● 王 付
張仲景《傷寒雜病論》在中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展史上擁有十個(gè)創(chuàng)新與領(lǐng)先地位:一是創(chuàng)建領(lǐng)先的六經(jīng)辨證論治體系;二是創(chuàng)建領(lǐng)先的臟腑辨證論治體系;三是創(chuàng)建領(lǐng)先的八綱辨證論治體系;四是創(chuàng)建領(lǐng)先的用方辨證論治體系;五是奠定領(lǐng)先的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證論治;六是奠定領(lǐng)先的三焦辨證論治;七是奠定領(lǐng)先的病因辨證論治;八是奠定領(lǐng)先的婦科辨證論治;九是奠定領(lǐng)先的血證辨證論治;十是奠定領(lǐng)先的痰飲辨證論治。太陽(yáng)病辨證論治體系是六經(jīng)辨證論治體系的重要組成部分之一,由太陽(yáng)病本證、太陽(yáng)病兼證和太陽(yáng)病類似證辨證論治體系所組成。于此結(jié)合數(shù)十年臨床運(yùn)用太陽(yáng)病辨證論治體系辨治各科常見病、多發(fā)病及疑難病體會(huì),探討于次。
在解讀太陽(yáng)病辨證論治體系前,必須了解幾個(gè)重要問(wèn)題:什么是太陽(yáng)?什么是營(yíng)衛(wèi)?營(yíng)衛(wèi)是怎樣構(gòu)成的?營(yíng)衛(wèi)與太陽(yáng)有哪些相互關(guān)系?什么是太陽(yáng)病?這一系列問(wèn)題都直接關(guān)系到能否學(xué)好及用活《傷寒雜病論》中太陽(yáng)病辨證論治體系,以更好地指導(dǎo)臨床治病。
什么叫太陽(yáng)?張仲景用太陽(yáng)有何特殊意義?太陽(yáng)屬于中醫(yī)學(xué)中的特有用語(yǔ),其基本含義有三:一是太陽(yáng)具有溫?zé)岬奶攸c(diǎn),可維持和保持大自然處于恒溫的狀態(tài);二是太陽(yáng)屬于自然界中最大的星球;三是為《易》“四象”之一,即乾、兌為太陽(yáng),“乾為天,剛健中正”,而“兌為澤,剛內(nèi)柔外”。從這三個(gè)方面理解中醫(yī)所說(shuō)的太陽(yáng)的基本寓義有三:一是將人體結(jié)構(gòu)中具有保持和維護(hù)正常恒溫的肌表比作自然界之太陽(yáng);二是將構(gòu)成人體最大形體的肌表比作自然界之太陽(yáng);三是將肌表剛健與柔和雙重特性比作太陽(yáng)??梢?,人體五臟六腑之所以能夠保持相對(duì)的恒溫是因?yàn)橛屑”淼墓套o(hù)作用,五臟六腑之所以能成為一個(gè)有機(jī)的整體是因?yàn)橛屑”斫蠲}骨節(jié)作為基本構(gòu)架,所以張仲景將肌表統(tǒng)稱為太陽(yáng)具有重要的理論指導(dǎo)意義和臨床實(shí)踐意義。張仲景在《傷寒雜病論》中用太陽(yáng)一詞并不局限于肌表,更包括筋脈和骨節(jié)等,從而又充實(shí)和完善了太陽(yáng)的基本概念和辨證內(nèi)容[1]。
什么叫營(yíng)衛(wèi)?營(yíng)衛(wèi)是一個(gè)抽象的概念,對(duì)此可以將營(yíng)衛(wèi)比作一個(gè)國(guó)家的邊防部隊(duì)。邊防部隊(duì)的主要職責(zé),一是要擁有強(qiáng)大的武裝力量不受外部勢(shì)力侵犯,二是要行使保衛(wèi)國(guó)家的神圣職責(zé)。邊防部隊(duì)主要由兩大部分所構(gòu)成,一是作戰(zhàn)部隊(duì),一是后勤部隊(duì),衛(wèi)氣相當(dāng)于作戰(zhàn)部隊(duì),營(yíng)氣相當(dāng)于后勤部隊(duì)。營(yíng)衛(wèi)的基本功能如同邊防部隊(duì),一是要保護(hù)人體肌表不受外邪侵襲,二是要保護(hù)內(nèi)在臟腑不受外邪侵?jǐn)_。需明確指出的是營(yíng)衛(wèi)之氣在抗邪方面是以衛(wèi)氣為主導(dǎo)作用,營(yíng)氣可協(xié)助衛(wèi)氣更好地發(fā)揮保衛(wèi)自己和內(nèi)臟功能的作用[2]。
