張孔亮 肖遵強 王珂 房炯澤 吳勝東 陸才德 秦玲 柳建發(fā)

患者男，56歲。因“慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化，失代償期”于2017年7月19日收治入寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院，擬行肝移植術(shù)治療。患者術(shù)前肝功能Child-Pugh B級，脾大。供肝來自30歲同血型心臟死亡男性供者。肝移植手術(shù)采用快速供肝切取技術(shù)，取肝時見供肝呈紅褐色，質(zhì)地柔軟，表面光滑，邊緣銳利。剪開膽囊底部和膽總管，使用0℃器官冷藏保存液反復低壓沖洗膽道并修剪膽總管（均未見寄生蟲）。肝移植膽管吻合前切除供肝膽囊，再次修剪供肝膽總管時見疑似寄生蟲團塊自供肝膽總管溢出，置于盛有0.9%氯化鈉溶液的彎盤內(nèi)見團塊可疑舒展；后用取石鉗于膽管內(nèi)取出寄生蟲4條，0.9%氯化鈉溶液反復加壓沖洗、吸引，再沖出寄生蟲2條，共計7條；之后，行膽管吻合（膽總管對膽總管），肝門靜脈灌注8 min后開始分泌膽汁，色金黃，量可。術(shù)后將寄生蟲蟲體用75%乙醇溶液固定，送至寧波大學醫(yī)學院寄生蟲學教研室與寧波大學醫(yī)學院附屬李惠利東部醫(yī)院檢驗科行寄生蟲學檢查，均考慮為肝吸蟲成蟲。

術(shù)后嚴密監(jiān)測患者生命體征，行血、尿、引流液培養(yǎng)及糞便寄生蟲鏡檢；予抗排異、抗感染、保肝和營養(yǎng)支持治療?；颊吒喂δ芑謴驼＃?周）后開始使用吡喹酮驅(qū)蟲治療，25mg/kg，3次/d，餐后口服，連續(xù)2d，總劑量150mg/kg。術(shù)后1周患者血常規(guī)、肝功能、凝血功能均恢復正常，術(shù)后2 周康復出院。術(shù)后 3、5、7d，2、3、4 周糞便寄生蟲鏡檢均未發(fā)現(xiàn)肝吸蟲卵?；颊咝g(shù)后3個月每周復查肝功能，均正常，截止本文投稿，患者已健康生存6個月。

討論 肝吸蟲病又稱華支睪吸蟲病，主要分布在亞洲地區(qū)。肝吸蟲生活史為典型的復殖吸蟲生活史，包括成蟲、蟲卵、毛蚴、胞蚴、雷蚴、尾蚴、囊蚴及童蟲階段。終宿主為人與肉食哺乳動物，第一中間宿主為淡水螺類，第二中間宿主為淡水魚和蝦。成蟲主要寄生于肝膽管內(nèi)[1]。

肝吸蟲病主要危害人的肝臟，主要發(fā)生于二級膽管。肝吸蟲機械刺激并通過接觸破壞膽管上皮，引起膽管的病理改變，如膽管炎癥、內(nèi)皮細胞增生和脫屑、膽管腺體擴張和增厚、膽管周圍及門脈纖維化，黏蛋白分泌細胞和杯狀細胞增多，形成膽汁性肝硬化，并可誘發(fā)膽管癌。肝吸蟲輕度感染時一般不出現(xiàn)（明顯）臨床癥狀，重度感染時可出現(xiàn)變態(tài)反應和消化道不適，并形成膽管結(jié)石。

目前，臨床肝移植供肝尚處于匱乏狀態(tài)，肝吸蟲病供肝能否用于移植是一個有意義的研究話題。肝吸蟲病供肝報道不多，目前的報道主要以術(shù)前供體糞便鏡檢發(fā)現(xiàn)蟲卵或因寄生蟲數(shù)量較多于取肝、修肝階段發(fā)現(xiàn)為主。本例供肝因蟲體數(shù)量較少，于膽道吻合前發(fā)現(xiàn)，極易漏診，這提示臨床在取肝與修肝過程中，應更加認真、仔細地反復沖洗和探查膽道。

