●陳巧云 林 淵

《醫(yī)方集解》系明末清初著名醫(yī)家汪昂所著。汪氏認(rèn)為古今方書(shū)數(shù)量繁多，然僅于方前標(biāo)注用治某病，而未深刻揭示發(fā)病之由、病變所在；一方之中僅羅列藥物，亦未闡釋所用藥物的性味、功用、歸經(jīng)以及配伍等意涵。因此深慨：“方書(shū)徒設(shè)，庸醫(yī)淺術(shù)……乃拘執(zhí)死方以治活病”，有鑒于陳言之后“未有繼踵而釋方書(shū)者”，至明興方有吳崑《醫(yī)方考》之作，“詞旨明爽，海內(nèi)盛行”，乃仿照《三因極一病證方論》及《醫(yī)方考》體例編撰成書(shū)?！吨袊?guó)醫(yī)籍通考》贊曰：“是書(shū)既出，遂為后世方劑學(xué)之圭臬……無(wú)不人手一冊(cè)”。

1 《醫(yī)方集解》的編撰特點(diǎn)

《醫(yī)方集解》全書(shū)共分為三卷，書(shū)中收羅古今名家之方，以正方及附方的形式選錄古今臨床常用方劑700 余首，其中正方388首，并匯集眾家之碩論名言，詳加注釋，內(nèi)容廣博扼要，文淺義朗，為后世醫(yī)者所喜讀[1]。

1.1 創(chuàng)新方劑學(xué)分類法汪氏在創(chuàng)作時(shí)別出心裁，采用獨(dú)具特色的方劑分類法，表現(xiàn)為以功用分類為主導(dǎo)的綜合分類法，并根據(jù)醫(yī)理和病證演化規(guī)律依次分為補(bǔ)養(yǎng)、涌吐、發(fā)表、攻里、表里、和解、理氣、理血、祛風(fēng)、祛寒、清暑、利濕、潤(rùn)燥、瀉火、除痰、消導(dǎo)、收澀、殺蟲(chóng)、明目、癰瘍、經(jīng)產(chǎn)等21類[1]。既體現(xiàn)了汪氏“以法統(tǒng)方”的學(xué)術(shù)思想，又結(jié)合了方劑的具體證治功用。如此分類則綱舉目張，切合臨床實(shí)際，令學(xué)者開(kāi)卷即益，受到后世醫(yī)家推崇和喜愛(ài)[2]。此分類法一出，對(duì)后世產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，如清代吳儀洛、張秉成都仿其法而成其作，至今全國(guó)中醫(yī)院校的方劑學(xué)教科書(shū)仍沿用此法分類方劑。

1.2 選方考究注重臨床實(shí)用汪氏選方以“諸書(shū)共取，人世常用”為宗旨，務(wù)求臨床療效確切且藥性平和中正，即使書(shū)中有一二“厲劑”也是依病情需要，作“攻堅(jiān)瀉熱”之用。至于藥味幽僻，采取購(gòu)置不便者，以及標(biāo)榜治療奇病怪證之方，概不選錄；或雖為古方，但今時(shí)少用者，亦不選錄。汪氏認(rèn)為古人制方的特點(diǎn)是藥味少而藥量重，猶如精兵悍將破壘擒王，所謂“兵貴精不貴多”；今人制劑則藥味多而藥量輕，以期廣撒網(wǎng)而碰巧為治，但畢竟藥類繁雜，藥力不專。因此，凡藥味超過(guò)20味者，皆不選錄。此說(shuō)誠(chéng)頗有見(jiàn)地，然稍顯束縛，不免有所偏失，以致一些良方因此遺漏。諸如《局方》至寶丹藥味超20味而未見(jiàn)摘錄，但其臨床療效還是值得肯定的。

