●姬文搖 常學(xué)輝

郁證是臨床上的常見病，臨床多表現(xiàn)為心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、胸脅脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中抑郁癥、癔癥、焦慮癥等疾病均可以參照本病論治。隨著現(xiàn)代社會(huì)環(huán)境和生活方式的改變，郁證發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識(shí)多從肝論述，認(rèn)為其以氣機(jī)郁滯為基本病機(jī)，導(dǎo)致臟腑氣血津液功能失調(diào)，并以痰、瘀、虛為病理因素。故治療上多從肝入手，治以疏肝理氣之法。李鯉教授為第三、四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作導(dǎo)師、第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)教學(xué)、臨床和科研工作六十余載，經(jīng)驗(yàn)豐富。其在學(xué)術(shù)上注重陰陽、五行學(xué)說以及臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證和整體觀念的臨床運(yùn)用與研究。李鯉教授認(rèn)為諸臟之病，其因多源于脾胃，其果也多與脾胃相關(guān)。其治療郁證擅從脾胃入手，臨證以保和丸加減運(yùn)用，獨(dú)具匠心，臨床療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 李鯉教授對郁證生理病理的認(rèn)識(shí)

郁證，指氣機(jī)升降失常，結(jié)聚不得發(fā)越，郁結(jié)不通也。其可以是有形也可是無形之郁結(jié)。李老基于對脾胃獨(dú)特的認(rèn)識(shí)和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為當(dāng)今社會(huì)飲食和生活方式的改變，尤易引起脾胃運(yùn)化失職，引起郁證發(fā)生。

1.1 脾胃為氣機(jī)運(yùn)化樞紐李鯉教授指出脾胃位居中焦，是人體氣機(jī)升降樞紐。脾胃的氣機(jī)升降影響肝氣生發(fā)、肺之肅降，并影響全身氣機(jī)升降而與郁證發(fā)病密切相關(guān)。古人根據(jù)肝喜條達(dá)而主疏泄的生理特性，認(rèn)為郁證與肝密切相關(guān)。而李鯉教授在中醫(yī)五臟整體觀理論指導(dǎo)下，指出脾土為萬物之母、四運(yùn)之軸、五臟之中心，可上乘下達(dá)。正常人體氣機(jī)周流運(yùn)行，脾升胃降，肝氣升發(fā)，上及心火，肺氣肅降，下溫腎水，脾胃如車之樞軸，四維如車之輪，人體氣機(jī)升降軸輪相輔，運(yùn)動(dòng)流通，輪運(yùn)軸靈，全身氣機(jī)周流順暢。如此可見，脾胃功能正常，人體氣血調(diào)和，能調(diào)中州而馭四旁。中焦脾胃之氣衰則易致氣機(jī)升降失常，金水廢其收藏，木火郁其生長，所以精神分離而病作。且臨床肝木多克脾土，當(dāng)先重視調(diào)理脾胃，使脾胃得健，如此培土榮木，則肝體得養(yǎng)，肝用正常。因此，李鯉教授認(rèn)為郁證治療不應(yīng)只側(cè)重于肝，亦應(yīng)注重顧護(hù)脾胃，重視脾胃之氣的生發(fā)生長。臨床重視培養(yǎng)中氣，健運(yùn)脾胃，既能生發(fā)肝脾以益木火之生發(fā)，又能降肺胃以助金水之肅降，樞機(jī)通利，中土斡旋調(diào)順，氣機(jī)周流暢通，全身氣血調(diào)和，如此則七情平穩(wěn)，情志正常，不發(fā)為病。

1.2 脾胃與情志生理聯(lián)系李鯉教授認(rèn)為脾胃生理上與人的精神情志活動(dòng)相互聯(lián)系?！端貑枴ば魑鍤狻吩疲骸捌⒉匾狻?。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“中央生濕……在藏為脾……在志為思”。“脾藏意主思”體現(xiàn)了脾與人精神意識(shí)思維活動(dòng)存在密切關(guān)聯(lián)，為從脾胃論治提供了理論依據(jù)。氣血是情志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，血乃神之居處。而脾胃為氣血生化之源，人精神意識(shí)活動(dòng)有賴于脾主運(yùn)化水谷，化生營血，以營養(yǎng)意。此所謂“脾藏營，營舍意”之意［2］。又脾主思，李鯉教授認(rèn)為郁證氣機(jī)郁滯的病理變化正符合“思則氣結(jié)”的病理變化。思乃人正常的精神活動(dòng)之一，而如果思慮過度則最易傷及脾臟。長期如此則易于形成志凝神聚的精神狀態(tài)，從而出現(xiàn)氣機(jī)郁滯，進(jìn)而影響到人的情志活動(dòng)。其在多年的臨床治療中發(fā)現(xiàn)很多郁證患者會(huì)伴有相關(guān)脾胃癥狀，如納差食少、胃脘不適等臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)代研究亦發(fā)現(xiàn)腦腸肽是既存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)又存在于腸神經(jīng)系統(tǒng)的一種物質(zhì)，表明神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸道之間有較為密切的關(guān)聯(lián)［3］。因此，李鯉教授從脾胃入手治療本病，以期脾胃健，化源開，氣血自生，精秘而神安。

