郭鳳珠 陳凌楓 蔡惠貞（通訊作者）

（1 福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院 福建 漳州 363000）

（2 福建醫(yī)科大學(xué) 福建 福州 350108）

甲狀腺癌是臨床常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，其病理分型包括分化型和未分化型，臨床以分化型常見。分化型進(jìn)展緩慢，及時(shí)治療，效果良好，但其預(yù)后與臨床分期密切相關(guān)[1-2]。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移以淋巴結(jié)和肺組織常見，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可經(jīng)手術(shù)清除，肺部轉(zhuǎn)移往往需要經(jīng)過放療治療，并由此造成肺部不可逆損傷，影響呼吸功能。因此，延續(xù)護(hù)理對(duì)患者減少并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量具有重要意義[3]。本文就甲狀腺癌全切除、氣管切口套管留置、雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移癌經(jīng)131I內(nèi)放療治療后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的要點(diǎn)研究如下。

1.典型案例

患者，女，1950年出生。于2007年12月因胸悶、納差，就診于漳州某三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸科。因懷疑阻塞性通氣功能障礙，遂行支氣管鏡檢查，鏡下見雙側(cè)聲帶麻痹，聲門狹窄，支氣管鏡無法進(jìn)入。后經(jīng)頸部超聲檢查提示雙側(cè)甲狀腺多發(fā)實(shí)質(zhì)占位，CT提示右肺門結(jié)節(jié)及雙側(cè)肺彌漫粟粒狀陰影。因高度懷疑甲狀腺癌，患者遂轉(zhuǎn)診福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院普外科，并于2007年12月26日接受“甲狀腺全切除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃+右側(cè)頸內(nèi)靜脈切除術(shù)+氣管切開”。術(shù)后病理檢查結(jié)果：雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，浸潤椎前肌交感神經(jīng)節(jié)、左鎖骨下靜脈旁組織，右側(cè)頸部淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌。因聲帶麻痹、氣管變形導(dǎo)致呼吸困難，術(shù)中放置的氣管套管術(shù)后不能取下，故該患者帶套管生存至今。術(shù)后4月復(fù)查胸部CT，提示雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，肺門及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少量心包積液。術(shù)后患者于廈門第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科接受5個(gè)療程131I靶向放療以處理轉(zhuǎn)移病灶。此后，患者于家中長期接受延續(xù)性護(hù)理達(dá)11年，偶有肺部感染、呼吸困難等情況赴當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，對(duì)癥處理。患者生活自理，存活至今。

2.延續(xù)性護(hù)理

2.1 氣管套管清潔消毒

2.1.1 氣管切口的護(hù)理 氣管切開術(shù)后由于切口周圍皮膚易被細(xì)菌和呼吸道分泌物污染，很容易發(fā)生切口感染；同時(shí)，切口周圍皮膚所攜帶的細(xì)菌易通過切口入侵呼吸道。護(hù)理對(duì)策：每日2次使用碘伏對(duì)切口周圍皮膚進(jìn)行消毒，消毒后在氣管切口處放置一無菌紗布套管墊以預(yù)防感染，當(dāng)紗布被分泌物污染或浸濕時(shí)及時(shí)更換。

2.1.2 氣管套管的護(hù)理 氣管套管是氣管與外界空氣直接接觸的物理通道，缺少了鼻腔和喉部生物防御功能，因此保持套管清潔濕潤是預(yù)防氣管感染的重要措施。護(hù)理對(duì)策：每日更換消毒氣管套管2次，套管口覆蓋2層濕紗布，并保持清潔濕潤，避免套管內(nèi)干燥或異物吸入氣管內(nèi)。內(nèi)套管的消毒應(yīng)先把內(nèi)套管內(nèi)的痰痂、分泌物清洗干凈，再高壓消毒30分鐘。

2.1.3 氣道濕化 氣管切開術(shù)后，呼吸道屏障功能被破壞，氣道濕化能夠有效彌補(bǔ)呼吸道屏障功能缺陷，因此氣道濕化是護(hù)理過程中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。而高齡患者及免疫力低下患者（如惡性腫瘤患者），在一定程度上失去了鼻腔、口腔的加溫、加濕、過濾作用后，就容易出現(xiàn)呼吸道及肺部的感染。氣道濕化可以防止痰液的黏稠、結(jié)痂以及呼吸道及肺部的感染。護(hù)理對(duì)策：采用0.9%的氯化鈉注射液滴入氣管套管內(nèi)來濕化痰液，并每日用0.9%的氯化鈉注射液超聲霧化吸入，一日三次。