1.3 以方歸經(jīng)，按語(yǔ)別具新意《醫(yī)方集解》每于錄方之后即附署“此手足某經(jīng)藥也”，做出了總結(jié)性歸類，更有以三焦歸屬者，如將瓜蔞薤白白酒湯歸為上焦膻中，獨(dú)具創(chuàng)意。此法雖非汪氏首創(chuàng)，然確經(jīng)汪氏之書(shū)而得以廣泛為人接受。在注釋方面，該書(shū)博采廣納，集古今諸名家之解，正如《醫(yī)方集解凡例》自述道“裒合諸家，會(huì)集眾說(shuō)”，以期使學(xué)者便于博覽群說(shuō)，免去泛尋浩瀚醫(yī)海之繁。汪氏每發(fā)己論，則以“昂按”作為標(biāo)識(shí)，便于讀者辨別，并且“昂按”的內(nèi)容多為對(duì)相關(guān)方劑的特殊注意事項(xiàng)進(jìn)行總結(jié)，或針對(duì)前人之見(jiàn)進(jìn)行辨析。這樣的按語(yǔ)，對(duì)于方論的理論闡述起到提綱挈領(lǐng)的作用，并能引發(fā)學(xué)者的思考，實(shí)為良法。

1.4 重經(jīng)方而不非時(shí)方汪氏對(duì)仲景經(jīng)方十分推崇，認(rèn)為“方之祖始于仲景，后人觸類擴(kuò)而充之，不可計(jì)殫，然皆不能越仲景之范圍”[1]。因此特別注重《傷寒雜病論》的經(jīng)方選錄，全書(shū)21 門中，超過(guò)半數(shù)以上皆以仲景經(jīng)方為首選。其中發(fā)表劑所錄正方18 首，仲景經(jīng)方就占了6 首。然而汪氏尊古而不非今，對(duì)于療效確切的時(shí)方也多所錄選，如藿香正氣散、七寶美髯丹、秦艽鱉甲散、痛瀉要方等。

2 《醫(yī)方集解》突顯脾胃為本的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)

全書(shū)所選金元時(shí)期的方劑總共252首，出自金元四大家的就有168 首，占約66.7%[3]。而汪昂深受李杲脾胃學(xué)說(shuō)影響，其中出自《脾胃論》之方多達(dá)83 首。此外，《醫(yī)方集解》開(kāi)篇即列補(bǔ)養(yǎng)之劑，并于提綱中摘錄《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》原文：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，可見(jiàn)其養(yǎng)重于治的學(xué)術(shù)思想。如《醫(yī)方集解凡例》自述：“以治病之道當(dāng)治于未病，故先補(bǔ)養(yǎng)”。胃為水谷之海，主受納腐熟，脾主為胃行其津液，脾胃納運(yùn)協(xié)調(diào)才能化生并布散水谷精微以濡養(yǎng)全身各臟腑、形體、官竅，故有脾胃為后天之本、氣血生化之源一稱。要之，汪氏意在于告示后學(xué)，重視顧護(hù)脾胃之氣，攝生必先調(diào)養(yǎng)脾胃。

3 歸屬脾胃二經(jīng)的方論分布概況

《醫(yī)方集解》于每方之后即署“此手足某經(jīng)藥也”，做出了總結(jié)性歸類。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，汪氏歸入足太陰或足陽(yáng)明之方共199首，占全書(shū)正方約51%，覆蓋全書(shū)21門，脾胃觀點(diǎn)貫穿其中。試將以上199 首方劑按其功用大致總結(jié)為5類：補(bǔ)養(yǎng)類、祛邪類、理氣類、和解類、其他類。并依次略舉闡述，以突顯汪氏重視脾胃養(yǎng)治的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

3.1 補(bǔ)養(yǎng)類汪氏于補(bǔ)養(yǎng)劑提綱中論述道：“補(bǔ)者，補(bǔ)其所不足也；養(yǎng)者，栽培之，將護(hù)之，使得生遂條達(dá)而不受戕賊之患也”，指出補(bǔ)養(yǎng)的目的在于培補(bǔ)正氣，使正氣內(nèi)存，邪氣不侵。凡以補(bǔ)養(yǎng)藥為主組成，具有補(bǔ)養(yǎng)人體氣、血、陰、陽(yáng)等作用，治療各種虛損病證的方劑，統(tǒng)稱補(bǔ)養(yǎng)劑[4]。以黃芪鱉甲散、四君子湯、參苓白術(shù)散為例，此三方均使用人參、黃芪、炙甘草、茯苓顧護(hù)脾胃、調(diào)理中焦，東垣老人曰：“醫(yī)不理脾胃及養(yǎng)血安神，治標(biāo)不治本，是不明理也[5]?！贝怂乃幩幮暂^平和，不使過(guò)峻，補(bǔ)中有滲，不使過(guò)滯，實(shí)為補(bǔ)脾健胃之佳伍。臨床常用參、芪、甘草之屬，補(bǔ)脾胃瀉陰火，如東垣曰：“參、芪、甘草，瀉火之圣藥?！蓖羰嫌凇侗静輦渌帯酚性唬骸暗密蜍哐a(bǔ)下焦，瀉腎火；得黃芪、甘草，乃甘溫退大熱?！盵6]脾胃乃為五臟六腑之大主，氣血生化之源，必俟脾胃健旺，始能運(yùn)化布散精微充養(yǎng)全身，故欲補(bǔ)養(yǎng)必先健益脾胃。

