范鐵兵，楊志旭

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091

國(guó)醫(yī)大師郭子光教授從醫(yī)60余載，對(duì)中醫(yī)理論頗多發(fā)揮與創(chuàng)見，倡導(dǎo)“三因鼎立”學(xué)說，推崇病證結(jié)合診斷，提出慢病治療八法，擅長(zhǎng)于臨床內(nèi)科疾病的治療[1-2]。郭子光教授在清代醫(yī)家葉天士“久病入絡(luò)”說及通絡(luò)治法的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床實(shí)踐，認(rèn)為“久病入絡(luò)”證候應(yīng)具備病久頑固不愈，有固定疼痛部位或包塊，或較為固定的發(fā)作性癥狀，常規(guī)活血化瘀或緩解癥狀的藥物無效或效果不明顯的特點(diǎn)，入絡(luò)之邪亦不應(yīng)局限于瘀血，尚可見于風(fēng)、寒、濕、痰等，從實(shí)證論治，以通為用，創(chuàng)立了以“全蝎、地龍、僵蠶”為組成的通絡(luò)固定方，運(yùn)用該方加味治療頑固性疼痛、頑固性哮喘、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病能夠取得滿意的療效[3-4]。筆者在研讀《郭子光臨床經(jīng)驗(yàn)集》過程中收獲頗多，認(rèn)為“全蝎、地龍、僵蠶”組合應(yīng)用方式符合角藥的配伍形式與特點(diǎn)[5]，既能獨(dú)立成方，又能作為治療“久病入絡(luò)”證候方劑的核心配伍，臨床以該角藥為基礎(chǔ)方加味治療癌性疼痛具有顯著療效。本文基于角藥理論，從傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)、現(xiàn)代研究及角藥作用三個(gè)方面系統(tǒng)闡述了筆者運(yùn)用郭子光教授“全蝎、地龍、僵蠶”角藥治療癌性疼痛的理論基礎(chǔ)，并結(jié)合自身臨床實(shí)踐展現(xiàn)其應(yīng)用效果。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)

全蝎首載于《蜀本草》，明確將其作為中藥使用，但原書已散軼，其內(nèi)容可見于《證類本草》、《本草綱目》。歷代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，對(duì)全蝎的性味歸經(jīng)及功效主治多有論述，《本草綱目》云：“蝎，足厥陰經(jīng)藥也，故治厥陰諸病。諸風(fēng)掉眩、搐掣，瘧疾寒熱，耳聾無聞，皆屬厥陰風(fēng)木，故李杲云，凡疝氣帶下，皆屬于風(fēng)，蝎乃治風(fēng)要藥，俱宜加而用之?！薄侗静萸笳妗吩疲骸叭?，專入肝祛風(fēng)，凡小兒胎風(fēng)發(fā)搐，大人半邊不遂，口眼喎斜，語言蹇澀，手足搐掣，瘧疾寒熱，耳聾，帶下，皆因外風(fēng)內(nèi)客，無不用之。”當(dāng)今臨床應(yīng)用之全蝎，為鉗蝎科動(dòng)物東亞鉗蝎的干燥體，認(rèn)為其味辛，性平，有毒，歸肝經(jīng)，具有息風(fēng)鎮(zhèn)驚，攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛功效。臨床用于治療小兒驚風(fēng)，抽搐痙攣，中風(fēng)口歪，半身不遂，破傷風(fēng)，風(fēng)濕頑痹，偏正頭痛，瘡瘍，瘰疬等。因此，運(yùn)用全蝎治療癌性疼痛，筆者認(rèn)為可以發(fā)揮其入絡(luò)息風(fēng)，散結(jié)，通絡(luò)，止痛之功。

地龍始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，將其列為下品，云：“味咸，寒。主治蛇瘕，去三蟲、伏尸、鬼疰、蠱毒、殺長(zhǎng)蟲，仍自化作水?！泵鞔_闡明了地龍的性味及主治疾病。在此基礎(chǔ)上，后世醫(yī)家豐富了地龍的性味歸經(jīng)及功效主治?！侗静菔斑z》云：“療溫病大熱，狂言，主天行諸熱，小兒熱病癲癇?！薄侗静菥V目》云：“性寒而下行，性寒故能解諸熱疾，下行故能利小便，治足疾而通經(jīng)絡(luò)也?！碑?dāng)今臨床應(yīng)用之地龍，為巨蚓科動(dòng)物參環(huán)毛蚓、通俗環(huán)毛蚓、威廉環(huán)毛蚓或櫛盲環(huán)毛蚓的干燥體，認(rèn)為其味咸，性寒，歸肝、脾、膀胱經(jīng)，具有清熱定驚，通絡(luò)，平喘，利尿功效。臨床用于治療高熱神昏，驚癇抽搐，關(guān)節(jié)痹痛，肢體麻木，半身不遂，肺熱喘咳，尿少水腫，高血壓等。因此，運(yùn)用地龍治療癌性疼痛，筆者認(rèn)為可以發(fā)揮其定驚以安神，通絡(luò)以止痛之功。