2.2 呼吸道感染防治 由于接受大劑量靶向放療，患者呼吸系統(tǒng)各部位包括肺組織損傷，從而觸發(fā)細(xì)胞因子瀑布反應(yīng)及放大效應(yīng)，肺泡Ⅱ型細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞釋放促炎性細(xì)胞因子(如IL-1、TNF-α)，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放轉(zhuǎn)化生長因子-β、血小板源性生長因子等，從而刺激成纖維細(xì)胞增殖和細(xì)胞膠原等基質(zhì)合成增加，后者在肺內(nèi)沉積，引起肺泡壁和肺間質(zhì)纖維化[4]，同時(shí)黏膜屏障功能明顯減弱，非特異性免疫功能降低，免疫力的低下使得原本定居于自然腔道中的正常菌群容易轉(zhuǎn)變成為機(jī)會(huì)致病菌，引起內(nèi)源性感染；另一方面，患者長期帶氣管套管生存，氣體未經(jīng)鼻腔的過濾和濕潤作用直接進(jìn)入遠(yuǎn)端呼吸道，容易造成粘膜損傷。細(xì)菌未經(jīng)阻攔進(jìn)入呼吸道可引起繼發(fā)性感染，又通過吸痰或直接下移到達(dá)下呼吸道，引起下呼吸道感染[5]。此外，由于患者有長達(dá)40年的吸煙史，外加腫瘤轉(zhuǎn)移、反復(fù)感染等原因，出現(xiàn)了典型的慢性阻塞性肺病?？紤]到該患者病情的特殊情況、以及家庭經(jīng)濟(jì)相對(duì)窘迫的原因，對(duì)于呼吸道感染的防治采用了“三級(jí)預(yù)防”的策略[6]，即病因預(yù)防、“三早”預(yù)防、對(duì)癥治療。

2.2.1 一級(jí)預(yù)防（即病因預(yù)防） 易引起呼吸道感染的原因包括黏膜屏障功能的低下以及氣管套管對(duì)呼吸道的直接暴露。因此，此病例病因預(yù)防的主要措施包括：（1）減少患者外出機(jī)會(huì)，尤其要避免其進(jìn)入人群密集、空氣污濁的環(huán)境（2016年春季由于家屬疏于監(jiān)督，該患者曾頻繁前往人群密集的棋牌室而發(fā)生感染癥狀）；（2）嚴(yán)格把控氣管套管清潔消毒的質(zhì)量；（3）及時(shí)經(jīng)氣管套管吸出痰液：COPD患者呼吸道內(nèi)常積存較多痰液，這也是細(xì)菌增殖的有利條件。患者自購醫(yī)用吸引器、吸引管，每日定時(shí)由家屬操作進(jìn)行吸痰，且由于吸引管可由氣管套管進(jìn)入氣道，操作難度低于常規(guī)的經(jīng)鼻吸痰。（4）患者長期接受中醫(yī)中藥調(diào)理治療。

2.2.2 二級(jí)預(yù)防（即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療） 患者本人文化水平較低，對(duì)病情輕重沒有判斷能力，故對(duì)于病情的觀察和判斷主要依賴其家屬尤其子女?；颊呒抑谐湫⌒兔}氧儀，日常對(duì)Hb氧飽和度以及脈率進(jìn)行監(jiān)測。血氧飽和度及脈率往往能夠及時(shí)準(zhǔn)確的反應(yīng)患者的通氣、換氣功能狀態(tài)，有時(shí)即使患者不出現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)、分泌物增多等癥狀，血氧飽和度及脈率的變化也能作為提示呼吸道感染的先兆。當(dāng)發(fā)生程度相對(duì)較輕的呼吸道感染癥狀時(shí)，患者往往首先求診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，一般能得到藥物治療（β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類等）。患者家中自備霧化機(jī)，能夠隨時(shí)進(jìn)行霧化治療，其中布地奈德等抗炎藥物的霧化治療能夠有效緩解呼吸困難，霧化治療后聽診可聞及哮鳴音強(qiáng)度明顯減弱。此外，患者自購醫(yī)用氧氣及吸氧設(shè)備，平時(shí)小流量吸氧提高睡眠質(zhì)量，當(dāng)發(fā)生較輕程度感染或出現(xiàn)輕度呼吸困難和缺氧癥狀時(shí)，加大氧氣流量能夠有效緩解缺氧，短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血氧飽和度，減少缺氧對(duì)各個(gè)臟器的損害。