3.2 祛邪類本類方通過(guò)發(fā)汗、吐下、祛風(fēng)、勝濕、活血、清熱、化瘀、消痰、通利等治法或兼以扶正為輔，以達(dá)到祛邪外出的目的，取邪去則正自安之意，涵蓋書(shū)中發(fā)表、涌吐、清暑、攻里、化痰、利濕、祛寒、祛風(fēng)、潤(rùn)燥、瀉火、殺蟲(chóng)等門。本類方中脾胃觀點(diǎn)主要體現(xiàn)有三。一是祛邪之劑難免伍有峻利之品，恐有耗傷脾胃之弊，故多于方中酌加顧護(hù)中焦之藥，以保脾胃生生之氣。如白虎湯作為清熱峻劑，藥性大寒，恐傷胃陽(yáng)，故方中用粳米護(hù)中，甘草緩石膏、知母之峻，以達(dá)到祛邪而不傷正的目的。二是通過(guò)調(diào)理脾胃功能，從而達(dá)到扶正祛邪或標(biāo)本同治之意。如汪氏在祛痰之劑提綱中引《準(zhǔn)繩》曰：“治痰宜先補(bǔ)脾，脾復(fù)健運(yùn)之常則痰自化”。以二陳湯為例：二陳湯乃臨床常用祛痰名方，然而亦可和胃。汪氏早已明言：“二陳非特溫膽，亦以和胃也”。方中茯苓健脾滲濕；甘草補(bǔ)虛和中；陳皮、半夏健脾燥濕化痰。四藥均入中焦，中焦健旺，氣機(jī)升降如常，氣行則津液四布，自然不會(huì)停聚為痰、為飲，可謂標(biāo)本同治。三是根據(jù)病證與脾胃的密切關(guān)系，通過(guò)補(bǔ)益脾胃，以調(diào)和氣血營(yíng)衛(wèi)，從而促進(jìn)病證的好轉(zhuǎn)和恢復(fù)。如升麻葛根湯、柴葛解肌湯、柴胡升麻湯三方皆以升麻、葛根為主藥，同具發(fā)散風(fēng)熱、升陽(yáng)透疹之功，用于發(fā)表清熱透疹。汪氏引云歧子言：“升麻、葛根乃陽(yáng)明正藥”，說(shuō)明采用清熱透疹常法外，尚應(yīng)著眼于理脾胃之氣，助其升降之能。因脾主身之肌肉，疏理脾胃暢達(dá)氣機(jī)則疹易于透發(fā)?？梢?jiàn)脾胃之氣健旺與否，對(duì)于疾病的向愈轉(zhuǎn)歸和預(yù)后起到重要作用。

3.3 理氣類本類方是以調(diào)理氣機(jī)、暢利氣血為主要功效。蓋氣為血帥，氣行則血行，百脈流通，邪自不能生；氣郁則血滯，諸證蜂起。故《內(nèi)經(jīng)》曰：“百病皆生于氣”，而有九氣為病之說(shuō)。汪氏認(rèn)為“人身之所恃以生者，此氣耳，源出于中焦”。因此，調(diào)理氣機(jī)多從中焦著手，而將諸多理氣方劑歸于足太陰、足陽(yáng)明二經(jīng)，如補(bǔ)中益氣湯、木香順氣湯、越鞠丸、七氣湯、旋覆代赭湯、丁香柿蒂湯、橘皮竹茹湯等。以上諸方多用人參、茯苓、生姜、甘草、半夏、陳皮等中焦藥物，意在補(bǔ)益脾胃之氣，以復(fù)其健運(yùn)、升降之能。蓋因脾主升清、胃主降濁，功能上互相協(xié)調(diào)，共為氣機(jī)升降之樞紐。全身氣血營(yíng)衛(wèi)不僅化生于脾胃，也必因于脾胃之氣的升降運(yùn)動(dòng)方能運(yùn)行周身而濡養(yǎng)之，故調(diào)理氣血從中州著手，往往能收事半功倍之效。

