣血虧虛型結(jié)直腸癌患者60例，結(jié)果顯示扶正口服液能顯著減輕患者的臨床癥狀，降低患者疲乏等級，提高機體免疫力。黃智芬等[17]應用參麥注射液治療癌因性疲乏患者30例，結(jié)果治療組在軀體功能、情緒功能、社會功能、評分及總評分上均高于對照組，減輕癌因性疲乏，提高生活質(zhì)量。李娜[18]觀察復方阿膠漿對癌因性疲乏患者生存質(zhì)量影響，入組37例患者，隨機分組，結(jié)果顯示治療組患者疲乏緩解率、中醫(yī)癥狀療效、KPS評分及外周血象改善程度均明顯高于對照組，兩組比較有統(tǒng)計學意義。

5 針灸對結(jié)直腸癌癌因性疲乏的治療

應用針灸治療改善癌癥患者癌因性疲乏方面，李琳[19]通過溫針灸治療結(jié)腸癌術(shù)后化療后遲發(fā)性腹瀉患者，觀察組采用痛瀉要方聯(lián)合溫針灸療法，對照組采用痛瀉要方治療，結(jié)果觀察組在臨床療效方面顯著優(yōu)于對照組，證實溫針灸能有效治療化療后遲發(fā)性腹瀉，能夠改善患者因化療腹瀉而帶來的癌因性疲乏；張雙燕[20]選取腸癌根治性手術(shù)后的105例，針灸組于采用溫針灸治療，穴取足三里、上巨虛、下巨虛等，結(jié)果在改善術(shù)后T淋巴細胞亞群、增加NK細胞及改善消化道癥狀方面，針灸組優(yōu)于中藥組和常規(guī)組，能改善術(shù)后患者T淋巴細胞亞群及NK細胞，從而提高免疫功能，治療因免疫功能低下造成的疲乏。張璐[21]通過隔姜灸治療化療后出現(xiàn)胃腸道反應的患者，與格拉司瓊作對照，隔姜灸采用中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、上巨虛、天樞、神闕等穴位，結(jié)果隔姜灸減輕胃腸道反應明顯優(yōu)于格拉司瓊，從而使患者飲食迅速改善，恢復體力。楊燕艷等人[22]在化療后出現(xiàn)骨髓抑制患者運用重組粒細胞刺激因子升白的同時予以溫針灸關(guān)元、氣海、足三里、膈腧等穴，患者在觀察期間，白細胞升高幅度增快，速度增加，顯示出溫針灸在治療白細胞減少癥患者方面的優(yōu)勢。袁敏[23]將大腸癌術(shù)后化療具有癌因性疲乏患者64例，對照組給予常規(guī)對癥支持治療，觀察組在此基礎(chǔ)上輔以督灸治療。結(jié)果觀察組癌因性疲乏總分及行為、情感、感覺、認知4個維度得分顯著低于本組干預前及對照組預后，表明督灸能明顯改善大腸癌術(shù)后患者的癌因性疲乏程度，并能提高患者的體力狀況。Zhao JM等人[24]認為溫針灸通過減少5-羥色胺的釋放，減輕惡心嘔吐副反應，在放化療過程中胃腸道粘膜受刺激會增加5-羥色胺的釋放，提示針灸通過減少抑制性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，發(fā)揮減輕放化療副反應的作用，改善癌性疲乏。

6 其他療法

許國璽等[25]對結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療患者進行有氧運動干預，選取60病例，治療組和對照組進行生活質(zhì)量比較，有氧運動干預后EORTC-QLQC30分值明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對該類患者采用有氧干預，能有效緩解其疲乏的程度，并提高生活質(zhì)量。秦穎[26]對周期化療的結(jié)腸癌患者隨機對照研究，治療組在化療期間予音樂療法，對照組單純化療分為音樂療法，結(jié)果顯示音樂干預患者的疲乏、疼痛、惡心癥狀、收縮壓與患者單純化療時相比明顯減輕，差異有統(tǒng)計學意義；動物實驗表明音樂干預音樂療法對化療大鼠能夠改善化療大鼠的一般情況，增加運動活性，提高血紅蛋白、中性粒細胞、血小板的數(shù)量，改善肝臟功能。林琳[27]通過便利抽樣法選取58例結(jié)腸癌輔助化療患者隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上進行步行鍛煉，患者重度疲乏率和簡明疲乏量表評分明顯低于對照組。

7 問題和展望

目前，結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年增加，已成為嚴重威脅人類健康的重要疾病。隨著研究的深入，無瘤生存不再是治療腫瘤的最終目標，以提高患者生活質(zhì)量為目標的姑息療法已廣泛運用于臨床。作為嚴重影響生活質(zhì)量的癌因性疲乏，目前西醫(yī)方法采用造血劑、抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、糖皮質(zhì)激素等改善癌性疲乏，但療效不理想且副作用大。中醫(yī)在此方面治療手段多樣，治療方式靈活，臨床實踐證明效果明顯，具有顯著的優(yōu)勢。但現(xiàn)有的部分臨床研究設(shè)計缺乏嚴謹性，無法得到國際醫(yī)學界的認可，難以形成統(tǒng)一的辨證施治標準。因此，中醫(yī)藥治療結(jié)直腸癌癌性疲乏應在繼承傳統(tǒng)的同時，結(jié)合現(xiàn)代科技手段，從器官、細胞、分子、基因水平揭示中醫(yī)藥治療癌因性疲乏的機制，為中醫(yī)藥治療癌因性疲乏提供更為客觀、科學的依據(jù)。同時應加快形成統(tǒng)一、廣泛認可的中醫(yī)干預癌因性疲乏標準規(guī)范，以充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，開展腫瘤康復。