張明義,龐曉帥,師林帥,上官維峰,劉 恒,劉 偉,趙長(zhǎng)福*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033；2.長(zhǎng)春骨傷醫(yī)院)

我們對(duì)2016年6月-2018年6月于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院行股骨頸骨折空心螺釘固定的青少年患者25例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

所納入研究對(duì)象均為股骨頸骺板未閉合患者，男性17例，女性8例。年齡在5-18歲之間，平均年齡13歲，左髖18例，右髖7例。受傷至入院手術(shù)時(shí)間：24小時(shí)內(nèi)16例，48小時(shí)內(nèi)7例，72小時(shí)以上2例，平均35小時(shí)。使用半螺紋螺釘固定16例，全螺紋螺釘固定9例。Delbet分型：其中Ⅰ型0例，Ⅱ型20例，Ⅲ型5例，Ⅳ型0例。Garden分型，其中Ⅰ型0例，Ⅱ型4例，Ⅲ型10例，Ⅳ型11例。我們測(cè)出了14個(gè)患者受傷當(dāng)時(shí)的患側(cè)股骨頸的CT值，260±90Hu。對(duì)25例青少年骺板未閉合股骨頸骨折患者行空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，其中12例螺釘穿過(guò)骺板，13例未穿過(guò)骺板。結(jié)果：經(jīng)過(guò)6個(gè)月到1年半的隨訪，平均隨訪時(shí)間9個(gè)月。19例得到良好的愈合和預(yù)后(76%)，2例不愈合(8%)，1例股骨頭壞死(4%)，3例不同程度的短縮及髖內(nèi)翻畸形(12%)。出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的這6例患者的螺釘均穿過(guò)骺板，占螺釘穿過(guò)骺板患者的50%。其中全、半螺紋螺釘固定各占3例。手術(shù)方法：常規(guī)在全身麻醉下行手術(shù)操作。麻醉成功后，患者仰臥位固定于骨折牽引床上，在C型臂透視下?tīng)恳?nèi)收、內(nèi)旋復(fù)位骨折。達(dá)到解剖復(fù)位后，透視引導(dǎo)下沿股骨頸軸線穿克氏針兩枚或者三枚，使用平行鉆頭導(dǎo)向器確保所有的克氏針均平行，使之形成三角形或一字形。達(dá)到理想空心螺釘固定位置后，用開(kāi)皮鉆穿入克氏針鉆開(kāi)外側(cè)骨皮質(zhì)，測(cè)尺測(cè)深，以穿入的克氏針為導(dǎo)針擰入相應(yīng)長(zhǎng)度空心螺釘。再次透視確認(rèn)正側(cè)位骨折均解剖復(fù)位，空心釘正側(cè)位均位于股骨頸內(nèi)?；顒?dòng)患肢屈伸正常，骨折固定確實(shí)后，關(guān)閉切口。結(jié)論：對(duì)于股骨頸骺板未閉患者使用空心螺釘獲得堅(jiān)強(qiáng)固定的同時(shí)應(yīng)盡量避免螺釘穿越骺板損傷骨骺。頭下型骨折年少年患者可考慮其他固定方式。

2 討論

青少年股骨頸骨折占所有此年齡段骨折的概率小于1%，大約60-75%發(fā)生于男孩[1]。與老年人股骨頸骨折不同，青少年股骨頸骨折大多由高能量損傷所致。青少年股骨頸骨折一般會(huì)發(fā)生骨折的移位，移位程度與股骨頭缺血性壞死的發(fā)生有直接關(guān)系。青少年股骨頸骨折主要存在股骨頭缺血性壞死、髖內(nèi)翻、骨折不愈合、和骺板早閉等晚期并發(fā)癥[2]。當(dāng)外界暴力過(guò)于強(qiáng)大，股骨頸骨折移位程度、血運(yùn)破壞程度過(guò)大時(shí)，發(fā)生股骨頭不愈合及壞死的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加甚至不可避免。Tarek Mirdad等[3]對(duì)14例兒童股骨頸骨折(DelbetⅡ型6例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例)除了1例Ⅲ型給予牽引保守治療外，余13例均進(jìn)行閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)，結(jié)果Ⅱ型全部6例，Ⅲ型1例共7例發(fā)生股骨頭壞死(50%)。由此可見(jiàn)青少年股骨頸骨折的預(yù)后之差。K.-S.Song[4]對(duì)27例兒童股骨頸骨折中15例進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)(14例療效好，1例療效一般)，12例行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(7例(58.3%)療效好，5例(41.7%)出現(xiàn)股骨頭壞死、不愈合、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥)，作者指出對(duì)兒童股骨頸骨折的患者早期行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可降低股骨頭壞死的幾率?？紤]到血供因素,BAIWEN QI等[5]對(duì)25例小兒移位性股骨頸骨折行帶血管蒂大轉(zhuǎn)子蒂皮瓣移位治療，經(jīng)過(guò)3年的隨訪，3例發(fā)生股骨頭缺血性壞死(12%)，1例骺板早閉(4%)。出現(xiàn)股骨頭壞死時(shí)，如不及時(shí)處理，退行性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生速度加快，常需要早期行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。王長(zhǎng)峰等[6]曾用Sugioka術(shù)治療青少年股骨頭壞死21例，其中12例恢復(fù)正常步態(tài)，5例有患髖輕度疼痛及跛行，4例(FicatⅢ期1/8，F(xiàn)icatⅣ期3/4)中3例改善不明顯或加重。此法證明有效延緩髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，推遲或避免人工關(guān)節(jié)置換。