僵蠶始見于《神農(nóng)農(nóng)本草經(jīng)》，將其列為中品，云：“味咸。主小兒驚癇夜啼，去三蟲，減黑皯，令人面色好，男子陰瘍病。生平澤?！敝赋鼋┬Q的性味及主治疾病。后世醫(yī)家豐富了對(duì)僵蠶性味歸經(jīng)及功效的認(rèn)識(shí)?！侗静輦湟吩疲骸靶料涛亍＝┒桓?，得清化之氣，故能治風(fēng)化痰，散結(jié)行經(jīng)……治中風(fēng)失音，頭風(fēng)齒痛，喉痹咽腫……瘰疬結(jié)核，痰瘧血病，崩中帶下，風(fēng)熱乘肝?！薄侗静荼阕x》云：“辛散風(fēng)邪，咸可豁痰入肺部。溫行肝絡(luò)，輕能治上利咽喉，備宣疏攻托之能，療驚通乳，有結(jié)化痹開之效，消腫除疳?！碑?dāng)今臨床應(yīng)用之僵蠶，為蠶蛾科昆蟲家蠶4～5齡的幼蟲感染（或人工接種）白僵菌而致死的幼蟲干燥體，味辛、咸，性平，歸肝、肺、胃經(jīng)，具有祛風(fēng)定驚，化痰散結(jié)功效。臨床可用于治療驚風(fēng)抽搐，咽喉腫痛，皮膚瘙癢，面神經(jīng)麻痹等。因此，運(yùn)用僵蠶治療癌性疼痛，筆者認(rèn)為可以發(fā)揮其祛風(fēng)邪，定驚以安神，化痰散結(jié)以通絡(luò)之功。

1.2 現(xiàn)代研究

現(xiàn)代藥理研究表明，全蝎無論采用外周或中樞給藥，均能發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛作用，且鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于嗎啡，無成癮性；能夠抑制血小板聚集，減少纖維蛋白含量，促進(jìn)纖溶系統(tǒng)活性，延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間及活化凝血酶時(shí)間，發(fā)揮顯著的抗凝、抗血栓及促纖溶作用，此外尚具有抗哮喘、抗腫瘤作用[6]。地龍?jiān)诖姿崴滦∈笈んw反應(yīng)及熱板法小鼠舔足實(shí)驗(yàn)中發(fā)揮明顯的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)具有較好的鎮(zhèn)靜催眠、抑制血小板聚集、減少纖維蛋白原含量、抗氧化、抗哮喘及增強(qiáng)免疫作用[7-8]。僵蠶能夠降低小鼠自主活動(dòng)，發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)靜催眠作用，同時(shí)能夠延長(zhǎng)凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、凝血活酶時(shí)間，降低纖維蛋白原含量，抑制血液凝固，發(fā)揮抗血栓及抗凝作用，改善微循環(huán)，尚可增強(qiáng)免疫及通過刺激神經(jīng)生長(zhǎng)因子合成來發(fā)揮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性效應(yīng)[9]。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究分析“全蝎、地龍、僵蠶”角藥的配伍，筆者認(rèn)為該角藥具有鎮(zhèn)痛，抗凝，改善微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)作用，適用于癌性疼痛的治療。

1.3 角藥作用

角藥是中藥的特殊配伍形式，是將3味藥組合應(yīng)用的方式，既能獨(dú)立成方，又能作為方劑的核心配伍，亦能作為方劑的重要輔助部分，可單獨(dú)應(yīng)用，又可聯(lián)合使用，能夠擴(kuò)大藥物的使用范圍，發(fā)揮協(xié)同增效、減毒增效的治療作用[10]。全蝎、地龍、僵蠶3味藥組合應(yīng)用，構(gòu)成了角藥的配伍形式，成為“全蝎、地龍、僵蠶”角藥，且各有側(cè)重，又能協(xié)同增效，擴(kuò)大使用范圍。郭子光教授認(rèn)為頑固性疼痛屬入絡(luò)病證，既有絡(luò)脈瘀滯之邪實(shí)，又有氣血耗傷之正虛，但疼痛發(fā)作期需遵循“痛無補(bǔ)法”的原則，從實(shí)論治，以通為補(bǔ)，疼痛愈甚，效果愈佳[6]。筆者認(rèn)為，該角藥中全蝎側(cè)重祛風(fēng)通絡(luò)，地龍側(cè)重通絡(luò)平喘，全蝎配伍地龍，以祛除入絡(luò)之風(fēng)邪、瘀血，增強(qiáng)通絡(luò)之功，恢復(fù)絡(luò)脈氣血暢達(dá)狀態(tài)。全蝎側(cè)重祛風(fēng)通絡(luò)，僵蠶側(cè)重祛風(fēng)化痰，全蝎配伍僵蠶，以祛除入絡(luò)之風(fēng)邪、痰濕，調(diào)和絡(luò)脈之氣血。地龍側(cè)重通絡(luò)平喘，僵蠶側(cè)重祛風(fēng)化痰，地龍配伍僵蠶，以祛除入絡(luò)之血瘀、風(fēng)邪及痰濕，增強(qiáng)通絡(luò)之功?！叭⒌佚?、僵蠶”角藥配伍，能祛風(fēng)、通絡(luò)、化痰、散結(jié)、活血，以祛除風(fēng)、濕、痰、瘀等阻滯絡(luò)脈之邪氣，邪氣去則絡(luò)脈通，絡(luò)脈通則疼痛自止，納眠自得，氣血漸復(fù)，陰陽調(diào)和，精神乃治。

