徐洪宇，王 聰，李麗琴，呂 洋，張厚忠

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130041)

患者男，65歲，體重61 kg，4個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，頭痛，伴胸悶，心悸，自測(cè)血壓達(dá)“190/100 mmhg”既往高血壓，糖尿病病，多發(fā)腔隙性腦梗。心彩:EF值58%，左室舒張功能減退，冠脈CT:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。皮質(zhì)醇濃度正常，兒茶酚胺3項(xiàng)指標(biāo)均明顯高于參考值，可樂定試驗(yàn)不受抑制。PET-CT結(jié)果：左側(cè)腎上腺腫塊，考慮低度惡性腫瘤可能性大．?dāng)M行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)。

術(shù)前將血壓控制平穩(wěn)在140/80 mmHg以下，無心悸、多汗等表現(xiàn)，心率在80-90次/分，紅細(xì)胞壓積<0.42[1],血?dú)夥治鲭x子濃度在正常范圍內(nèi)。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，手術(shù)當(dāng)日術(shù)前輸注長(zhǎng)源雪安500 ml，生理鹽水500 ml擴(kuò)容。術(shù)前肌注苯巴比妥100 mg，長(zhǎng)托寧0.5 mg靜注，100 mg氫化可的松靜注。入室后面罩吸氧，開放靜脈通道，血壓150-160/78-90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率92次/分．進(jìn)行腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)及局部腦氧飽和度(rSO2)監(jiān)測(cè)。局麻下橈動(dòng)脈穿刺置管，并連接 Flotrac/Vigileo 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(Ed-wards公司)，輸入體重，身高，性別，年齡。監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、心輸出量(CO)、每搏量變異度(SVV)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖6 mg、順式阿曲庫(kù)銨15 mg、丙泊酚100 mg、芬太尼0．3 mg后，氣管導(dǎo)管涂抹利多卡因乳膏，帝視可視喉鏡氣管插管，設(shè)置機(jī)械通參數(shù)為潮氣量8-10 ml/kg，通氣頻率12-16次/分，吸呼比1.0∶1.5，根據(jù)PETCO2變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。術(shù)中維持：持續(xù)泵注丙泊酚4-8 mg·kg-1·h-1瑞芬太尼0.2-2 μg·kg-1·min-1和順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg·kg-1·h-1。右頸內(nèi)靜脈穿刺置管,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。以 SVV<12%為指導(dǎo)進(jìn)行擴(kuò)容治療，如果SVV>12%，則5-15 min內(nèi)輸入250 ml長(zhǎng)源雪安注射液 。該患者年齡過大，且心臟舒張功能減弱，選擇放緩輸液速度，在腫瘤切除前輸注長(zhǎng)源雪安500 ml，使SVV接近12%?；颊咴趥?cè)臥位時(shí)，腫瘤受周圍組織壓迫，會(huì)導(dǎo)致血壓升高，提前一分鐘給予尼卡地平0.2 mg進(jìn)行預(yù)處理，側(cè)臥過程血壓平穩(wěn)。手術(shù)開始時(shí)開始泵注硝酸甘油20 μg/min，根據(jù)術(shù)中血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸注速度。腫瘤周圍組織分離過程中，由于手術(shù)操作觸碰腫瘤，血壓迅速上升至162/80 mmHg,立即靜注尼卡地平(佩爾)0.2 mg，同時(shí)加大硝酸甘油泵注速度，血壓緩慢降至120/65 mmHg。注意觀察術(shù)野情況，并與術(shù)者及時(shí)進(jìn)行溝通，在離斷供應(yīng)腫瘤血管時(shí)小劑量泵注去甲腎上腺素0.5 mg/min進(jìn)行預(yù)處理，提高血中去甲腎上腺素濃度，防止腫瘤血管完全離斷后的血壓驟降。術(shù)中關(guān)注患者腦氧飽和度，腫瘤血管完全離斷后，血壓下降，通過去甲腎上腺素提前泵注的預(yù)處理，減淺麻醉深度以提高血壓，使腦氧飽和度維持在基礎(chǔ)值10%以內(nèi)，以減少其腦損傷。術(shù)中多次血?dú)夥治?，各離子濃度正常，血糖正常。

