●葉夢琪 安明偉 唐 勇 熊 俊 江先勝 王 娜 李炳輝 湯盧偉 王艷茹

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome,IBS）是一種以反復腹痛、腹脹不適伴排便習慣改變（便秘、腹瀉或便秘、腹瀉交替進行）為臨床表現(xiàn)的一種功能性腸病[1-2]。有研究表明，IBS在西方國家的患病率約為10%～20%，在亞洲國家的患病率約為5%～10%[3]，在全球患病率約10%～15%；其中女性患IBS 的可能性為男性的兩倍[1,4]。2016 年最新的RomeIV 分類標準將IBS患者分為:腹瀉型(IBS-D)、便秘型(IBS-C)、混合型(IBS-M）或未分類型（IBS-U）[5]。其中以腹瀉型（IBS-D）為主要臨床表現(xiàn)的IBS 約占23.4%[6-7]。隨著對IBS-D發(fā)病機制的深入研究，其可能因素包括內(nèi)臟過敏、炎癥反應、胃腸動力障礙、食物不耐受、遺傳和社會心理等因素[5]。故西方醫(yī)學對IBS-D的治療方法包括飲食調(diào)整、益生菌、血清素（5-羥色胺3 型[5-HT3]）受體拮抗劑（阿洛司瓊、昂丹司瓊）、阿片受體激動劑和拮抗劑（洛哌丁胺）、非系統(tǒng)性抗生素（利福昔明）、膽汁酸整合劑（消膽胺）、抗抑郁藥（三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）、補充和替代醫(yī)學（針刺、艾灸、瑜伽、心理療法等）[8-9]。由于西藥治療主要在于改善癥狀并存在較高的不良反應和副作用，因此高達51%的IBS 患者，尤其是IBS-D 患者，對補充和替代醫(yī)學（CAM）感興趣[10-11]。由江西省中醫(yī)院陳日新教授提出的熱敏灸（Heat-sensitive Moxibustion HSM）全稱“腧穴熱敏化艾灸新療法”也是CAM 的一種。正在不斷增加的研究指出，HSM 在治療IBS-D上有一定療效[12-13]。但目前沒有系統(tǒng)的文獻研究比較熱敏灸與常用藥物治療IBS-D 的療效與安全性。因此本研究旨在利用系統(tǒng)評價的方法分析HSM治療IBS-D的療效。

1 資料與方法

1.1 納入標準①研究類型：隨機對照試驗，無論是否采用盲法，語種限中、英文；②研究對象：符合Rome IV診斷分類標準[1,14]的IBS-D患者，年齡、性別、病程、病例來源不限；③干預方法:以熱敏灸或?qū)φ战M基礎(chǔ)上加熱敏灸為實驗組，以常規(guī)西藥為對照組。

1.2 排除標準①綜述性文獻、無隨機對照（RCT）的臨床試驗、經(jīng)驗總結(jié)、病案分析或者是動物實驗以及病例報告或同一數(shù)據(jù)重復發(fā)表者。②其他原因引起的腹瀉或合并嚴重系統(tǒng)性疾病患者。③未設(shè)對照組者或?qū)φ战M為非西藥對照(如安慰劑對照,其他類型中藥或針灸對照)。

1.3 檢索策略本研究以“熱敏灸”“腸易激綜合征/IBS-D”“腹瀉”為中文關(guān)鍵詞進行檢索，以“Heatsensitive Moxibustion”“IBS-D”為英文關(guān)鍵字進行外文文獻檢索。僅進行計算機檢索，檢索數(shù)據(jù)庫包括：Cochrane 圖書館、Pubmed、Embase、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)(WF)、維普網(wǎng)(VIP)等數(shù)據(jù)庫。檢索的起止日期為各數(shù)據(jù)庫的最早起始日期至檢索時間為建庫至2018年12月10日。文獻的發(fā)表類型及語種不限。