2 臨床實(shí)踐

馮某，57歲，女性，2017年7月因確診為宮頸癌IVb期，喪失手術(shù)治療機(jī)會(huì)，采用放療聯(lián)合化療進(jìn)行干預(yù)。系統(tǒng)放化療5個(gè)多月后，因血小板、白細(xì)胞明顯降低且治療無明顯效果情況下，于2018年2月13日遵醫(yī)囑回家調(diào)養(yǎng)。3月下旬因癌性疼痛就診于某院疼痛科，予口服布洛芬緩釋片治療。6月初疼痛加重，服用洛芬待因緩釋片，每12小時(shí)1次，每次3片口服，止痛效果尚可。6月21日因癌性疼痛加重，服用鹽酸羥考酮控釋片，服用2次后，因嚴(yán)重便秘難忍改用洛芬待因緩釋片，每12小時(shí)1次，每次3片，但疼痛明顯。6月24日主因“右側(cè)脅肋部及腰部疼痛4個(gè)月，加重2周”前來就診?？滔拢夯颊咄纯嗝嫒荩木w低落，面色無華，眼瞼蒼白，食少納呆，睡眠欠佳，二便可，舌淡胖，苔白微膩，脈細(xì)弱。PETCT示：第8胸椎及右側(cè)第8肋骨溶骨性骨質(zhì)破壞，伴代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移。診斷為：癌性疼痛，氣血虧虛，心神不寧，痰瘀互結(jié)證。治以益氣養(yǎng)血，寧心安神，通絡(luò)止痛。處方：自擬扶正通絡(luò)湯加減。藥物組成：全蝎6 g，地龍10 g，僵蠶15 g，清半夏10 g，瓜蔞15 g，酸棗仁10 g，柴胡6 g，延胡索15 g，黃芪30 g，黨參10 g，當(dāng)歸12 g，茯苓15 g，生地10 g，陳皮12 g，白花蛇舌草30 g，珍珠母15 g，焦三仙30 g，生白術(shù)15 g，阿膠6 g（烊化），炙甘草6 g。7劑，水煎至400 ml，早晚分服。7月1日復(fù)診，患者自訴疼痛明顯減輕，食量較前增加。守方應(yīng)用，上方加減續(xù)服21劑，晝夜持續(xù)疼痛程度顯著減輕，洛芬待因緩釋片減量至每12小時(shí)1次，每次2片。上方加減續(xù)服14劑，晝夜持續(xù)疼痛轉(zhuǎn)為間斷性疼痛，洛芬待因緩釋片減量至早2片，晚1片。續(xù)服14劑，停用止痛藥，患者自覺良好，門診隨診治療。

按：患者右側(cè)脅肋部及腰部疼痛，部位固定，結(jié)合病史，考慮久病入絡(luò)，診斷為癌性疼痛。面色無華，語聲低微，眼瞼蒼白，食少納呆，脈細(xì)弱，為氣血虧虛之征；心緒低落，睡眠欠佳，為心神不寧之征；疼痛部位固定，痛勢(shì)劇烈，考慮為久病入絡(luò)，血瘀阻滯之征；舌淡胖，苔白膩，考慮為痰濁內(nèi)盛之征。綜合分析，診斷為癌性疼痛，氣血虧虛，心神不寧，痰瘀互結(jié)證。方中黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草，益氣健脾。生地、當(dāng)歸、阿膠，滋陰養(yǎng)血生津。焦三仙消食化積除滯。酸棗仁、柴胡、珍珠母，解郁寧心。清半夏、瓜蔞、陳皮，祛痰化濕。全蝎、地龍、僵蠶為國(guó)醫(yī)大師郭子光創(chuàng)立的通絡(luò)方，配以延胡索，功善通絡(luò)止痛。白花蛇舌草消癰散結(jié)。全方配伍，功奏益氣養(yǎng)血，寧心安神，通絡(luò)止痛之功。針對(duì)癌性疼痛，筆者始終將“全蝎、地龍、僵蠶”角藥貫穿于治療的始終，最終取得了較滿意的止痛效果。