2.2.3 三級(jí)預(yù)防（即對(duì)癥治療） 當(dāng)家庭醫(yī)療條件和社區(qū)醫(yī)療條件已經(jīng)不能滿足治療需要時(shí)，最短時(shí)間內(nèi)將患者送至三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科進(jìn)行住院?？浦委煟谥夤茜R輔助吸痰等有效針對(duì)性措施的治療下患者恢復(fù)較快。

2.3 營養(yǎng)支持

惡性腫瘤晚期患者由于碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝改變及能量消耗變化，易發(fā)生腫瘤惡病質(zhì)，即出現(xiàn)精神萎靡、食欲不振、消瘦、貧血等癥狀，目前針對(duì)腫瘤惡病質(zhì)的非手術(shù)治療方法包括代謝調(diào)價(jià)劑、食欲刺激劑、營養(yǎng)支持等；該病例的特殊之處在于，2007年12月的手術(shù)當(dāng)中甲狀腺和甲狀旁腺被完全切除，其機(jī)體的鈣代謝功能受到巨大影響，低鈣血癥是其術(shù)后常見并發(fā)癥。若術(shù)后甲狀旁腺激素水平長期過低，鈣劑和維生素D補(bǔ)充不及時(shí)，某些患者會(huì)表現(xiàn)為頑固低鈣血癥，出現(xiàn)感覺異常、抽筋、低血壓、腹瀉等癥狀[7]，故在營養(yǎng)支持的過程中要充分考慮鈣的攝入情況。

2.3.1 糖類、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)的攝入 根據(jù)膳食平衡寶塔的要求，每日攝入谷類食物250g～400g，考慮到患者頸部肌肉受損、吞咽不順暢，故粥優(yōu)于米飯；每日攝入魚蝦類50g～100g、畜肉禽肉50g～75g、蛋類25g～50g；患者消化功能不佳，故嚴(yán)格控制油脂攝入，每日烹調(diào)油不超過25g。

2.3.2 鈣的攝入 甲狀旁腺分泌的甲狀旁腺激素能夠升高血鈣，保證血鈣濃度的穩(wěn)定。患者接受頸部手術(shù)時(shí)甲狀旁腺被一并摘除，幾乎完全喪失血鈣調(diào)節(jié)能力，術(shù)后很快出現(xiàn)肌肉痙攣等低鈣血癥的典型癥狀。在長期的術(shù)后生存過程中，患者除遵醫(yī)囑服用鈣劑、維生素D等補(bǔ)鈣藥物，更堅(jiān)持長期飲用牛奶?？紤]到患者有乳糖不耐受的特殊情況，飲用低乳糖低脂型乳制品，避免不引起胃腸道不良反應(yīng)。

2.4 心理疏導(dǎo)

加強(qiáng)者心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者的生存欲望，并反復(fù)強(qiáng)調(diào)氣管切口衛(wèi)生防護(hù)、空氣質(zhì)量、營養(yǎng)和睡眠對(duì)健康的重要性，提高其治療護(hù)理依從性，同時(shí)排除家庭及社會(huì)因素引起的焦慮等。

3.體會(huì)

甲狀腺癌淋巴結(jié)和肺轉(zhuǎn)移在臨床分期屬晚期，其預(yù)后差。本例患者在經(jīng)過甲狀腺全切除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃+右側(cè)頸內(nèi)靜脈切除術(shù)+氣管切開，再經(jīng)肺部131I靶向放療后持續(xù)生存11年，至今能生活自理，尚具有較好的生活質(zhì)量，體現(xiàn)了延續(xù)性護(hù)理的重要性?；颊哂捎跉夤芮锌趯?dǎo)致氣管與外界無屏障氣流交換，致使氣管和肺容易感染。因此，氣管切口和套管的消毒、空氣的質(zhì)量對(duì)減少呼吸道感染尤其重要?；颊咧委熀蠓尾砍霈F(xiàn)慢性纖維化和氣道阻塞，吸痰和吸氧減少了肺部感染并發(fā)癥?；颊哂捎诩谞钆韵僖餐瑫r(shí)切除，甲狀腺激素和甲狀旁腺激素同時(shí)缺乏，后續(xù)治療補(bǔ)充甲狀腺激素，但甲狀旁腺激素未能補(bǔ)充，影響了鈣的吸收調(diào)節(jié)。因此加強(qiáng)營養(yǎng)及鈣攝入以維持機(jī)體正常的生理活動(dòng)具有重要作用。此外，定期體檢、加強(qiáng)生活環(huán)境的空氣流通、避免暴露人群密集環(huán)境、改善睡眠質(zhì)量，對(duì)預(yù)防并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量具有重要作用。