營(yíng)衛(wèi)是怎樣構(gòu)成的?眾所周知,邊防部隊(duì)是由千千萬(wàn)萬(wàn)戶家庭兒女參軍組建而成,同理,營(yíng)衛(wèi)之氣是由五臟六腑之氣走于肌表所組成的。
營(yíng)衛(wèi)之氣與太陽(yáng)之間有何相互關(guān)系?走于肌表的五臟六腑之氣怎樣才能形成一個(gè)統(tǒng)一的有機(jī)整體——營(yíng)衛(wèi)之氣?眾所周知,邊防部隊(duì)的形成是由司令部統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一行動(dòng),司令部具有重要的領(lǐng)導(dǎo)和指揮作用。既然前文已把營(yíng)衛(wèi)比作邊防部隊(duì),就可將太陽(yáng)比作邊防部隊(duì)的司令部,因此,五臟六腑之氣所形成的營(yíng)衛(wèi)體系由太陽(yáng)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一行動(dòng)和統(tǒng)一協(xié)調(diào)。可見,營(yíng)衛(wèi)行使保衛(wèi)肌表和維持內(nèi)在臟腑的功能是由太陽(yáng)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和支配的。
什么是太陽(yáng)?。刻?yáng)病即肌表筋脈骨節(jié)病,可張仲景為何不說(shuō)肌表筋脈骨節(jié)病而說(shuō)是太陽(yáng)病?因?yàn)樘?yáng)病具有三層含義:一是追究疾病發(fā)生的根本原因,即太陽(yáng)病的原因是太陽(yáng)沒有有效行使協(xié)調(diào)統(tǒng)一營(yíng)衛(wèi)之氣,邪氣乘機(jī)侵入而演變?yōu)樘?yáng)??;二是探求疾病發(fā)生的病變證機(jī),即太陽(yáng)未能有效協(xié)調(diào)統(tǒng)一營(yíng)衛(wèi)之氣,導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)之氣失調(diào),或營(yíng)衛(wèi)之氣虛弱,由此外邪乘機(jī)或乘虛而侵襲,病變的證機(jī)是營(yíng)衛(wèi)與邪氣相互斗爭(zhēng);三是辨清疾病發(fā)生的演變規(guī)律,即太陽(yáng)受邪既要及時(shí)調(diào)動(dòng)營(yíng)衛(wèi)之氣抗邪,又要調(diào)動(dòng)臟腑之氣走于肌表以化為營(yíng)衛(wèi),再由太陽(yáng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)以抗邪。