● 王建超 王育勤

中風(fēng)后抑郁(Post Stroke Depression，PSD)是中風(fēng)后常見并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為中風(fēng)發(fā)病后，情緒低落、食欲不振、興致缺乏、急躁易怒、失眠多夢，更有甚者厭世自殺等[1]。PSD在中風(fēng)后5年內(nèi)綜合發(fā)病率為31%[2]，嚴(yán)重影響中風(fēng)患者發(fā)病后的治療信心以及康復(fù)療效，增加了中風(fēng)的致殘率和致死率。本病發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，且缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。近年來隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，中醫(yī)在治療PSD方面優(yōu)勢明顯，其療效確切、安全性高，能從根本上改善患者的抑郁癥狀。本文將近10年中醫(yī)藥治療本病的臨床進(jìn)展總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

黃培新[4]認(rèn)為肝氣郁結(jié)為PSD發(fā)病的主要根源。肝主疏泄，肝氣條達(dá)，則可調(diào)暢全身氣機(jī)、舒暢情志，且有助于促進(jìn)脾胃運(yùn)化，以維持臟腑功能正常。患者中風(fēng)后，因風(fēng)、痰、火、瘀等阻礙氣血運(yùn)行，氣機(jī)郁滯，肝失條達(dá)，而發(fā)為本病。李雪瑞[5]將PSD的病機(jī)概括為本虛標(biāo)實(shí)，其本為腎虛，標(biāo)為肝郁痰火。腎乃先天之本，腎精虧虛則氣血生化無源，臟腑失于濡養(yǎng)，功能受損，氣血運(yùn)行失常，以致陰陽失衡而發(fā)中風(fēng)。肝腎同源，腎陽不足則肝木升發(fā)無力，易生郁滯，郁久則化火生痰。蔡圣朝[6]認(rèn)為PSD的發(fā)病以情志內(nèi)傷為主要原因，而臟腑虛衰為病理基礎(chǔ)?；颊咧酗L(fēng)發(fā)病后，臟腑功能失調(diào)，陽氣虛損，以致清陽不升，濁陰不降，血瘀、痰濁等隨逆亂之氣而上，蒙蔽清竅，擾亂元神，元神失守，則陰陽失衡，精神失控而發(fā)本病。陳順中[7]提出PSD的發(fā)病與少陽郁滯息息相關(guān)的觀點(diǎn)。手少陽三焦為陰陽氣機(jī)運(yùn)行之通道，三焦通暢，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)如常，則氣機(jī)升降自如。足少陽膽與肝相連，互為表里。膽腑清利有助于肝臟疏泄，氣機(jī)條達(dá)，則情志舒暢。中風(fēng)后，痰、瘀等病理產(chǎn)物阻礙膽和三焦的氣機(jī)運(yùn)行，樞機(jī)不運(yùn)，則易加重氣滯以及化生痰瘀，因此三焦和膽的功能正常與否均影響到本病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。

2 治療方法

2.1經(jīng)典方劑化裁劉娟等[8]應(yīng)用柴胡舒肝散加減治療肝郁氣滯型PSD，在原方的基礎(chǔ)上去炙甘草，加用炒酸棗仁、生龍骨、生牡蠣、郁金、遠(yuǎn)志、丹參、牡丹皮、當(dāng)歸。臨床觀察40例，連續(xù)治療4周后總有效率為90%，療效顯著優(yōu)于對照組(予以抗血小板聚集、控制血壓、調(diào)脂、降糖等單純西醫(yī)常規(guī)治療)。來要水等[9]觀察柴胡加龍骨牡蠣湯化裁治療PSD的療效，結(jié)果顯示：治療4周總有效率為79.41%，治療8周總有效率為91.12%。隨著治療時(shí)間的延長，中藥能有效治療中風(fēng)后抑郁，改善患者的生活質(zhì)量。孫占衛(wèi)[10]應(yīng)用越鞠丸加減治療PSD患者54例，連續(xù)治療7周后總有效率為85.19%，相較于多賽平組的總有效率(61.90%)，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。蔡小麗等[11]治療痰瘀內(nèi)阻型PSD時(shí)，多應(yīng)用癲狂夢醒湯加減。臨床觀察40例，有效率為85.0%，且治療后HAMD評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分較治療前均有明顯下降，從而證明癲狂夢醒湯治療PSD的臨床價(jià)值。師慶彬等[12]觀察鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯合甘麥大棗湯治療PSD肝腎陰虛型60例，治療后HAMD評(píng)分明顯下降，且在治療過程中無不良反應(yīng)出現(xiàn)，結(jié)果提示中藥制劑既能顯著改善患者的抑郁程度，安全性又高，值得進(jìn)一步推廣。

