汪龍德，杜曉娟，劉俊宏，毛蘭芳

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)是臨床常見的消化內(nèi)科疾病，據(jù)統(tǒng)計FD患者占世界總?cè)丝诘?%～11%[1]。目前，F(xiàn)D的診斷主要根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，具體包括：上腹部疼痛或者灼燒感、早飽(不能達到正常的攝食量)、就餐時或者餐后有飽感，或者是以上癥狀的綜合征。FD的最大特點是慢性、反復(fù)發(fā)作性、病程超過半年、且無器質(zhì)性病變[2]。流行病學(xué)結(jié)果顯示：全球FD的發(fā)病率為10%～30%[3]，國內(nèi)為18%～45%[4]。該病給患者帶來沉重的經(jīng)濟和心理負擔(dān)，其病因和發(fā)病機制尚無定論，近年隨著對FD有關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)的深入研究，認為腦腸軸功能失調(diào)和腦腸互動在FD的發(fā)病中占有重要地位。腦腸軸主要通過腦腸互動的作用調(diào)控相關(guān)腦腸肽水平，進而影響FD的發(fā)病，西醫(yī)學(xué)主要采取對癥治療和綜合治療。中醫(yī)學(xué)對FD的相關(guān)癥狀有較早的記載，但未有統(tǒng)一病名。2011年的《消化不良中醫(yī)診療共識意見中》將此病歸類為中醫(yī)學(xué)的“痞滿”“積滯”和“胃痛”[5]范疇。古今醫(yī)家對其病因病機各有論述。葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“肝病必犯脾土，是侮其所勝也。”《類證治裁·痞滿》記載：“暴怒傷肝，氣逆而痞?！敝嗅t(yī)學(xué)認為脾胃乃中焦氣機升降之樞紐，脾主升，胃主降，而肝氣的疏泄對該樞紐起著關(guān)鍵的作用，肝氣條達疏泄，有助于脾胃之氣的升降；反之，抑郁惱怒，情志不遂，肝氣失于疏泄，則橫逆乘脾犯胃，脾胃升降失調(diào)?；驊n思多慮傷脾，脾運化不利，胃腑失和，氣機不暢，而為痞滿。FD病位在胃，涉及肝脾，脾虛木乘、肝氣橫逆、肝失疏泄、胃失和降、中焦氣機升降不利而致病，因此功能性消化不良多以疏肝健脾為主要治則。

1 疏肝健脾法治療FD的研究

中醫(yī)學(xué)認為本病的發(fā)生與情志郁悖，外邪內(nèi)積，脾胃虛弱有關(guān)，病因病機不離肝、脾、胃三臟。脾虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，肝郁是致病的條件。張善舉教授認為本病的病機為脾氣虧虛，脾不升清，胃失降濁，致濕濁內(nèi)停，屬本虛標(biāo)實證[6]。張蕾等[7]將75例功能性消化不良患者分為西醫(yī)治療對照組和疏肝健脾法治療組，療程均為4周。對臨床治療效果進行觀察和分析，結(jié)果顯示：疏肝健脾法治療組療效明顯優(yōu)于西醫(yī)對照組。王曉聰?shù)萚8]對120例FD患者使用疏肝健脾法進行辯證分型，連續(xù)治療30 d為1個療程，結(jié)果顯示：治療組總有效率91.66%。李文菊等[9]將117例FD患者分為西醫(yī)對照組及自擬疏肝健脾湯組，結(jié)果顯示：疏肝健脾湯組療效明顯優(yōu)于西醫(yī)組。張娟[10]使用隨機平行對照方法將136例門診患者分為對照組86例，給予多潘立酮片治療，治療組68例，疏肝健脾和胃湯早晚口服，連續(xù)治療28 d為1療程，觀測臨床癥狀、不良反應(yīng)，結(jié)果表明：治療組總有效率91.18%，對照組總有效率75.00%，治療組療效優(yōu)于對照組。由此可見，疏肝健脾法治療FD 療效顯著，但其療效是多種效應(yīng)的相互整合作用，即多因微效，中藥的功效并非孤立存在，而是在某種啟動因素影響下，不同機制相互協(xié)同而發(fā)揮的“合力”作用，而該種啟動因素被稱為“扳機樣”作用，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀念。