1.4 方法學質(zhì)量評價采用改良Jadad 質(zhì)量評分法進行評價:①是否隨機分配(描述正確的隨機方法2分；作者敘述為隨機1分；半隨機或準隨機實驗0分)；②是否進行分配隱藏（醫(yī)生或受試者無法預知分配序列2 分；只表明隨機數(shù)字表法或其他隨機方法1分；未隱藏或未使用0 分）；③是否采用盲法(患者和試驗者雙盲,且敘述其方法2 分；作者提及為雙盲1分；非盲法0分)；④記錄退出失訪的情況(描述并記錄清楚1 分；未描述0 分)。Jadad 評分1～3 分為低質(zhì)量文獻，4～7分為高質(zhì)量文獻。

表1 文獻收集概況及Jade評分

圖1.流程圖

1.5 資料提取由2位研究者分別單獨按照設(shè)計的資料提取表進行資料提取并進行質(zhì)量評價，任何不一致的質(zhì)量評價都要通過討論達到意見一致，如有分歧則通過第3位研究人員協(xié)助解決分歧，并以該研究人員的最終意見為準。提取的資料主要包括：一般資料、干預和對照方案、療效判定指標、有無隨訪及隨訪時間、研究結(jié)果和不良事件等。

1.6 統(tǒng)計分析采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3分析軟件，對試驗和對照干預相同或相似的試驗進行Meta分析。計量資料采用權(quán)重的均數(shù)差（weighted mean difference，WMD），選用相對危險度（relative risk，RR）作為效應尺度指標進行統(tǒng)計學描述，并標明兩者的95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。采用I2檢驗方法對各納入文獻的結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，若P≥0.10，I2≤50%，則認為納入研究的結(jié)果間無統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用固定效應模型進行分析；若P＜0.01，I2＞50%則認為納入分析的結(jié)果間有統(tǒng)計學異質(zhì)性，選用隨機效應模型合并效應量。應用繪制的漏斗圖進行發(fā)表偏倚的檢測，分析潛在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻概況及質(zhì)量評價據(jù)上述方法共檢索出60 篇文獻，經(jīng)過3 次篩選最終納入文獻12 篇。累計樣本量759例，其中治療組382例，對照組377例。具體流程（見圖1）。所納入研究均有明確診斷依據(jù)。納入的文獻治療組中有9 篇文獻采用了單純熱敏灸療法，1 篇文獻為熱敏灸+普通針刺療法，2 篇文獻為熱敏灸+中藥湯劑聯(lián)合治療；對照組中3 篇文獻為西藥對照，3篇文獻為普通溫和灸對照，2篇文獻為普通針刺對照，2 篇文獻為中藥方對照，1 篇為針刺+電針對照，1篇文獻為頭針對照。采用Jade評分標準進行質(zhì)量評價。7項研究[15-21]明確采用數(shù)字表法作為隨機分類方法；1項研究[13]提及采用隨機分組法；3[22-24]項研究僅提及隨機字樣；1項研究[25]未提及進行隨機分組。因熱敏灸主觀可知，所有研究均未提及是否盲法。5項研究[15-16,19-20,22]提及退出及失訪記錄，并解釋原因；2項研究[15-16]據(jù)改良Jadad 質(zhì)量評分為高質(zhì)量研究。具體見表1。

2.2 Meta 分析12 項研究均報道對比了治療組與對照組的有效率。其中治愈、有效、顯效、有效均納入有效范疇。有效率異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：I2=58%，顯示統(tǒng)計結(jié)果之間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用隨機效應模型。合并效應量RR＝1.12，95%Cl［1.03，1.21］，Z＝2.80（P=0.005）差異有統(tǒng)計學意義，說明治療組總有效率高于對照組。具體見圖2。