2.2中成藥郭歡[13]應(yīng)用舒肝解郁膠囊(主要藥物成分為貫葉金絲桃、刺五加)治療PSD，臨床觀察40例，痊愈20例，顯效11例，進(jìn)步5例，無效4例，總有效率為77.5%，且不良反應(yīng)少，安全性高。林吉等[14]擅長應(yīng)用烏靈膠囊治療PSD，其主要成分為烏靈菌粉，不僅能調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平，改善患者的抑郁癥狀，而且能降低腦內(nèi)能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞。其臨床療效顯著，值得推廣。趙貴珍等[15]應(yīng)用解郁寧心膠囊治療PSD，患者HAMD評(píng)分和BMI評(píng)分均得到明顯改善，既能改善抑郁癥狀，又能提高日常生活能力。

2.3成方驗(yàn)方陳忠等[16]認(rèn)為PSD發(fā)病多以氣滯、痰濁、瘀血為主，三者均能阻礙氣機(jī)運(yùn)行而致病，臨床用自擬化痰通絡(luò)飲來治療PSD，組方主要以行氣解郁、化痰活血通絡(luò)為主。觀察治療期間HAMD評(píng)分的變化可發(fā)現(xiàn)，中藥初期療效不明顯，長期療效優(yōu)于帕羅西汀組。郭學(xué)勤[17]在總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，擅長應(yīng)用自擬解郁醒腦湯治療PSD。其藥物組成有黃芪、西洋參、當(dāng)歸、川芎、水蛭、三七粉、菖蒲、膽南星、枳實(shí)、合歡皮、遠(yuǎn)志、夜交藤，諸藥共奏益氣活血、滌痰解郁之功。治療結(jié)束后總有效率為96.43%，而帕羅西汀組的總有效率為75.00%，兩組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。趙英霖等[18]針對中風(fēng)和郁證的病機(jī)，自擬培元滌痰開郁湯治療PSD，結(jié)果能夠明顯改善NIHSS評(píng)分，改善患者神經(jīng)功能，從而提高生存質(zhì)量。

2.4針灸治療針灸在PSD的治療中應(yīng)用愈加廣泛，其優(yōu)勢在于治療方法多樣化、安全性高以及能夠減輕西藥的副作用，且操作簡單方便，患者依從性高[19]。賈一波等[20]基于“五臟募皆在陰，而俞在陽”的理論以及中風(fēng)病后的病理特點(diǎn)，應(yīng)用俞募配穴法治療肝郁化火型PSD。選穴以肝俞、期門、脾俞、章門、腎俞、京門為主，通過針刺上述諸穴以達(dá)疏肝降火、健脾益腎培元之功，結(jié)果可改善患者抑郁癥狀，治療后總有效率高達(dá)90.28%。于學(xué)平等[21]在常規(guī)針刺選穴的基礎(chǔ)上，加刺膻中穴以觀察針刺膻中穴治療PSD的效果。膻中為氣之海，宗氣聚集之地，針刺膻中穴可達(dá)燮理陰陽、調(diào)節(jié)情志之效。治療后顯愈率為72%，而以常規(guī)針刺選穴治療的對照組的顯愈率為40%，說明針刺膻中穴不僅有抗抑郁的作用，且有助于中風(fēng)患者的康復(fù)。丁達(dá)[22]在開竅解郁治神針刺法的指導(dǎo)下治療PSD，取穴以三陰交、人中、內(nèi)關(guān)、太陽、太溪、上星、太沖、印堂為主，結(jié)果總有效率為88%。以上諸穴共用以奏調(diào)肝理氣、宣暢氣機(jī)之效，氣機(jī)通暢則郁證自愈。冼益民等[23]在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上應(yīng)用電針治療肝氣郁結(jié)氣虛血瘀型PSD，常規(guī)取穴以患側(cè)手三里、足三里、合谷、血海以及雙側(cè)神門、太沖、內(nèi)關(guān)為主，電針以大椎和百會(huì)穴為主。治療4周后HAMD評(píng)分下降較常規(guī)針刺組更顯著，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上聯(lián)合電針大椎穴、百會(huì)穴治療，其療效更佳。

2.5心理療法心理療法，亦即中醫(yī)所提倡的“情志療法”，在PSD的治療中占有重要地位。此療法通過利用情志之間相互制約的關(guān)系來進(jìn)行治療，可調(diào)暢情志，從而改善患者抑郁癥狀。戎偉等[24]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合心理療法治療PSD，臨床觀察30例，觀察組HAMD評(píng)分明顯高于對照組，其結(jié)果顯示心理療法能有效緩解患者抑郁癥狀。鄭晶晶等[25]應(yīng)用森田心理療法結(jié)合中藥治療PSD，其臨床療效顯著。田秀芹等[26]觀察心理干預(yù)對PSD患者的影響，結(jié)果提示通過心理干預(yù)調(diào)節(jié)患者心理活動(dòng)，有利于患者克服消極情緒，以促后期的恢復(fù)。