2 腦腸軸、腦腸互動與腦腸肽

腦腸軸(brain-gut axis，BGA)是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及腸神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)成的一個嚴密的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)。它僅是一個功能性的通道，并非是解剖學(xué)上的實際通路。腸神經(jīng)系統(tǒng)(enteric nervous sys-tem，ENS)、自主神經(jīng)系統(tǒng)(autonomic nervous system，ANS) 及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)的共同支配參與整個胃腸道的調(diào)控。ENS被視為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，從腦到腸，CNS逐漸被取代，但始終保留腦的雙向交流途徑即交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，該系統(tǒng)神經(jīng)元類型較多具有復(fù)雜性、可塑性(編碼和傳遞感覺信息)以及自主性，是與自主神經(jīng)系統(tǒng)最主要的區(qū)別，胃腸道可在無外在神經(jīng)系統(tǒng)作用的條件發(fā)揮其功能。機體通過腦腸軸的雙向環(huán)路進行胃腸功能的調(diào)節(jié)稱為腦-腸互動[11]，它是指胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間相互作用、相互聯(lián)系的關(guān)系，當(dāng)情感、思維等內(nèi)感性信息或外源性信息刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，通過其傳出神經(jīng)，胃腸的感覺、運動和內(nèi)分泌功能就會受到影響; 而內(nèi)臟感覺通過腸神經(jīng)系統(tǒng)也會影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)[12]。有研究[13]顯示：4種信息載體分別參與腦腸互動，分別是脊髓傳入神經(jīng)和迷走神經(jīng)攜帶的神經(jīng)信息、腸激素攜帶的內(nèi)分泌信息、細胞因子攜帶的免疫信息、可能通過血腦屏障直接進入腦的微生物因素且也可能與上述3種途徑相互作用。腦腸互動是通過腦腸肽實現(xiàn)的，負責(zé)CNS、ENS和胃腸道效應(yīng)細胞之間的神經(jīng)傳遞的物質(zhì)稱為腦-腸肽(brain-gut peptide，BGP)，這些神經(jīng)遞質(zhì)或肽類激素存在于CNS和ENS，并直接參與調(diào)控胃腸功能和情緒，它能夠連接和調(diào)控腦腸軸交互作用的各個環(huán)節(jié)，主要通過體液途徑或作為胃腸激素調(diào)節(jié)胃腸道的運動[14]。目前發(fā)現(xiàn)的腦與胃腸道雙重分布的腦腸肽已達60種以上，與FD相關(guān)的腦腸肽有10余種，與胃腸動力相關(guān)的腦腸肽主要有胃動素(MTL)、胃泌素(GAS)、膽囊收縮素(CCK)、促生長素(Ghrelin)、神經(jīng)肽Y(NPY)、瘦素(Leptin)、生長抑素(SST)、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)等；與胃腸感覺過敏有關(guān)的腦腸肽有P物質(zhì)(SP)、血管活性腸肽(VIP)、降鈣素相關(guān)肽(CGRP)、5-羥色胺(5-HT)等。

