馬 靜,閆俊麗,劉 派,陳燕清,楊繼紅,閆敬來(lái)
(山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024)
經(jīng)前泄水是《傅青主女科·調(diào)經(jīng)篇》中的內(nèi)容,傅青主在介紹本病時(shí)僅用了一句話介紹該病的癥狀,即“婦人有經(jīng)未來(lái)之前,泄水三日,而后行經(jīng)者”。文中傅青主并未言明“泄水”是指泄瀉還是陰道泄水,縱觀不同版本的《傅青主女科》注解,發(fā)現(xiàn)經(jīng)前泄水均被理解為月經(jīng)來(lái)潮之前的泄瀉。如婦科大家肖承悰[1]主編的《傅青主女科》評(píng)注書中就認(rèn)為“經(jīng)前泄水等同于經(jīng)行泄瀉,是指每值經(jīng)行前幾日,大便溏薄,甚或水泄,日解數(shù)次,經(jīng)凈自止者”。余在研讀原文時(shí)對(duì)此處頗有疑惑,結(jié)合臨床所見(jiàn)陰道泄水的患者,意識(shí)到《傅青主女科》中的經(jīng)前泄水也可能是陰道泄水。遂翻閱文獻(xiàn),通過(guò)對(duì)經(jīng)行泄瀉、《傅青主女科》原文和現(xiàn)代臨床相關(guān)病例來(lái)辨析經(jīng)前泄水屬于陰道泄水還是經(jīng)行泄瀉。
經(jīng)行泄瀉最早見(jiàn)于宋代《陳素庵婦科補(bǔ)解·調(diào)經(jīng)門》,其癥狀是每到行經(jīng)前后或經(jīng)期,大便溏薄,甚或水瀉,日解數(shù)次,經(jīng)凈自止。明代《汪石山醫(yī)案》稱為“經(jīng)行泄瀉”,認(rèn)為其主要是脾虛所致?!度~氏女科證治》稱之為“經(jīng)來(lái)泄瀉”。本病的發(fā)生主要由于平素脾氣虛弱或腎陽(yáng)不足,行經(jīng)時(shí)脾、腎更虛,則導(dǎo)致經(jīng)行泄瀉,可見(jiàn)該病患者平素也會(huì)經(jīng)常性泄瀉。經(jīng)行泄瀉是婦科臨床常見(jiàn)病癥,伴隨月經(jīng)出現(xiàn),可以發(fā)生在月經(jīng)前后,也可發(fā)生在經(jīng)期。到清代傅青主時(shí)期,經(jīng)行泄瀉已經(jīng)有了相對(duì)完整的認(rèn)識(shí),《傅青主女科》對(duì)婦科疾病的記載比較全面,但在文中只描述了經(jīng)前泄水一病,并未提及月經(jīng)時(shí)及月經(jīng)后泄瀉,故不應(yīng)將經(jīng)前泄水等同于經(jīng)行泄瀉。
傅青主在原文中提到“夫脾統(tǒng)血,脾虛則不能攝血矣。且脾屬濕土,脾虛則土不實(shí),土不實(shí)而濕更甚,所以經(jīng)水將動(dòng),而脾先不固。脾經(jīng)所統(tǒng)之血,欲流注于血海,而濕氣乘之,所以先泄水而后行經(jīng)也。”由此文可知,經(jīng)前泄水主要是由于脾虛濕乘所致,而濕氣所乘之部位是脾經(jīng)所統(tǒng)之血。原本脾經(jīng)之血應(yīng)流注于血海,現(xiàn)被濕氣所乘,濕氣先流注于血海,所以才會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)之前陰門泄水的現(xiàn)象。自古以來(lái),許多醫(yī)家認(rèn)為脾虛濕盛,濕氣下乘大腸就會(huì)導(dǎo)致泄瀉,所以也認(rèn)為脾虛所致的經(jīng)前泄水同樣屬于泄瀉,其實(shí)不然,由上文可見(jiàn),濕氣亦會(huì)流注血海,侵犯胞宮。傅青主在經(jīng)前泄水開篇就寫到“婦人有經(jīng)未來(lái)之前,泄水三日,而后行經(jīng)者,人以為血旺之故,誰(shuí)知是脾氣之虛乎”,從這里的記載可以看出,傅青主時(shí)期的部分醫(yī)家會(huì)把泄水的原因歸結(jié)于血旺。此外,傅青主在本書中提到經(jīng)前泄水應(yīng)與胖人不孕參照,胖人不孕篇提到“脾不能受,必浸潤(rùn)于胞胎,日積月累,則胞胎竟變?yōu)橥粞笾G矣”,這里的胞胎指的是胞宮。又提出“而其水勢(shì)滔滔,泛濫可畏”,同時(shí)傅青主又提到“肥胖之濕,實(shí)非外邪,乃脾土之內(nèi)病也”??梢?jiàn)脾虛濕盛時(shí),內(nèi)濕會(huì)浸潤(rùn)胞宮,導(dǎo)致胞宮水濕泛濫。傅青主治療本病時(shí)以泄水化痰為主,此處亦提到的泄水是指泄胞宮之水濕,與泄瀉的理解相去甚遠(yuǎn)。結(jié)合經(jīng)前泄水一文,可見(jiàn)經(jīng)前泄水的水從陰道而出的可能性更大。如果認(rèn)為是大便稀溏未免有些牽強(qiáng)。