術(shù)畢，血壓平穩(wěn)，心率 80次/分，尿量500 ml，出血量約50 ml，患者自主呼吸恢復(fù)，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)．拔除氣管導(dǎo)管，完全清醒后送回病房。術(shù)后病理結(jié)果示：(左側(cè))嗜鉻細(xì)胞瘤。免疫組化；CgA(+)、Syn(+),CD56(+)。

2 討論

本病例的特點(diǎn)為老年患者，多發(fā)腔隙性腦梗病史，糖尿病病史，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。心臟儲(chǔ)備功能減弱，動(dòng)脈彈性減低，更需要血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。本病例嗜鉻細(xì)胞瘤病理診斷明確，而且血流動(dòng)力學(xué)基本平穩(wěn)，麻醉方案的關(guān)鍵點(diǎn)在于預(yù)處理及針對(duì)老年患者病理生理特征的監(jiān)測(cè)及處理。

預(yù)處理：(1)術(shù)前鎮(zhèn)靜藥，抗膽堿藥的應(yīng)用，降低患者交感神經(jīng)興奮性，從而控制血壓，減少心臟后負(fù)荷。(2)足量的阿片類藥物誘導(dǎo)，以減少插管產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng) (3)應(yīng)用帝視可視喉鏡，氣管導(dǎo)管涂抹利多卡因乳膏，可進(jìn)一步減少插管反應(yīng)，保證血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)[2]。(4)硝酸甘油手術(shù)時(shí)開始泵注，擴(kuò)張血管，使循環(huán)血量充足的同時(shí)擴(kuò)張冠脈，防止術(shù)中心肌缺血，心律失常的發(fā)生。隨時(shí)與術(shù)者進(jìn)行溝通，在腫瘤血管離斷開始即開始小劑量泵注去甲腎上腺素，防止腫瘤血管完全離斷后的血壓驟降。(5)CVP,SVV監(jiān)測(cè)下的充分?jǐn)U容，使血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定，在腫瘤切除術(shù)中及切除后血壓沒有過度的升高和降低。

中心靜脈壓及每博變異度的監(jiān)測(cè) 嗜鉻細(xì)胞瘤患者長(zhǎng)期高血壓所致的循環(huán)血容量不足，麻醉后易發(fā)生嚴(yán)重低血壓，往往需要大量擴(kuò)容補(bǔ)液。而老年患者心臟泵功能減弱，過量補(bǔ)液極易導(dǎo)致心衰。60%的嗜鉻細(xì)胞瘤切除病人術(shù)前有兒茶酚胺心臟毒性表現(xiàn)，包括心電圖ST-T改變，急性心肌梗死，急性肺水腫和心肌病[3]。因此，中心靜脈壓與每博變異度的監(jiān)測(cè)就顯得尤為重要，基于每博變異度監(jiān)測(cè)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可有效改善老年顱腦手術(shù)患者心臟前負(fù)荷,同時(shí)改善腦代謝[4],即保證充足的循環(huán)血量，又不致引起心衰。

腦氧飽和度的監(jiān)測(cè) 老年患者是術(shù)后發(fā)生譫妄躁動(dòng)的因素之一，且該患者有多發(fā)腔隙性腦梗病史，嗜鉻細(xì)胞瘤切除后兒茶酚胺缺乏所致的低血壓使患者術(shù)后發(fā)生譫妄躁動(dòng)，蘇醒延遲，腦梗塞等并發(fā)癥的幾率大大增加。腦氧飽和度的監(jiān)測(cè)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦氧供的不足，硝酸甘油，去甲腎上腺素的預(yù)處理，及時(shí)的升壓，擴(kuò)張血管增加灌注十分重要。是否存在中樞神經(jīng)損傷是影響患者預(yù)后的重要因素，腦氧飽和度監(jiān)測(cè)應(yīng)用于腹膜后腫瘤切除術(shù)患者的圍術(shù)期腦氧供需平衡管理可以為患者安全度過圍術(shù)期提供敏感安全的客觀指標(biāo)[5]。

綜上所述，老年患者嗜鉻細(xì)胞瘤患者往往合并癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，需要密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，明確手術(shù)進(jìn)程中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，與術(shù)者進(jìn)行溝通，密切關(guān)注患者生命體征情況，并給予及時(shí)預(yù)處理。