太陽(yáng)統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)在抗邪的過(guò)程中的演變規(guī)律有四:一是太陽(yáng)受邪積極調(diào)動(dòng)營(yíng)衛(wèi)之氣,營(yíng)衛(wèi)之氣奮起抗邪,邪氣不勝營(yíng)衛(wèi)之氣而退散,病可不藥而自愈;二是太陽(yáng)受邪積極調(diào)動(dòng)營(yíng)衛(wèi)之氣奮起抗邪,因邪氣盛實(shí),營(yíng)衛(wèi)之氣未能及時(shí)將邪氣退散,正邪相互斗爭(zhēng),膠結(jié)不解,病變以實(shí)為主;三是太陽(yáng)受邪積極調(diào)動(dòng)營(yíng)衛(wèi)之氣,營(yíng)衛(wèi)之氣失調(diào)而未能積極抗邪于外,邪氣留結(jié)太陽(yáng)日久不愈,病變演變以實(shí)為主,以虛為次;四是太陽(yáng)受邪雖積極調(diào)動(dòng)營(yíng)衛(wèi)之氣抗邪,但營(yíng)衛(wèi)之氣虛弱而未能有效地抗邪于外,邪氣留結(jié)太陽(yáng)日久不愈,病變演變以虛實(shí)夾雜為主??梢?,仲景不言肌表筋脈骨節(jié)病而言太陽(yáng)病,既包含病變部位在肌表筋脈骨節(jié),又包括病變證機(jī)是正氣抗邪需要太陽(yáng)協(xié)調(diào)統(tǒng)一,更包含太陽(yáng)病的演變過(guò)程中始終是以營(yíng)衛(wèi)與邪氣相斗爭(zhēng)為主的過(guò)程。
太陽(yáng)病本證就是辨太陽(yáng)本身出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn),結(jié)合張仲景論述將太陽(yáng)病本證分為12個(gè)證型。12個(gè)證型又分為兩大部分,即外感太陽(yáng)病本證和內(nèi)傷太陽(yáng)病本證,并可進(jìn)一步分為四大類型。其一,感冒類太陽(yáng)?。禾?yáng)傷寒證相當(dāng)于當(dāng)今人們所說(shuō)的風(fēng)寒感冒以實(shí)證為主;太陽(yáng)中風(fēng)證相當(dāng)于當(dāng)今人們所說(shuō)的風(fēng)寒感冒以虛為主;太陽(yáng)溫病證相當(dāng)于當(dāng)今人們所說(shuō)的風(fēng)熱感冒,風(fēng)熱感冒就是寒熱夾雜感冒。其二,頸椎頸項(xiàng)類太陽(yáng)病:太陽(yáng)剛痙證相當(dāng)于當(dāng)今人們所說(shuō)的頸部項(xiàng)部病變以寒實(shí)為主;太陽(yáng)柔痙證相當(dāng)于當(dāng)今人們所說(shuō)的頸部項(xiàng)部疾病以虛寒為主;太陽(yáng)濕熱痙證相當(dāng)于當(dāng)今人們所說(shuō)的頸部項(xiàng)部疾病以熱夾寒為主。其三,眼瞼水腫類太陽(yáng)?。禾?yáng)風(fēng)水表虛證相當(dāng)于當(dāng)今人們所說(shuō)的腎病或內(nèi)分泌失調(diào)以虛寒為主;太陽(yáng)風(fēng)水表實(shí)證相當(dāng)于當(dāng)今人們所說(shuō)的腎病或內(nèi)分泌失調(diào)以實(shí)寒為主;太陽(yáng)風(fēng)水夾熱證相當(dāng)于當(dāng)今人們所說(shuō)的腎病或內(nèi)分泌失調(diào)以熱夾寒為主。其四,肌肉筋脈骨節(jié)類太陽(yáng)?。禾?yáng)風(fēng)濕表虛證相當(dāng)于當(dāng)今人們所說(shuō)的肌肉筋脈骨節(jié)疾病以虛寒為主;太陽(yáng)寒濕表實(shí)證相當(dāng)于當(dāng)今人們所說(shuō)的肌肉筋脈骨節(jié)疾病以實(shí)寒為主;太陽(yáng)濕熱痹證相當(dāng)于當(dāng)今人們所說(shuō)的肌肉筋脈骨節(jié)疾病以熱夾寒為主。
