● 鄭 昊 杜旭召 韓小飛 蘇國磊 鄧素玲▲

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是臨床上骨傷科的常見病、多發(fā)病，是指膝關(guān)節(jié)損傷后引起的滑膜水腫、滲出和關(guān)節(jié)腔積液，以關(guān)節(jié)疼痛腫脹、活動(dòng)受限和積血、積液為主要表現(xiàn)[1]。其病勢(shì)纏綿日久，且易于復(fù)發(fā)。西醫(yī)治療多以藥物口服(抗生素)、局部藥物注射、穿刺抽液并藥物沖洗、手術(shù)等方式為主，其中多為局部治療及有創(chuàng)操作[2，3]。中醫(yī)藥在膝關(guān)節(jié)滑膜炎的認(rèn)識(shí)及治療方面有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。在膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療上，鄧素玲教授以“內(nèi)滌濁邪，外平筋骨”思想為指導(dǎo)，運(yùn)用中藥內(nèi)服配合手法，內(nèi)外兼顧，標(biāo)本同治，每獲良效。

1 病因病機(jī)

1.1邪氣外犯，濁邪內(nèi)聚膝關(guān)節(jié)滑膜炎應(yīng)歸屬于中醫(yī)“痹證”“鶴膝風(fēng)”等范疇，一般包括外傷及慢性勞損兩種。外傷會(huì)使膝關(guān)節(jié)局部滑膜受傷充血，破裂后形成膝關(guān)節(jié)積液；慢性勞損多由外傷后轉(zhuǎn)化，部分由其它因素導(dǎo)致，長期的刺激導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜炎性滲出。中醫(yī)認(rèn)為，此病多由風(fēng)寒濕三氣雜合而致，一般挾濕者為多[4]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸皾駸岵蝗粒蠼钴浂?，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。拘則活動(dòng)不利，痿則力量不足。濕邪久聚，寒熱相因，則發(fā)為濁邪?！盵5]外傷及慢性勞損日久導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)局部循環(huán)失常，以致寒熱太過而成瘀血。王冰言：“積寒留舍，經(jīng)血稽凝，久瘀內(nèi)攻，結(jié)于肉理，故發(fā)為瘍瘺，肉腠相連?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“壯火之氣衰，少火之氣壯，壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣。過寒則血凝而成瘀，過熱則氣弱不能載血行而成瘀?！薄堆C論》曰：“血在上則濁蔽而不明矣。此濁邪便為血瘀?！比缃穸鄶?shù)醫(yī)家認(rèn)為痰邪流注為濁邪，痰瘀濕互結(jié)，濁氣不行，氣血津液運(yùn)行失常[6]，則關(guān)節(jié)活動(dòng)不利、腫脹疼痛。有學(xué)者認(rèn)為血瘀、痰飲水濕等皆為濁邪[6]，且有濁邪生毒的特點(diǎn)。故鄧素玲教授認(rèn)為膝關(guān)節(jié)滑膜炎外由風(fēng)寒濕邪及外部損傷侵襲，內(nèi)則慢性勞損及痰瘀濕互結(jié)，非一因而致病，應(yīng)歸于濁邪之害。鄧素玲教授在臨床觀察中認(rèn)為痰瘀濕雜至，寒熱相因而為濁，與單純痰、瘀、濕[7]不同。因而鄧素玲教授在治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎從“濁邪”論治時(shí)，認(rèn)為濁邪留存于機(jī)體，影響氣血津液運(yùn)行，局部關(guān)節(jié)血瘀而有“不通則痛”，痰濕阻滯則病情纏綿，熱毒傷陰則津液不利，共釀濁邪之害，導(dǎo)致局部關(guān)節(jié)周圍筋失所養(yǎng)，使筋或失去其柔韌功能，或發(fā)而成痿，筋“主束骨而利機(jī)關(guān)”的作用不能發(fā)揮，使筋骨之間不能很好地維持最初的平衡狀態(tài)。部分外傷導(dǎo)致“筋滯骨錯(cuò)”，亦會(huì)導(dǎo)致筋骨之間的動(dòng)態(tài)失衡[8]，造成局部關(guān)節(jié)的疼痛不適。《素問·生氣通天論》曰：“謹(jǐn)和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹(jǐn)?shù)廊绶ǎL有天命?！币虼耍囁亓峤淌谠陂L期臨床臨床實(shí)踐中認(rèn)為，恢復(fù)“骨正筋柔”的狀態(tài)，對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎的恢復(fù)大有裨益。

1.2肝脾腎虧虛，宿邪難祛“正氣存內(nèi)，邪不可干”，臟腑功能健用，氣血周流通暢，機(jī)體正氣存于內(nèi)，則外邪難以入侵?！鹅`樞·百病始生》曰：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人，卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人。”強(qiáng)調(diào)本虛而致疾病始生?！稄埵厢t(yī)通》中亦有“膝痛無有不因肝腎虛者”之說。故膝關(guān)節(jié)滑膜炎的發(fā)病與機(jī)體正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)亦有重要聯(lián)系。