圖2 熱敏灸治療腹瀉型腸易激綜合征總有效率的Meta分析

2.3 亞組分析Meta 分析結(jié)果顯示異質(zhì)性較大，考慮干預方式存在差異，采用亞組分析不同干預方式探討異質(zhì)性來源。根據(jù)納入的文獻做出以下對比。（1）3 項研究[15-16,24]為熱敏灸vs 西藥治療IBS-D，其有效率Meta 分析顯示I2=0%，合并效應量RR＝1.28，95%Cl［1.11，1.41］，Z＝3.31（P=0.0009）。（2）3 項 研究[19-20,22]為熱敏灸vs 溫和灸治療IBS-D，其有效率的Meta 分析顯示I2=0%，合并效應量RR＝1.16，95%Cl［1.03，1.30］，Z＝2.55（P=0.001）。（3）2項研究[17-18]為熱敏灸vs 普通針刺治療IBS-D，其有效率的Meta 分析顯示I2=0%，合并效應量RR＝1.12，95%Cl［0.99，1.25］，Z＝1.86（P=0.006）。（4）2 項研究[13,21]為熱敏灸聯(lián)合中藥方vs 中藥方治療IBS-D，其有效率的Meta分析顯示I2=0%，合并效應量RR＝1.13，95%Cl［0.95，1.34］，Z＝1.40（P=0.16）。（5）1項研究[25]為熱敏灸vs針刺聯(lián)合電針治療IBS-D，合并效應量RR＝0.93，95%Cl［0.76，1.13］，Z＝0.76（P=0.45）。（6）1 項研究為熱敏灸vs 頭針治療IBS-D,。合并效應量RR＝1，95%Cl［0.94，1.07］，Z＝0（P=1）。亞組分析顯示異質(zhì)性來源可能與分組有關(guān)。

2.4 發(fā)表偏倚基于亞組分析做漏斗圖，具體（見圖4）。以標準誤(比值比RR的對數(shù))作Y軸，RR值作X 軸，對于亞組數(shù)據(jù)繪制漏斗圖。結(jié)果顯示:圖形左右不對稱，由圖結(jié)果提示存在發(fā)表偏倚。

圖3 熱敏灸對比其他治療方式治療腹瀉型腸易激綜合征有效率的亞組分析

圖4 基于亞組分析所做漏斗圖

3 討論

由江西省中醫(yī)院陳日新教授提出的熱敏灸現(xiàn)已得到了廣泛的臨床應用。熱敏灸在治療過敏性鼻炎、女性壓力性尿失禁、腰椎間盤突出、原發(fā)性痛經(jīng)、膝骨性關(guān)節(jié)炎、支氣管哮喘[29-34]、良性前列腺增生、失眠[35-36]等方面都取得了顯著療效。在治療IBS-D上不僅僅只是臨床實踐得出的經(jīng)驗，已有研究表明，熱敏灸可通過調(diào)節(jié)小鼠的下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸降低大鼠促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和皮質(zhì)酮（CORT）的含量以改善胃腸動力，達到治療IBS的目的[37]。

本研究采用系統(tǒng)評價的方法分析了熱敏灸療法治療腹瀉型腸易激綜合癥（IBS-D）的臨床療效。遵循嚴格的納入和排除標準，最終納入文獻12 篇。據(jù)改良Jadad 質(zhì)量評分僅2 項研究達4 分，為高質(zhì)量研究。因此，RCT的設(shè)計者和實踐者需要有更好的RCT基礎(chǔ)知識，對隨機方法、分配隱藏、盲法、退出及失訪進行嚴格設(shè)計。本研究的治療組為熱敏灸或在對照組基礎(chǔ)上加熱敏灸，1 篇文獻為熱敏灸+普通針刺療法，2篇文獻為熱敏灸+中藥湯劑聯(lián)合治療；對照組中3 篇文獻為西藥對照，3 篇文獻為普通溫和灸對照，2篇文獻為普通針刺對照，2篇文獻為中藥方對照，1篇為針刺+電針對照，1 篇文獻為頭針對照。累計樣本量759例，其中治療組382例，對照組377例。對有效率進行Meta 分析，結(jié)果顯示RR＝1.12，95%Cl［1.03，1.21］，Z＝2.80（P=0.005）提示治療組有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。漏斗圖結(jié)果顯示左右分布不對稱，表明納入的文獻存在一定的發(fā)表偏倚。且此次納入研究文獻均為中文文獻，更多更準確的循證醫(yī)學依據(jù)較少，期待更多相關(guān)優(yōu)秀的隨機對照文獻的出現(xiàn)。