3 腦腸互動與功能性消化不良

腦腸互動的異常以及腦腸肽分泌的紊亂直接參與FD的發(fā)病機制，而腦腸互動的表現(xiàn)形式是腦腸肽的分布與分泌，在調(diào)節(jié)胃腸道及某些全身性生理功能與病理變化中起著重要作用。當(dāng)機體處于生理狀態(tài)時，幾乎對食物攝入、吸收過程感知不到，只有在饑餓、疼痛等刺激時才能被機體感知[15]。病理情況下，當(dāng)外周信號擴大，胃腸道的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生異常，進一步影響胃腸激素的分泌以及胃腸動力的變化，如果機體長期處于應(yīng)激狀態(tài)可致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)失常，具體表現(xiàn)為腦腸互動、腦腸肽分泌的異常，進而產(chǎn)生諸如胃腸動力障礙等，出現(xiàn)早飽、腹脹或腹部不適等消化不良癥狀，但是通過調(diào)節(jié)相關(guān)的腦腸肽或神經(jīng)遞質(zhì)的釋放可以恢復(fù)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的正常功能[16]。在中醫(yī)學(xué)及道家思想中有眾多有關(guān)腦腸關(guān)系的精妙論述，大腦與消化系統(tǒng)特尤其是小腸關(guān)系密切，腦為一身之主，人的喜怒憂思悲恐驚，皆發(fā)于神經(jīng)，故擾乎五臟而傷乎神明。五臟各有所主，脾在志為思，思慮傷脾。FD的癥狀歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“痞滿”的范疇，多由情志失調(diào)或脾胃虛弱所致，情志失調(diào)、肝氣郁滯與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的應(yīng)激相吻合，應(yīng)激可以引起腦腸互動的異常和相關(guān)腦腸肽分泌紊亂，肝木橫逆乘脾犯胃，脾胃升降失調(diào)，或憂思多慮傷脾，脾失健運，進而產(chǎn)生早飽、上腹部飽脹疼痛等FD癥狀，其不同之處是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)理論對 FD相關(guān)癥狀出現(xiàn)的原因的解釋不相同，但本質(zhì)均有相通之處。

4 小 結(jié)

近年來，隨著加快的生活節(jié)奏和日益沉重的社會壓力，功能性消化不良的發(fā)病率逐年上升?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在FD的診斷分型、發(fā)病機制及治療上均有一定的研究進展，但其發(fā)病機理尚未完全闡明，且部分西藥在治療過程中存在嚴重的不良反應(yīng)，限制了臨床的用藥治療，但FD是否對患者壽命存在影響還需更進一步的研究。腦腸互動成為目前解釋FD的關(guān)鍵發(fā)病機制之一，Mayer等[17]研究認為：腦腸互動在機體多種功能的調(diào)節(jié)中占有重要地位，腦腸的相互作用在健康情況下，對胃腸功能調(diào)節(jié)、機體的整體協(xié)調(diào)以及情緒的調(diào)控均有關(guān)鍵作用，而在病態(tài)下會影響胃腸道功能的正常發(fā)揮，從而導(dǎo)致功能性胃腸疾病的發(fā)生。中醫(yī)學(xué)“整體觀念”和“辯證論治”為治療FD提供了良好的研究思路和研究方法。中醫(yī)學(xué)認為腎主骨生髓，而腎精的充足又依賴于后天水谷精氣補充和滋養(yǎng)，運精以補腦，所以腦髓實為水谷所化，《素問·五臟別論篇》也提到：“腦髓為地氣所生，其氣象地?！薄鹅`樞經(jīng)》亦云：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a益腦髓。”可見古代醫(yī)家早就認識到腦和消化系統(tǒng)的重要關(guān)系。根據(jù)臨床觀察，F(xiàn)D患者素體較虛弱，煩躁易怒且消化吸收較差，這與中醫(yī)學(xué)“肝郁脾虛”同氣相求，并且眾多中醫(yī)學(xué)者也通過多年臨床經(jīng)驗，證實了疏肝健脾法治療FD療效顯著。因此，探索并深化從腦腸互動角度分析疏肝健脾法治療FD的研究思路，顯得尤為重要，本文試圖從腦腸互動的角度揭示疏肝健脾法治療FD的研究思路，有利于更好地揭示FD的發(fā)病機理，并為研究新的FD的治療方案和思路提供理論基礎(chǔ)，在理論和臨床上都具有重要的指導(dǎo)意義和實際意義。