肝藏血，主筋，全身的筋膜有賴于肝血的濡養(yǎng)，只有肝血充足，才能“淫氣于筋”，使肢體的筋膜得到濡養(yǎng)，才能使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)有力且靈活?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸捌甙烁螝馑ィ畈荒軇?dòng)。”說明了肝血對(duì)筋的重要作用。肝又有疏泄之功，其疏泄功能對(duì)氣機(jī)和情志的調(diào)暢作用，有助于后天脾胃化生精微和氣血。肝主筋，筋與骨的關(guān)系十分密切，人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能的穩(wěn)定與靈活，得之于動(dòng)力與靜力兩大結(jié)構(gòu)的剛?cè)嵯酀?jì)。骨的強(qiáng)壯離不開筋的保護(hù)，骨關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)離不開筋的約束和帶動(dòng)。《素問·六節(jié)藏象論》指出：“腎者，主蟄封藏之本，精之處也，……其充在骨。”《素問·宣明五氣》指出：“腎主骨?！蹦I藏精，主骨，骨的生長發(fā)育有賴于腎精充盈，同時(shí)腎為“作強(qiáng)之官，伎巧出焉”，主司骨與關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“腎生骨髓，髓生肝?！眳抢プ⒃唬骸八枭危茨I生肝，水生木也。”故腎的虧虛直接影響肝的功能發(fā)揮。膝關(guān)節(jié)滑膜炎初期可能未及于腎，但在分析其病因病機(jī)以及治療時(shí)應(yīng)充分考慮其作用。脾胃為后天之本，脾喜燥而惡濕。脾氣健運(yùn)與否直接影響濕濁之邪能否被祛除，以及濕濁之邪是否成為久戀宿邪的關(guān)鍵。因而健運(yùn)脾胃可利邪外出，防其久宿。同時(shí)，脾為氣血生化之源，主肌肉四肢?！鹅`樞·本神》說：“脾氣虛則四肢不用?！币虼耍纹⒛I虧虛，氣血不足，則骨節(jié)、筋膜、肌肉失養(yǎng)，防御外邪能力低下，外邪乘虛入侵。

2 中醫(yī)治療方法

2.1內(nèi)滌濁邪，寒熱辨治，不離氣血鄧素玲教授在治療時(shí)遣方用藥參以滌濁法[5]，并根據(jù)《素問·痹論》“其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝陽遭陰，故為痹熱”的理論及其臨床治療骨傷科疾病不離氣血的思想，形成了一套“從濁邪立論，以滌濁為法，辨寒熱為治，參氣血為機(jī)”的治療思路。

膝關(guān)節(jié)滑膜炎從濁邪論治，以滌濁為法。鄧素玲教授多用生薏苡仁、白術(shù)、茯苓、車前子等藥。薏苡仁甘淡微寒，上能清肺，中能健脾，下能滲濕[9]，《本經(jīng)》謂：“主治筋急拘攣，不可屈伸，風(fēng)濕痹，下氣?！薄睹t(yī)別錄》謂：“主除筋骨邪氣不仁，利腸胃，消水腫?！币虼?，薏苡仁對(duì)關(guān)節(jié)痹阻，活動(dòng)不利，濁邪留戀有疏利作用。白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，《本經(jīng)》謂：“治風(fēng)寒濕痹、死肌、痙疸?！币虼耍仔g(shù)可促進(jìn)關(guān)節(jié)消腫退脹，肌柔節(jié)利。茯苓歸心、肺、脾、腎經(jīng)，利水滲濕，健脾寧心，《名醫(yī)別錄》謂其可止水腫淋結(jié)，以散關(guān)節(jié)肌肉痙攣結(jié)節(jié)，《日華子本草》謂“暖腰膝”，以散結(jié)利關(guān)節(jié)活動(dòng)。車前子歸腎、小腸經(jīng)，清熱利尿，滲濕通淋，祛痰，《本經(jīng)》謂“止痛，利水道小便，除濕痹”，以利關(guān)節(jié)。