《傷寒雜病論》僅僅用少量的篇幅論述太陽(yáng)病本證,卻用了大量的篇幅論述了太陽(yáng)病與五臟六腑疾病相兼的辨證論治。張仲景為何要在太陽(yáng)病篇中重點(diǎn)論述五臟六腑疾病與太陽(yáng)病相兼?論述的特點(diǎn)及要點(diǎn)是什么?從太陽(yáng)病兼證中深入研究太陽(yáng)病,才能發(fā)現(xiàn)張仲景在太陽(yáng)病篇中辨證論治的核心不是辨太陽(yáng)病本證,而是重點(diǎn)論述太陽(yáng)病兼證。這又是為什么?因?yàn)樘?yáng)病本證比較容易辨證,而太陽(yáng)病兼證則是比較難辨難治性疾病。
太陽(yáng)病本證實(shí)質(zhì)上就是筋脈骨節(jié)病,而太陽(yáng)病兼證主要有二:一是太陽(yáng)病本證之間相兼即太陽(yáng)病本證與太陽(yáng)病本證之間相兼;二是太陽(yáng)病本證與內(nèi)傷雜病相兼即太陽(yáng)病本證與五臟六腑疾病相兼。
2.1太陽(yáng)病本證與太陽(yáng)病本證相兼太陽(yáng)病的本證有12個(gè)證型,12個(gè)證型中任何一個(gè)太陽(yáng)病本證都有可能與另一個(gè)太陽(yáng)病本證相兼,因此,太陽(yáng)病本證相兼的病變證型是比較多的。理解與應(yīng)用太陽(yáng)病本證的基本證型的重點(diǎn)是舉一反三、觸類旁通,以此就能從本質(zhì)上抓住張仲景論太陽(yáng)病本證的重點(diǎn)及核心,從而執(zhí)簡(jiǎn)馭繁,深入淺出,融會(huì)貫通,達(dá)到運(yùn)用太陽(yáng)病本證理論更好地指導(dǎo)臨床辨治太陽(yáng)病本證相兼。
2.2太陽(yáng)病本證與內(nèi)傷雜病相兼根據(jù)之前所學(xué)習(xí)的內(nèi)容,凡是張仲景所說(shuō)的太陽(yáng)病,都包含太陽(yáng)病的12個(gè)基本證型;凡是說(shuō)內(nèi)傷雜病,都包含五臟六腑病證,而五臟六腑疾病又有寒熱虛實(shí)、氣血痰等不同。太陽(yáng)病本證中的12個(gè)證型都有可能與五臟六腑中的任何一個(gè)證型相兼,如太陽(yáng)傷寒證與心氣虛證相兼、太陽(yáng)傷寒證與心血虛證相兼、太陽(yáng)傷寒證與心陽(yáng)虛證相兼、太陽(yáng)傷寒與心陰虛病證相兼、太陽(yáng)傷寒證與心氣郁證相兼、太陽(yáng)傷寒證與心瘀血證相兼等。從這個(gè)角度研究太陽(yáng)病就知道張仲景在《傷寒雜病論》中論述太陽(yáng)病內(nèi)容的重點(diǎn)就是論述太陽(yáng)病兼證的辨證論治體系[3],從而強(qiáng)調(diào)運(yùn)用太陽(yáng)病兼證的思路與方法是辨治疑難雜病的最佳切入點(diǎn),對(duì)指導(dǎo)臨床辨治各科疑難雜病具有重要的理論和實(shí)踐意義。
張仲景辨太陽(yáng)病類似證的重點(diǎn)有二:一是論述辨太陽(yáng)病類似證不同于辨太陽(yáng)病本證[4],二是論述辨太陽(yáng)病類似證不同于辨太陽(yáng)病兼證。辨太陽(yáng)病本證是認(rèn)識(shí)疾病的最基本的切入點(diǎn),為辨太陽(yáng)病類似證提供最基本最確切的鑒別要點(diǎn)、鑒別思路與鑒別方法,達(dá)到同中求異,辨清疾病是此而非彼;辨太陽(yáng)病兼證是認(rèn)識(shí)疾病由單一到多的漸變過(guò)程,再由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的演變過(guò)程,強(qiáng)調(diào)辨治太陽(yáng)病的基本思路與方法不能僅僅局限于辨太陽(yáng)病,而要知道辨太陽(yáng)病具有復(fù)雜性和多變性,強(qiáng)調(diào)在臨床中辨治太陽(yáng)病必須開拓思路,擴(kuò)大認(rèn)識(shí),掌握要點(diǎn),以此才能避免辨證失誤和治療差錯(cuò),才能在復(fù)雜多變中掌握疾病的演變規(guī)律和特征,以此才能做到治病用方定量心中有數(shù),一目了然??