1.3 脾胃與郁證病理聯(lián)系郁證是氣血津液異常導(dǎo)致，其病理因素主要是氣滯、痰濕、血瘀。李鯉教授認(rèn)為這些病理因素的產(chǎn)生都與脾胃息息相關(guān)，脾胃功能失常必然引起氣血津液的異常。當(dāng)今社會(huì)，人們生活方式轉(zhuǎn)變，食多甘美，飲多酒漿，以及社會(huì)競爭壓力增加。人們費(fèi)心勞神，焦慮郁怒時(shí)生，常引起臟腑功能失調(diào)，特別是脾胃運(yùn)化失職，肝膽疏泄失常。脾胃升降斡旋失職，影響氣機(jī)升降，則會(huì)導(dǎo)致臟腑氣機(jī)失常，從而氣機(jī)郁滯，郁而發(fā)病。臨床可見噯氣、胸脅脹痛等癥狀。脾虛生痰，痰濕停滯郁結(jié)，亦會(huì)影響氣機(jī)。同時(shí)，痰郁氣結(jié)，可有神氣不舒、精神抑郁表現(xiàn)。氣為血之帥，氣郁日久，則氣結(jié)血滯，從而形成血瘀，可表現(xiàn)為醒寤不寐、心神不安。脾胃虛弱，氣血生化乏源，心肝氣血不足，則神無所養(yǎng)，而見淡漠恍惚、情緒低落。且脾傷氣血生化不足，五臟均會(huì)失其所養(yǎng)，發(fā)生各種病變。因此，李鯉教授認(rèn)為調(diào)理脾胃，杜絕痰濕滋生之源，助全身氣機(jī)調(diào)暢，培氣血養(yǎng)精神，是治療郁證正本清源之道。

2 李鯉教授從脾胃治療郁證經(jīng)驗(yàn)

李鯉教授在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合對郁證病因病機(jī)的獨(dú)特認(rèn)識(shí)，認(rèn)為治療本病當(dāng)從脾胃入手，以健脾化痰、疏肝解郁、安神為法，臨床注意顧護(hù)后天脾胃。其選方用藥以保和丸為主方進(jìn)行辨證加減，常配以補(bǔ)益氣血、活血化瘀、養(yǎng)陰安神等藥物。

保和丸源于《丹溪心法》，有消食導(dǎo)滯、和脾胃、散郁結(jié)之功效。李鯉教授認(rèn)為本方組成藥性平和，無偏寒、偏熱之弊，也無大部峻泄之嫌。方中陳皮、半夏、茯苓健脾和胃、化痰止嘔；炒萊菔子調(diào)氣除脹；山楂、神曲消食開積，并能活血化瘀；連翹一味，用之尤妙，可以清郁熱散結(jié)，正如李杲所云“切血結(jié)氣聚無不調(diào)達(dá)而暢通也”［4］。保和丸可和脾胃，消痰積散郁結(jié)，能減輕脾胃負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能，調(diào)暢肝膽疏泄。痰濕郁結(jié)，阻礙清竅，癥見神志不寧、哭笑無常者，加遠(yuǎn)志、石菖蒲、龍骨、牡蠣，以期開竅寧志、潛鎮(zhèn)定驚、開郁醒脾；氣陰虧虛、神氣不寧者，加麥冬、淮小麥、大棗，取甘麥大棗湯之意補(bǔ)脾建中、養(yǎng)心安神。如氣機(jī)郁滯較重，加青皮、香附、木香增強(qiáng)理氣之功；若郁而化火傷陰，虛熱內(nèi)擾，則常加酸棗仁、知母以清熱除煩、養(yǎng)血安神；心神不安、憂郁失眠者，常配以合歡皮?！侗静萸笳妗吩唬骸昂蠚g皮令五臟安和，神氣自暢……重用久服，方有補(bǔ)益怡悅心志之效”。李鯉教授認(rèn)為此藥解郁安神，善治焦慮、抑郁。在臨床辨證施治基礎(chǔ)上，李老亦常加用一味甘松，甘松味辛甘，能行氣開郁醒脾，臨床運(yùn)用，每收佳效。

