岳小山,楊關(guān)印,安 偉,高寶山

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外二科，吉林 長(zhǎng)春130000)

1 臨床資料

患者，男，61歲，因“間斷無(wú)痛性終末肉眼血尿10余天”于2017-04-09入院。查體：一般狀況可，未見?？脐?yáng)性體征。尿液常規(guī)檢查：尿潛血(BLD)3+。泌尿系彩超：膀胱左側(cè)壁可見一不規(guī)則略強(qiáng)回聲團(tuán)，大小約14 mm×24 mm，不隨體位移動(dòng)。膀胱鏡檢查：膀胱左側(cè)壁可見大小約3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm不規(guī)則形腫物，類似囊性，部分表面呈絨毛樣。雙側(cè)輸尿管開口清晰可見，噴尿顏色清亮，余各壁未見異常。輸尿管多排CT平掃：上尿路未見明顯病變。膀胱充盈尚可，膀胱左側(cè)壁厚，局部呈結(jié)節(jié)狀改變，與鄰近左側(cè)輸尿管末段分界不清。影像診斷：膀胱左側(cè)壁占位性病變，與鄰近左側(cè)輸尿管膀胱入口末段分界不清，繼發(fā)左腎及左側(cè)輸尿管輕度積水，診斷為膀胱腫瘤?；颊哂?017-04-11全麻下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)中可見膀胱左側(cè)壁可見一大小約3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm不規(guī)則形腫物，遂切除膀胱腫瘤并于膀胱腫瘤基底切取肌層送檢。術(shù)后病理回報(bào)：(膀胱腫瘤)低分化浸潤(rùn)性癌，侵及平滑肌組織。結(jié)合免疫組化符合小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，分送膀胱腫瘤基底未見癌。HE染色下腫瘤細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則，異型性及核分裂像明顯可見；免疫組化：CD56+,CK-pan+，CD20(-),CD5/6+,CK7(部分+)，Ki-67(+70%)，PSA(-),P504S(-),P63(-),Syn+,TTF-1+.考慮膀胱小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌具有早期侵襲性和復(fù)發(fā)性的臨床特點(diǎn)，預(yù)后差，臨床上常采用手術(shù)加化療等聯(lián)合治療的方式，盡早行膀胱根治術(shù)?；颊哂谛g(shù)后2周再次入院。術(shù)前檢查：

肺CT未見明確轉(zhuǎn)移。經(jīng)直腸超聲提示膀胱左側(cè)壁可見一大小27 mm×8 mm的低回聲區(qū)域，深達(dá)肌層，CDFI提示：腫物內(nèi)可見血流信號(hào)。腫瘤標(biāo)記物未見明顯異常。腎盂分泌造影：膀胱充盈良好，形態(tài)規(guī)整，充盈密度欠均。盆腔核磁：膀胱充盈尚可，左側(cè)偏后壁不均勻稍厚、表面毛糙，DWI呈稍高信號(hào)，膀胱腔內(nèi)未見異常密度影，骶1椎體內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀稍高信號(hào)影。提示：1、膀胱左側(cè)壁改變，請(qǐng)結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查或注意復(fù)查2、骶1椎體異常信號(hào)，請(qǐng)結(jié)合臨床必要時(shí)進(jìn)一步檢查。就患者骶骨改變，給予患者行骨掃描檢查，骨掃描檢查結(jié)果回報(bào)：骶骨放射性增高建議結(jié)合其他檢查；右枕骨放射性增高，不除外傷所致；腰5椎體放射性增高，考慮退行性改變；余全身骨顯像未見明顯異常。術(shù)前診斷為：膀胱癌(小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌)，于全麻下行經(jīng)腹腹腔鏡膀胱根治性切除、雙側(cè)輸尿管皮膚造瘺術(shù)。術(shù)后病理：送檢腫物活檢術(shù)后膀胱根治切除標(biāo)本，膀胱左側(cè)壁活檢處粘膜缺失，未見腫瘤殘留，間質(zhì)內(nèi)散在大量多核巨細(xì)胞及急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，脈管及神經(jīng)未見腫瘤浸潤(rùn)，右側(cè)輸尿管開口未見腫瘤，余膀胱壁未見腫瘤，雙側(cè)精囊腺及輸尿管切緣均未見腫瘤，前列腺組織未見腫瘤浸潤(rùn)，尿道切緣未見腫瘤。分送(雙側(cè)輸尿管末端)未見腫瘤；(左側(cè)盆腔淋巴結(jié))淋巴結(jié)未見腫瘤轉(zhuǎn)移(0/13)；(右側(cè)盆腔淋巴結(jié))淋巴結(jié)未見腫瘤轉(zhuǎn)移(0/13)。目前患者正積極行放化療，嚴(yán)密隨訪中。

