毛洪濤,蘇曉明，張 蕾,韓雪立

(吉林大學第二醫(yī)院 放射線科，吉林 長春130041)

VHL綜合征即Von Hippel-Lindau綜合征的簡稱，又稱林島綜合征，具有家族遺傳特性，外國學者[1]將VHL基因劃分于抑癌基因范疇，VHL基因的突變、缺失是誘發(fā)VHL綜合征發(fā)病的重要因素。VHL綜合征臨床特征為多發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或視網(wǎng)膜的血管母細胞瘤合并胰腺、腎臟、肝臟、腎上腺的實質(zhì)臟器腫瘤性病變或多發(fā)囊性病變[2]，發(fā)病率極為罕見[3]?，F(xiàn)將我院經(jīng)病理診斷的家族型VHL綜合征2例報道如下。

1 臨床資料

病例1：男，23歲，體檢發(fā)現(xiàn)右腎腫物1天入院，入院后完善全腹增強CT提示：1.胰腺多發(fā)囊腫;2.雙腎占位性病變;3.雙腎囊腫；給予患者完善頭部MRI平掃、眼眶平掃及頸椎MRI平掃+增強提示：1.脊髓內(nèi)見結節(jié)狀明顯強化信號影，髓內(nèi)見條片狀長T1長T2信號影，考慮血管母細胞瘤伴脊髓空洞形成;2.右側小腦半球另見斑點狀明顯強化信號影;3.眼球內(nèi)未見異常信號。患者在插管全麻下行腹腔鏡右腎部分切除術，術后病理提示：(右側腎)透明細胞性腎細胞癌2級(2處)，脈管未見確切浸潤，累及腎被膜，腎臟周圍脂肪未見癌浸潤，手術切緣未見癌浸潤。建議患者術后3個月返院行左腎腫物切除術。

病例2：女，48歲，進食后上腹部持續(xù)性疼痛4天，飯后加重入院；既往1991年因腦網(wǎng)狀細胞瘤于吉大一院行手術治療，2011年在我院行胰腺CT平掃發(fā)現(xiàn)：胰腺多發(fā)囊腫，雙腎囊腫；2017年復查胰腺CT增強提示：1.胰腺多發(fā)囊腫；2.雙腎多發(fā)囊腫，雙腎多發(fā)實性占位性病變，建議進一步檢查；2018年入院完善雙腎增強CT提示：1.左腎實質(zhì)占位性病變明顯增大；2.胰腺囊性病灶增多、增大。同時完善頭部MRI平掃+增強掃描、眼眶MRI平掃+增強提示：1.雙側小腦半球內(nèi)見片狀稍長T1長T2信號影，增強掃描明顯強化，考慮腦網(wǎng)狀細胞瘤復發(fā)可能性大；2.左眼內(nèi)見斑點狀等T1稍短T2信號影，增強掃描呈明顯強化，不出外視網(wǎng)膜血管母細胞瘤。

2 討論

目前公認的VHL綜合征的診斷標準如下[4]:(1)多發(fā)的視網(wǎng)膜或中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤；(2)一種視網(wǎng)膜或中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤合并胰腺、腎臟等實質(zhì)內(nèi)臟病變；(3)有明確家族病史伴有以上任意一種疾病。VHL綜合征可分為兩型[5]:(1)無嗜鉻細胞瘤為 VHL-Ⅰ型，當伴有腎細胞癌時為VHL-IA 型，無腎細胞癌為VHL-IB 型；(2)有嗜鉻細胞瘤為VHL-Ⅱ型，其中合并視網(wǎng)膜或中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤，不伴有胰腺、腎臟、肝臟等實質(zhì)臟器腫瘤性病變或多發(fā)囊腫時為 VHL-ⅡA 型；伴有內(nèi)臟病變?yōu)?VHL-ⅡB 型；只有嗜鉻細瘤為 VHL-ⅡC 型)，本組病例系母子，符合常染色體顯性遺傳征象，且皆伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤合并腎臟實質(zhì)占位，尚未證實累及腎上腺，符合VHL-IA 型診斷標準。

臨床上視網(wǎng)膜血管母細胞瘤最常見且最早發(fā)現(xiàn)，眼底檢查[6]是臨床首選檢查方法，本組母親2015年查眼眶MRI平掃提示左眼點狀短T2信號，當時診斷不除外少量出血所致，近期復查增強MRI左眼病癥明顯強化，范圍有所擴大。但尚未完善眼科其它相關檢查，不能明確診斷視網(wǎng)膜血管母細胞瘤。

據(jù)統(tǒng)計約半數(shù)患者可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤征象[7]。發(fā)生部位以小腦、腦干和脊髓最為常見，且患者常常以小腦部位病變?yōu)槭装l(fā)癥狀入院治療，術后患者易復發(fā)，常需隨訪觀察治療，本例母親1991年行小腦血管母細胞瘤手術，期間未定期復查，近日患者出現(xiàn)頭痛癥狀，復查頭部MRI平掃+增強提示小腦半球片狀不規(guī)則明顯強化信號影，考慮腫瘤復發(fā)所致。脊髓血管母細胞瘤通常位于硬膜內(nèi)，最常發(fā)生在頸椎或胸椎，本例兒子行頸椎MRI平掃+增強掃描提示：頸椎硬膜內(nèi)血管母細胞瘤伴發(fā)脊髓空洞形成，掃描所示右側小腦半球內(nèi)強化信號影，不能除外血管母細胞瘤可能，患者尚未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)相關癥狀，建議定期復查隨訪。

VHL綜合征患者胰腺病變以彌漫性多發(fā)囊性病變最為常見，其它常見病變還包括囊腺瘤及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[8,9]。VHL綜合征的腎囊腫經(jīng)過 3-7年有惡變?yōu)槟I癌的可能，本例母親7年前身體檢查時已發(fā)現(xiàn)腎囊腫，未予重視而延誤了治療，17年復查發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)占位性病變，近日復查實質(zhì)占位及腎囊腫明顯增大，與其它文獻觀點“VHL綜合征患者腎臟囊性病變可視為腎臟惡性占位性病變的早期表現(xiàn)”相符合。

伴有嗜鉻細胞瘤的VHL綜合征患者，病變惡性度往往較低[10],可單獨以嗜鉻細胞瘤為惟一癥狀，亦可伴有其它多器官病變，VHL綜合征可伴發(fā)如附睪、子宮闊韌帶、肝臟囊腫其它少見器官病變。

本病以20-40歲為最常見發(fā)病年齡，男性多見，患者生存期較短，中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤、腎臟惡性占位及嗜鉻細胞瘤所致的頑固性高血壓是導致患者死亡的主要因素[11],此例跟蹤復查母親病例左腎占位病癥明顯增大，胰腺囊性病變增多、增大，顱內(nèi)血管細胞瘤術后復發(fā)，1991年當時由于對本病認識不足，尚未確診，遺誤最佳診治方案，因此提示我們對于懷疑此病患者應系統(tǒng)完善相關檢查，并定期隨訪治療，對于患有此病家族相關人員，應定期體檢，明確是否遺傳VHL可能，及早發(fā)現(xiàn)治療。