既然說(shuō)經(jīng)前泄水是從陰道而出,傅青主為何不將其歸納到帶下病篇呢?《沈氏女科輯要》引王孟英說(shuō):“帶下,女子生而即有,津津常潤(rùn),本非病也。”傅青主認(rèn)為帶下病是由于帶脈損傷不能約束,使氣不能化為經(jīng)水所致,就如白帶是脾精不守,泄下白滑之物,此處的白帶其實(shí)是精華之物。經(jīng)前泄水則是由于濕氣侵犯胞宮所致,此時(shí)本應(yīng)月經(jīng)來(lái)潮,但是濕氣先于經(jīng)水而來(lái),故先泄水而后行經(jīng),且泄下之物是水樣質(zhì)地,與帶下或稠或稀的特性不同。根據(jù)臨床醫(yī)案記載,經(jīng)前泄水之癥狀就像月經(jīng)來(lái)潮一樣,量大,部分患者還會(huì)像月經(jīng)一樣,突然流出增多??梢钥闯鼋?jīng)前泄水是隨月經(jīng)周期出現(xiàn)的,存在于月經(jīng)來(lái)潮之前,因此,將經(jīng)前泄水歸納為現(xiàn)代中醫(yī)婦科的月經(jīng)前后諸證更為合適。
經(jīng)前泄水的病例在臨床中并不多見(jiàn),楊舫等[2]記載有1例難治性陰道排液患者,該患者每次來(lái)月經(jīng)前半個(gè)月陰道會(huì)排出透明水樣無(wú)異味的液體,2~3 h能濕透一片護(hù)墊,一直持續(xù)到月經(jīng)來(lái)潮。郭選賢等[3]在婦科疑難雜癥驗(yàn)案3則中記載了1例經(jīng)前1~2 d從陰道泄水的患者。周柏魁[4]曾用健固湯治療1位經(jīng)前泄水患者,該患者每次月經(jīng)來(lái)潮前陰道必流水2~3次,流出液同樣為清稀無(wú)味液體,經(jīng)健固湯加味治療后痊愈。此外傅玲等[5]、南晉升等[6]也有對(duì)經(jīng)前泄水臨床治療的記載。上述作者對(duì)該病的記載都有一些共同特征,均是每次月經(jīng)來(lái)潮前陰道流出大量清稀無(wú)異味液體。這些案例均能說(shuō)明《傅青主女科》的經(jīng)前泄水是陰道泄水而不是泄瀉。
健固湯為傅青主治療經(jīng)前泄水的方劑,原方為:人參五錢,白茯苓三錢,白術(shù)一兩(土炒),巴戟五錢(鹽水漬),薏苡仁三錢(炒)。人參歸脾經(jīng),是補(bǔ)脾氣之要藥,配合茯苓、白術(shù)、薏苡仁可起到健脾益氣利濕的效果。此外,使用巴戟天溫腎助陽(yáng),調(diào)和經(jīng)水。傅青主認(rèn)為:氣旺才能使?jié)袢?,血生,?jīng)調(diào)。諸藥合用,可使脾腎氣旺,經(jīng)水調(diào)和。現(xiàn)代臨床很多醫(yī)家在使用健固湯加減治療脾腎陽(yáng)虛之經(jīng)行泄瀉或慢性腹瀉,并收到了很好的治療效果??梢?jiàn),無(wú)論是經(jīng)前泄水還是經(jīng)行泄瀉,只要屬于脾氣虛證都可以使用健固湯進(jìn)行治療,這也體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治,異病同治的特色。
古今書籍對(duì)經(jīng)前泄水的記載少之又少,加之《傅青主女科》中對(duì)其的描述并不詳盡,筆者只能從原文的字里行間及個(gè)別文獻(xiàn)中尋找證據(jù)。雖然資料有限,但足以證明經(jīng)前泄水不同于經(jīng)行泄瀉,區(qū)別出經(jīng)行泄瀉與經(jīng)前泄水不僅能更為透徹地理解《傅青主女科》內(nèi)容,還豐富了中醫(yī)臨床婦科疾病,為現(xiàn)代臨床診治經(jīng)前泄水提供更明確的理論依據(jù)。