梢姡嫣?yáng)病類似證的重點(diǎn)是在辨太陽(yáng)病本證基礎(chǔ)之上辨清疾病的癥狀表現(xiàn)雖然有相同之處,但在本質(zhì)上表現(xiàn)特點(diǎn)是有區(qū)別的,同時(shí)強(qiáng)調(diào)辨證不能僅僅局限于相同癥狀表現(xiàn),更要重視辨相同癥狀中之不同,在不同癥狀之中辨清病變的主要矛盾所在,這就是張仲景在《傷寒雜病論》中辨太陽(yáng)病類似證的核心與目的。如某些懸飲證相當(dāng)于當(dāng)今所說(shuō)的結(jié)核性胸膜炎有類似太陽(yáng)病的表現(xiàn);某些黃疸證相當(dāng)于當(dāng)今所說(shuō)的肝損傷合并感染有類似太陽(yáng)病的表現(xiàn);某些痰郁證相當(dāng)于當(dāng)今所說(shuō)的內(nèi)分泌失調(diào)有類似太陽(yáng)病的表現(xiàn);某些虛證相當(dāng)于當(dāng)今所說(shuō)的免疫功能低下疾病類似太陽(yáng)病表現(xiàn);某些暑熱證相當(dāng)于當(dāng)今所說(shuō)的中暑類疾病(張仲景稱之為太陽(yáng)中暍或太陽(yáng)中熱)類似太陽(yáng)病表現(xiàn)等。辨太陽(yáng)病類似證的核心就是提高辨清真假是非的辨治能力,在辨證論治過(guò)程中具有舉足輕重的指導(dǎo)作用。
張仲景在《傷寒雜病論》中既論述了太陽(yáng)病本證辨治論治體系又論述了太陽(yáng)病兼證辨證論治體系,還論述了太陽(yáng)病類似證辨證論治體系。張仲景論述太陽(yáng)病本證辨證論治體系的核心是闡明辨治任何疾病都必須從最基本的癥狀表現(xiàn)中去辨證,盡管疾病都有復(fù)雜多變的演變規(guī)律,但必須認(rèn)清任何一種疾病都有其最基本的共有、特有的癥狀表現(xiàn),在臨床中只有從最基本的癥狀表現(xiàn)中去認(rèn)識(shí)、了解、掌握,才能抓住疾病的病變部位及演變特點(diǎn),才能為進(jìn)一步選方用藥定量提供基本的切入點(diǎn)和落腳點(diǎn)。張仲景論述太陽(yáng)病兼證的核心是闡明在臨床中辨治疾病常常是復(fù)雜多變的,同時(shí)指出太陽(yáng)病本證雖是臨床中的常見病,但與太陽(yáng)病兼證相比,太陽(yáng)病兼證則是最多的,同時(shí)也是臨床中比較難治的疾病,所以張仲景在《傷寒雜病論》中太陽(yáng)病篇用了大量的篇幅論述太陽(yáng)病兼證,既強(qiáng)調(diào)辨太陽(yáng)病兼證的重要性又突出辨太陽(yáng)病的復(fù)雜性、多變性以及難辨難治性,在臨床實(shí)際中只有對(duì)太陽(yáng)病兼證高度重視,了如指掌,才能化難為易,才能更有效地辨治疑難雜病,對(duì)此也就明白張仲景論太陽(yáng)病兼證的內(nèi)容實(shí)際上就是論述辨治疑難雜病。張仲景論太陽(yáng)病類似證辨證論治體系的核心是突出辨治疾病不能僅僅局限于疾病共有癥狀表現(xiàn),必須高度重視疾病相同癥狀表現(xiàn)中之不同,特別是能夠辨清不典型的癥狀,把握病變證機(jī)的不同,以求辨治疾病時(shí)能夠不為現(xiàn)象所迷惑,能夠辨清病變證機(jī)而選擇最佳治療方藥。可見,張仲景論述太陽(yáng)病三大辨證論治體系即本證辨證、兼證辨證、類似證,重在強(qiáng)調(diào)辨治太陽(yáng)病的最佳切入點(diǎn)和最佳制高點(diǎn),從而達(dá)到學(xué)習(xí)太陽(yáng)病以指導(dǎo)臨床辨治太陽(yáng)病本證、太陽(yáng)病兼證、太陽(yáng)病類似證的最終目的。