2 討論

神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrine carcinoma，NEC)是一種來(lái)源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞且具有高度侵襲性的惡性腫瘤，早期即可發(fā)生腫瘤的轉(zhuǎn)移，好發(fā)于消化道及肺，也可見于乳腺、宮頸等[1,2]，發(fā)生于膀胱的較為罕見。在1981年，由學(xué)者 Cramer[3]等首次報(bào)道了膀胱小細(xì)胞癌(small cell carcinoma of urinary bladder,SmCCB)，SmCCB具有早期侵襲性與復(fù)發(fā)性的臨床特點(diǎn),惡性程度極高，其發(fā)病率為0.35%-1.00%，常見于70歲左右的老年男性，男女比例為(2.3-4.0)：1[4-6]，若同時(shí)合并有吸煙史，則該會(huì)增加其風(fēng)險(xiǎn)。

膀胱小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌與尿路上皮癌從影像學(xué)及臨床表現(xiàn)均難以作出區(qū)別。膀胱癌常見癥狀有無(wú)痛性肉眼血尿、排尿困難及反復(fù)尿路感染,其中以無(wú)痛性肉眼血尿最為常見(60%-100%)。本例患者就是因間斷無(wú)痛性終末肉眼血尿就診。SmCCB在病理學(xué)表現(xiàn)上具有特征性。依據(jù)肺小細(xì)胞癌的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，WHO制定了 SmCCB 的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。在低倍鏡下可見，癌細(xì)胞的分布呈斑片狀、小細(xì)胞型、條索狀或者團(tuán)狀,生長(zhǎng)呈現(xiàn)出廣泛彌漫性,纖維平滑肌組織有時(shí)會(huì)在在中間將癌細(xì)胞分隔開[7-9]；在高倍鏡下可見，癌細(xì)胞呈圓形或橢圓形,胞質(zhì)匱乏,細(xì)胞器較少,細(xì)胞核因染色深而顯得突出,核仁不分明,容易看到核分裂象,因細(xì)胞的擁擠，細(xì)胞彼此之間的界限顯得模糊不清,可見細(xì)胞核重疊變形[8-11]。在臨床上，如果僅僅靠影像學(xué)表現(xiàn)及光鏡檢查的結(jié)果，是無(wú)法確診小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的，基本上均需要行免疫組化檢測(cè),神經(jīng)內(nèi)分泌癌生物標(biāo)志物如NSE、Syn、CgA和CD56是重要且常用的。其中，NSE檢測(cè)的陽(yáng)性率最高，可高達(dá)80%,第二為CD56為71%，次之Syn為64.3%，CgA為28.6%。但是卻沒有一種特異性與敏感性均理想的標(biāo)志物[9]。本例患者病理免疫組化結(jié)果主要為CD56(+),CK-pan(+)，CD5/6(+),CK7(部分+),i-67(+70%)，Syn(+),TTF-1(+),大致與前報(bào)道相符。

膀胱小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌惡性程度極高，一般發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤體積較大，病理分期較晚。本例患者因全程無(wú)痛性肉眼血尿?yàn)橹饕Y狀，膀胱鏡提示膀胱腫瘤大小體積約3.0×2.5×2.0 cm不規(guī)則形腫物，類似囊性。膀胱腫瘤在臨床上的治療方式有保守治療、手術(shù)治療以及聯(lián)合治療,其中手術(shù)治療常被列為首選[12]。手術(shù)治療包括經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)、開放或腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)以及膀胱癌根治術(shù)。Koay等[10]總結(jié)642例膀胱小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)中位總生存期僅為11個(gè)月，5年總生存率<20%。有學(xué)者采用根治性膀胱切除術(shù)或聯(lián)合(新)輔助化療取得了一定療效，患者平均總生存期為1．7年，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者的5年生存率分別為63．6%、15．4%、10．5%[10]。對(duì)于進(jìn)展期或伴廣泛轉(zhuǎn)移的晚期患者，中位總生存期僅有8-13個(gè)月。