1994年，Ho等[2]報道了全球首例肝吸蟲病供肝的肝移植病例。1996年，Yeung等[3]報道了中國香港2例（含首例）肝吸蟲病供肝的肝移植病例，術(shù)后隨訪4年，預后良好。2000年，Hwang等[4]報道了韓國1例肝吸蟲病供肝的肝移植病例,術(shù)后隨訪10個月，預后良好。2003年，鄭樹森院士團隊首次報道了大陸2例姜片蟲病供肝肝移植病例，術(shù)后隨訪8個月，預后良好[5]。同年，Lee等[6]報道了2例肝吸蟲病供肝的肝移植病例，分別隨訪8、12個月，預后良好。2008年，董家鴻院士團隊報道了3例肝吸蟲病供肝的肝移植病例，分別隨訪6個月、8個月和2年，均預后良好[7]。2009年，Zhu等[8]報道了14例肝吸蟲病供肝的肝移植病例，患者術(shù)后2d開始使用吡喹酮治療，中位隨訪時間31個月，患者1、3年生存率分別為85.7%、78.6%；術(shù)后肝功能均迅速恢復，無移植物原發(fā)無功能或功能恢復延遲；發(fā)生膽道并發(fā)癥2例，1例為肝內(nèi)膽管狹窄，另1例為膽總管結(jié)石；所有患者的膽汁中均未找到肝吸蟲卵。2015年，She等[9]報道了1例肝移植術(shù)后5個月出現(xiàn)黃疸的病例，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查可見肝吸蟲及膽管狹窄，驅(qū)蟲治療后黃疸消退。

本文作者團隊認為，應用肝吸蟲病供肝進行肝移植，只要處理得當，供肝功能不會受到影響，但應當注意以下幾點：（1）取肝、修肝階段徹底驅(qū)蟲。在取肝、修肝時，如剪開膽囊、膽總管時涌出寬約3～5mm，長約10～25mm片狀寄生蟲體，要考慮肝吸蟲病可能。由于肝吸蟲主要寄居在二級膽管內(nèi)，因此反復沖洗膽道時還需輕輕擠壓肝臟，直至無蟲體涌出，防止蟲體殘留。若蟲體長約20～75mm，寬8～20mm要考慮姜片蟲病，姜片蟲主要寄居在小腸，以十二指腸多見，可逆行穿過十二指腸乳頭至膽道內(nèi)。若蟲體長約20～40mm，寬5～13mm要考慮肝片形吸蟲病，我國少見。（2）修肝階段仔細探查全肝。供肝的精確評估取決于病理學檢查，修肝時需送快速冷凍切片病理學檢查。（3）術(shù)前、術(shù)后驅(qū)蟲適時適量?；铙w供肝時，供體應在術(shù)前予吡喹酮治療。終末期肝病受體術(shù)后肝功能恢復一般需2～3周，傳統(tǒng)抗排異藥有腎毒性，而吡喹酮有肝毒性，因此驅(qū)蟲不宜過早，宜少量多次口服，亦不能過晚以免殘余蟲卵大量繁殖，應以術(shù)后2～3周為宜。驅(qū)蟲期間應嚴密檢測肝、腎功能，如出現(xiàn)明顯的肝功能損害應盡快停藥。吡喹酮口服療程短、療效佳，不良反應（頭痛、頭暈、嗜睡、乏力等）輕且持續(xù)時間短。（4）嚴密觀察膽汁、大便情況。肝吸蟲成蟲在膽管內(nèi)產(chǎn)卵，蟲卵隨膽汁進入小腸，隨后從糞便排出。因此，糞檢找到蟲卵是確診的依據(jù)。其中，沉淀集卵法檢出率最高。患者術(shù)后應定期行膽汁、糞便寄生蟲鏡檢，查血清肝吸蟲特異性抗體及腹部B超等以評估療效。（5）術(shù)后定期隨訪，不適隨診。慢性肝吸蟲病的癥狀往往需幾年才逐漸出現(xiàn)，一般以消化系統(tǒng)癥狀為主，乏力、頭暈、納差、厭油、上腹不適、腹痛、腹瀉、肝腫大等。因此，對疑似肝吸蟲病供肝肝移植術(shù)后患者，應采用血清學方法篩選，并用糞檢蟲卵法確診，及時診斷肝吸蟲病，做好二級預防。

綜上所述，肝吸蟲病供肝少見，可用于肝移植，在供肝切取、修剪時行機械灌洗結(jié)合術(shù)后（和術(shù)前）吡喹酮治療非常必要。肝吸蟲蟲體較少時易漏診，可致患者術(shù)后黃疸、膽道感染、膽道結(jié)石等，但經(jīng)T管引流、膽道鏡取石、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影等治療后多能治愈。