2.6其它外治療法鄧樹峰等[27]應(yīng)用走罐法治療陽虛型PSD，主要在背部河車路上行罐，通過走罐刺激背部經(jīng)絡(luò)氣血循行，以激發(fā)人體的陽氣運(yùn)行，陽氣充足，則肝臟升發(fā)如常，肝氣舒暢條達(dá)，郁證自除。臨床觀察60例，總有效率為90%。王梅[28]運(yùn)用耳穴壓豆法治療PSD，在基礎(chǔ)治療上加用耳穴壓豆，主穴選皮質(zhì)下、枕、神門，配穴則根據(jù)證型選擇相應(yīng)穴位。治療2周后總有效率為92.2%，優(yōu)于多賽平治療組，結(jié)果表明耳穴壓豆能有效改善中風(fēng)患者的抑郁癥狀，且操作既簡單又安全。曾科學(xué)等[29]擅長應(yīng)用經(jīng)穴外敷中藥來治療PSD，中藥主要由柴胡、香附、川芎、烏藥、佩蘭、艾葉、燈芯草、石菖蒲、夜交藤、玫瑰花、合歡花組成，將諸藥納入藥包中，敷于項(xiàng)部督脈和膀胱經(jīng)。諸藥共用，以達(dá)清心開竅、解郁醒神之功。陳運(yùn)峰等[30]認(rèn)為五行音樂療法可以調(diào)暢情志、調(diào)節(jié)臟腑平衡，內(nèi)以養(yǎng)神；八段錦可以調(diào)暢氣血、改善肢體功能，外以養(yǎng)形。二者結(jié)合，一動(dòng)一靜，形神同治，能夠顯著改善患者的抑郁癥狀。

2.7中西醫(yī)結(jié)合治療隨著祖國醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)藥優(yōu)勢凸顯，能夠彌補(bǔ)西藥的不足，因此現(xiàn)在多采用中、西醫(yī)結(jié)合治療PSD。楊慧杰等[31]在應(yīng)用傳統(tǒng)抗抑郁藥帕羅西汀的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥制劑解郁丸治療PSD。解郁丸以疏肝解郁、養(yǎng)心安神為主。結(jié)果顯示觀察組總有效率為93.33%，明顯優(yōu)于單純應(yīng)用西藥的對照組。何寶龍等[32]使用溫膽湯加減聯(lián)合氟西汀治療PSD，觀察組HAMD評(píng)分顯著優(yōu)于以氟西汀治療的對照組，且安全性高。孟憲璞等[33]應(yīng)用丹梔通竹方聯(lián)合黛力新片治療PSD，其療效顯著。自擬丹梔通竹方以清心火、養(yǎng)腎陰為主，且其中百合、麥冬、梔子等具有鎮(zhèn)靜作用，有利于改善PSD患者的臨床癥狀。

3 小結(jié)與展望

中風(fēng)后抑郁，屬中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，本病多虛實(shí)夾雜，因中風(fēng)發(fā)病后正氣虧虛，加之氣滯、痰濁、血瘀、郁熱等夾雜而致病。筆者認(rèn)為PSD的治療應(yīng)從行氣、化痰、活血、清熱著手，同時(shí)注重扶正，以促進(jìn)患者后期的康復(fù)治療。近年來中醫(yī)治療PSD的方法不斷豐富，療效顯著，足以彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足。然而目前臨床研究中仍存在一定的不足，如在辨證論治方面，尚缺乏統(tǒng)一的證候分型和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方療效顯著，但仍停留在經(jīng)驗(yàn)總結(jié)階段，缺乏現(xiàn)代藥物實(shí)驗(yàn)研究數(shù)據(jù)的支持；國內(nèi)臨床研究樣本量偏少，缺少以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的大樣本數(shù)據(jù)；在藥理研究方面，對中藥抗抑郁的相關(guān)研究仍存在一定的局限性。因此，在今后的研究中應(yīng)確立規(guī)范、客觀、統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)機(jī)制，同時(shí)加強(qiáng)現(xiàn)代藥物實(shí)驗(yàn)研究，全面闡述中藥抗抑郁的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)和作用機(jī)制，并挖掘更為有效的抗抑郁新藥。在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)單位之間的合作，開展大樣本數(shù)據(jù)研究項(xiàng)目，為臨床提供科學(xué)的數(shù)據(jù)支持，以便于推廣應(yīng)用。因此，加強(qiáng)PSD診斷、治療和預(yù)防方面的研究，進(jìn)一步提高臨床療效勢在必行。