3 驗(yàn)案舉例

趙某，女，41 歲，2013 年4 月12 日初診?；颊咭浴扒榫w悲傷6年，加重半年”為主訴就診。患者自訴6年來情緒低落抑郁，遇事多往壞處想，疑心重，難以心靜，時(shí)輕時(shí)重，嚴(yán)重時(shí)欲自殺。半年來上述癥狀加重，常欲哭以發(fā)泄，心煩易怒，常暴怒欲傷人，時(shí)頭暈，納差，嗜辛辣，入睡困難，多夢，睡眠時(shí)間短，小便黃，大便粘滯，4～5天/次，月經(jīng)量少，多提前4～5 天，經(jīng)前腹痛較重。查其形體偏瘦，面色黃暗有褐斑，舌體偏瘦，舌淡紅偏暗，苔厚膩微黃，脈沉弦。中醫(yī)診斷：郁證。辨證：痰濁阻滯，氣郁血瘀，陰虛火旺。西醫(yī)診斷：抑郁癥。治則：健脾開郁、調(diào)暢氣機(jī)、移情易性。處方：保和湯加減。藥用：姜半夏10g，陳皮10g，茯苓20g，炒萊菔子10g，焦山楂15g，焦建曲12g，連翹10g，川芎12g，當(dāng)歸15g，白芍15g，赤芍15g，太子參20g，麥冬15g，五味子12g，酸棗仁20g，知母10g，甘草10g，生姜3片，大棗5枚（切）。15劑，日1劑。囑其忌肥甘厚味，適勞逸，調(diào)暢心情。

2013年5月8日二診：服藥后癥狀緩解，時(shí)有心煩不寧，月經(jīng)量較以前增多，睡眠較以前變好，仍有多夢易醒，納食增加，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉弦。守上方加浮小麥30g、龍骨20g、牡蠣20g。15劑。

2013 年5 月24 日三診：癥狀明顯緩解，睡眠改善，頭暈減輕，情緒基本能控制，繼續(xù)原方鞏固治療。半年后隨訪，患者訴情緒穩(wěn)定，未有明顯不適。告知其舒暢心情，配以保和丸口服調(diào)理脾胃，以資緩圖。

按患者長期情緒不穩(wěn)，脾胃失健，痰濁內(nèi)生，氣郁血瘀；嗜辛辣傷陰液，導(dǎo)致陰虛火旺，從而出現(xiàn)常欲哭以發(fā)泄，心煩易怒，常暴怒欲傷人，時(shí)頭暈。故治以健脾和胃、消痰積，滋陰降火。初診方由保和湯加減化裁。保和湯用以健脾和胃、消痰積、資化源，合太子參、麥冬、五味子取生脈散之意補(bǔ)氣益陰，使中氣充足則后繼有源，則心、肺、腎之氣均得補(bǔ)益；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；酸棗仁湯以養(yǎng)血安神，清熱除煩。諸藥合用，使痰瘀祛，正氣復(fù)，心神得養(yǎng)。二診顯效，守原方，患者有心煩不寧，伴有失眠，加用浮小麥，取甘麥大棗湯之意，小麥甘涼，養(yǎng)肝補(bǔ)心，除煩安神；加龍骨、牡蠣加強(qiáng)重鎮(zhèn)養(yǎng)心除煩安神之效。三診患者已能控制情緒，給予繼續(xù)調(diào)理脾胃，囑舒暢情志，以求長效。

4 小結(jié)

李鯉教授遵從金元四大家李東垣提出的“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點(diǎn)，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)，認(rèn)為郁證生理病理與脾胃關(guān)系密切，本病治療不應(yīng)獨(dú)重于肝。郁證新病、暴病者，氣機(jī)郁結(jié)，脾胃虛之不甚，健脾同時(shí)佐以調(diào)暢氣機(jī)之法，其郁易解；而日久不愈者，傷及脾胃，情況趨于復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，然總不離脾胃損傷，施以保和丸辨證加減治療本病以除壅滯，開化源。如此則脾胃健，滯者通，結(jié)者化，郁者散。其臨床治療上不獨(dú)拘于肝，重視施以調(diào)理脾胃之法，調(diào)暢全身氣機(jī)升降，培補(bǔ)氣血生化之源，思路開闊，值得臨床思考與借鑒。