膝關(guān)節(jié)滑膜炎從濁邪論治，辨寒熱為要?；颊呒膊〕跗?，或外傷導(dǎo)致或慢性勞損，初期以熱邪居多，宜清熱化濁，防止過熱傷津耗液，發(fā)而為瘀，聚而成結(jié)，多用冬瓜子及夏枯草等藥。冬瓜子[10]甘寒，清熱化痰排膿，除關(guān)節(jié)局部熱灼，化除局部濁邪。夏枯草苦辛寒，《本經(jīng)》謂其主“散癭結(jié)氣，腳腫濕痹”，對(duì)筋骨疼痛亦有作用，有清熱化濁散結(jié)之功。后期熱勢(shì)漸退，疼痛日久，氣血不暢發(fā)而為寒，邪壅而成重濁之地，筋脈拘攣與濁相合而成結(jié)，肝腎日虧?！夺t(yī)法圓通·膝腫痛》言：“膝腫痛，但其證多皮色如常，漫腫微痛，實(shí)屬陽微不能化陰?！贝藭r(shí)常用黑附子、桂枝、牛膝、鹽荔枝核、鹽橘核、煅瓦楞子等藥。黑附子、桂枝溫陽散寒，通脈除痹?！侗窘?jīng)》謂附子溫中、破癥堅(jiān)積聚，主治拘攣、膝痛；桂枝辛溫，利關(guān)節(jié)。牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，《本經(jīng)》謂其“主治寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸”。鹽荔枝核、鹽橘核、煅瓦楞子軟堅(jiān)散結(jié)，《本草綱目》謂瓦楞子“走血而軟堅(jiān)”，荔枝核“行散滯氣”，橘核“與青皮同功，故治腰痛、疝在下之病”。

膝關(guān)節(jié)滑膜炎從濁邪論治，參氣血為機(jī)。調(diào)和氣血思想貫穿疾病治療始終，不可須臾離，是鄧素玲教授長期治療骨傷科疾病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。重用黃芪，佐以當(dāng)歸，取東垣之意，補(bǔ)氣以生血，氣載血行，再佐以炒桃仁等活血化瘀之品，促氣血以流，以動(dòng)為期。同時(shí)應(yīng)用炒雞內(nèi)金、炒山楂、焦神曲以顧護(hù)脾胃，培養(yǎng)氣血生化之源。在以上三點(diǎn)之外，鄧素玲教授會(huì)加入部分蟲類藥，如地龍、土鱉蟲[11]之類，以搜風(fēng)通絡(luò)，藥入下焦作用于局部關(guān)節(jié)，促進(jìn)以上藥效更好地發(fā)揮。

2.2外平筋骨，輕巧柔和，衡動(dòng)為重鄧素玲教授在治療骨傷科疾病時(shí)堅(jiān)持筋骨平衡的觀念[12]，因此注重運(yùn)用“輕巧柔和”[13]的手法作為治療方法，以達(dá)到“骨正筋柔”，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)。在衡動(dòng)觀理念指導(dǎo)下運(yùn)用手法治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，一改之前治療上制動(dòng)、禁止刺激的理念，在治療上提供了新的思路方法。膝關(guān)節(jié)滑膜炎的出現(xiàn)無論是外傷抑或是慢性勞損導(dǎo)致，均會(huì)導(dǎo)致局部筋骨的損傷，缺乏正確有效的治療會(huì)發(fā)展成為嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。平樂“筋滯骨錯(cuò)”理論[14]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)恢復(fù)其力學(xué)平衡狀態(tài)，可通過松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織[15]，從而修正關(guān)節(jié)力學(xué)的異常，促進(jìn)骨關(guān)節(jié)炎的好轉(zhuǎn)。但是，“膝為筋之府”，“筋喜柔而不喜剛”，膝關(guān)節(jié)的平衡狀態(tài)應(yīng)該是動(dòng)態(tài)的平衡，而不是靜態(tài)的平衡，恢復(fù)“筋主束骨而利機(jī)關(guān)”的作用才能真正達(dá)到膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治愈以及后期良好的預(yù)后的目的。進(jìn)行手法治療時(shí)，以輕巧柔和為原則，對(duì)膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生輕微的刺激，適當(dāng)?shù)牧W(xué)刺激可以抑制軟骨細(xì)胞的凋亡，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨滑膜的修復(fù)[16]。在膝關(guān)節(jié)滑膜炎初期尤要注重輕柔，切不可產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，以防炎癥反應(yīng)的強(qiáng)化。在慢性損傷期則用輕巧柔和的手法可更好地松解疏散硬化攣縮的筋結(jié)，從外部配合內(nèi)服中藥產(chǎn)生合力，更好地促進(jìn)局部的筋骨平衡，達(dá)到骨正筋柔的狀態(tài)。同時(shí)，要達(dá)到動(dòng)態(tài)的平衡，還需要患者的配合進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)此，鄧素玲教授臨床總結(jié)了“跪床蹲足法”“坐床攀足法”分別拉伸膝關(guān)節(jié)前側(cè)及后側(cè)的筋，遵循以動(dòng)為期、適度原則，具有良好的治療及保健效果。

3 總結(jié)

鄧素玲教授在膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療上以“內(nèi)滌濁邪，外平筋骨”的思想為指導(dǎo)。中藥內(nèi)服從濁邪立論，以滌濁為法，辨寒熱為治，參氣血為機(jī)的治療思路準(zhǔn)確地對(duì)疾病進(jìn)行了有效的處置；外治上在衡動(dòng)觀理念的指引下，強(qiáng)調(diào)骨正筋柔、筋骨平衡的思想，運(yùn)用輕巧柔和的手法，同時(shí)配合功能鍛煉，共同形成了有效且安全的治療體系。