3.4 和解類凡以和解少陽(yáng)，疏利樞機(jī)，調(diào)和肝脾、氣血、寒熱等為主要作用的方劑皆歸于此類。汪氏認(rèn)為：“和解之劑用以分理陰陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”，而營(yíng)屬陰，衛(wèi)屬陽(yáng)，實(shí)皆化生于中焦脾胃。因此將諸多具有和解作用的方劑歸于脾胃二經(jīng)，諸如黃連湯升降陰陽(yáng)、黃芩湯太少兩解、芍藥甘草湯調(diào)和肝脾，以及溫膽湯、六和湯、清脾飲、痛瀉要方、黃連阿膠丸、蘆根湯等。此誠(chéng)汪氏一大學(xué)術(shù)創(chuàng)見(jiàn)。此類方劑中多用茯苓、白術(shù)、生姜、黃芩、芍藥、黃連、甘草等作用于中焦脾胃的藥物為主。蓋脾胃為轉(zhuǎn)樞之地，在功能上脾主升清，為無(wú)形之氣，清者屬陽(yáng)；胃主降濁，為有形之物，濁者屬陰。脾胃調(diào)和則陽(yáng)升陰降各如其常。營(yíng)衛(wèi)氣血化生于脾胃所運(yùn)化的精微物質(zhì)，通過(guò)調(diào)理脾胃可使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和，寒熱不起，從而達(dá)到和解之目的。

3.5 其他類凡主治疔瘡癰腫、明目等方都?xì)w于此類。其中外科多數(shù)方中（諸如托里散、托里十補(bǔ)散、托里溫中湯、止痛當(dāng)歸湯等）都伍以人參、黃芪、當(dāng)歸、甘草等入中焦脾胃之藥。其用意有二：其一，瘡瘍疾患多為氣血壅滯、血敗肉腐之證，易于耗傷氣血，《內(nèi)經(jīng)》有曰：“營(yíng)氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”，而脾主身之肌肉，營(yíng)出于中焦，適當(dāng)配伍補(bǔ)脾健胃之品可以補(bǔ)益氣血使癰瘍易消、易潰、易斂，有托里透膿之妙；其二，于方中加入調(diào)補(bǔ)脾胃之藥，可以扶正護(hù)中，以防疔瘡癰瘍走黃內(nèi)陷。足見(jiàn)外科之劑除清熱解毒、消腫散結(jié)外，尚需調(diào)補(bǔ)脾胃，以達(dá)促進(jìn)病愈和防止傳變之目的。此外，汪氏認(rèn)為：“目有五輪，而肉輪屬脾土，土藏萬(wàn)物，故包四輪”，明目之劑亦不乏從脾胃論治者。諸如石膏羌活湯、防風(fēng)飲子等，常用人參、當(dāng)歸、葛根等藥物，通過(guò)培補(bǔ)中土，達(dá)到治療目疾之目的。

4 小結(jié)

綜上所述，汪昂秉《內(nèi)經(jīng)》治未病以及重視脾胃之旨，在《醫(yī)方集解》中反復(fù)突顯胃氣的重要性，主張“以治病之道當(dāng)治于未病，故先補(bǔ)養(yǎng)”，強(qiáng)調(diào)治病莫若治未病，而治未病首當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)脾胃之氣的“養(yǎng)重于治”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，其將補(bǔ)養(yǎng)之劑列為《醫(yī)方集解》第一卷，并將所選錄388 首正方中超過(guò)半數(shù)歸屬于脾胃二經(jīng)，覆蓋全書(shū)21門類，貫穿始末，即是明證。遍覽《醫(yī)方集解》，汪氏的脾胃學(xué)術(shù)觀點(diǎn)可歸納為三：其一，通過(guò)培補(bǔ)中土，充養(yǎng)正氣，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”，即治未病思想；其二，在治療過(guò)程中顧護(hù)胃氣，以防峻烈之藥損傷胃氣而生他變或加重病情；其三，通過(guò)預(yù)培胃氣，先安未受邪之地，以防病氣深入。以愚管見(jiàn)，不揣鄙陋，請(qǐng)廣大同仁不吝賜教。