根據(jù)力學(xué)原理，空心螺釘跨越骨折線的長(zhǎng)度越長(zhǎng)，越能堅(jiān)強(qiáng)的固定骨折。對(duì)于頭下型骨折，骨折線本身靠近骺板，不損傷骺板的話，螺釘過(guò)骨折線的長(zhǎng)度就會(huì)很短，不足以堅(jiān)強(qiáng)固定骨折。達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，螺釘進(jìn)入股骨頸過(guò)深就會(huì)穿過(guò)骺板，可能會(huì)損傷骨骺，導(dǎo)致骨骺過(guò)早閉合，患肢短縮畸形。本治療組中空心螺釘過(guò)骺板12例，未過(guò)骺板13例。出現(xiàn)股骨頭壞死、不愈合、患肢短縮的這6例預(yù)后不良患者的螺釘均穿越骺板，其中GardenⅡ型1例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例，均為DelbetⅡ型。且他們的年齡均在14歲以下。青少年股骨頸骨折本身發(fā)生不良預(yù)后的幾率就大，由此可見(jiàn)為了追求堅(jiān)強(qiáng)固定而使螺釘穿越骺板是不可取的。對(duì)于14歲以下股骨頸頭下型骨折的患者我們可以考慮使用克氏針固定，輔以髖部石膏外固定。克氏針比空心螺釘細(xì)，對(duì)骨骺損傷小，固定相對(duì)可靠。本治療組研究期間，我科室對(duì)2名14歲以下股骨頸骨折患者使用克氏針固定，經(jīng)過(guò)1年隨訪，2人均得到良好愈合。

本研究組患者受傷至入院手術(shù)時(shí)間：24小時(shí)內(nèi)16例，48小時(shí)內(nèi)7例，72小時(shí)以上2例，平均35小時(shí)。其中出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的6例患者手術(shù)時(shí)間均在入院48小時(shí)之內(nèi)及以上，而且傷后距手術(shù)時(shí)間在72小時(shí)以上的2個(gè)患者中1例出現(xiàn)不愈合，1例出現(xiàn)髖內(nèi)翻。MD Quamar Azam(16)等[7]曾對(duì)年齡在5-15歲的之間的22例兒童股骨頸骨折患者進(jìn)行研究，Delbet分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型9例。手術(shù)時(shí)間在2天到21天之間，平均11.12天。經(jīng)過(guò)2年的隨訪，8例出現(xiàn)股骨頭壞死。其中一周之內(nèi)手術(shù)的患者9例中占2例(22.22%)，兩周之內(nèi)手術(shù)的患者8例中占3例(37.51%)，三周之內(nèi)手術(shù)的患者5例中占3例(60%)。由此可見(jiàn)延遲固定骨折對(duì)兒童股骨頸骨折愈合會(huì)產(chǎn)生極其不良影響。所以一旦確診為股骨頸骨折，排除其他明確手術(shù)禁忌癥后應(yīng)盡早手術(shù)固定減少可預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥。

骨密度可以用來(lái)判斷骨折發(fā)生的幾率以及骨折術(shù)后的愈合情況。Elizabeth B.Gausden等[8]的研究表明可以用CT值來(lái)反應(yīng)臨床骨質(zhì)疏松的情況。臨床上可以用CT值來(lái)反應(yīng)骨密度的情況。張國(guó)棟等[9]的研究表明股骨頸骨密度值與像素CT值的函數(shù)關(guān)系為y=0．0324，相關(guān)系數(shù)=0．862，可以通過(guò)測(cè)量CT值來(lái)快速求解出骨密度值。尹東等[10]的研究表明骨密度與皮質(zhì)骨之間存在線性相關(guān)，雙能X線吸收骨密度測(cè)量?jī)x(DEXA)可以檢測(cè)骨折斷端愈合過(guò)程中的骨礦密度(BMD)的變化，同時(shí)BMD與各項(xiàng)力學(xué)指標(biāo)之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性，骨密度可以評(píng)估骨折愈合的情況。青少年股骨頸骨折術(shù)后復(fù)查時(shí)我們可以多次測(cè)量患處的CT值觀察其變化來(lái)判斷股骨頸骨折的愈合情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不愈合的跡象及盡早處理問(wèn)題。

綜上所述，青少年股骨頸骨折的愈合與患者的年齡，骨折的移位程度，骨折類(lèi)型，受傷后手術(shù)時(shí)間，固定方法的選擇以及螺釘固定深度有關(guān)。本文著重論述空心螺釘固定青少年股骨頸骨折時(shí)，螺釘穿越骺板對(duì)骨折愈合的影響，我們12例過(guò)骺板的研究對(duì)象中有6例出現(xiàn)股骨頭壞死、不愈合、短縮畸形等不良愈合，螺釘穿越骺板產(chǎn)生的不良影響比我們想象中的要大得多。因此對(duì)于青少年股骨頸頭下型骨折的患者我們應(yīng)考慮其他固定方式，比如克氏針固定，保守牽引固定等盡可能避免損傷骺板。