吳翠翠

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中心手術(shù)室 安徽 合肥 230031）

康復(fù)性三切口是一種新型的手術(shù)方式，主要是針對(duì)治療胸科疾病食管上端食道癌。通過康復(fù)性微創(chuàng)技術(shù)前讓患者左側(cè)臥位，進(jìn)行淋巴清掃和游離食管，再讓患者仰臥位，腔鏡下游離胃并清掃胃周淋巴結(jié)后，游離胸骨后隧道，再在頸部做小切口，在食管病變上端做截?cái)?，并做荷包，將蘑菇頭固定好，最后再在劍突下做小切口將胃延至腹腔外做管狀胃、將管狀胃從隧道中延至頸部做吻合。這種手術(shù)方式具有傷口小，穩(wěn)定性好、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)少等等特點(diǎn)，在我院被廣泛運(yùn)用于食管癌。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院于2018年1月－2019年2月收治的食管癌手術(shù)患者800例，其中有男性患者502例，女性患者298例。

1.2 方法

術(shù)前訪視：術(shù)前訪視病人很重要，因?yàn)槭中g(shù)的特殊性，術(shù)后患者都需要咳痰，所以，如果病人術(shù)前訪視時(shí)發(fā)現(xiàn)病人感冒、發(fā)熱、并且咳黃痰要及時(shí)跟醫(yī)生反饋，看手術(shù)是否能夠繼續(xù)進(jìn)行，避免浪費(fèi)手術(shù)室的人力、物力與時(shí)間。并且因?yàn)榧膊?，患者可能都處于一個(gè)緊張、焦慮的狀態(tài)、我們可以在訪視時(shí)與病人溝通，增加患者對(duì)于手術(shù)的信心，讓患者了解簡(jiǎn)單的手術(shù)步驟，減少其焦慮。并且因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)前訪視時(shí)觀察患者體重，也非常有意義，對(duì)于體重非常消瘦的過于肥胖的都要做好防壓瘡護(hù)理，必要時(shí)上報(bào)；同時(shí)做好飲食宣教。

術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿和建立靜脈通道，觀察患者皮膚，做好患者保暖工作，預(yù)防血栓形成；

物品準(zhǔn)備：常規(guī)開放器械準(zhǔn)備，備好目頭、超聲刀，紗帶（吊食管用的），Homlock鉗、腔鏡小紗，光源線，氣腹管、電刀、腔鏡器械、吻合器等等。這些器械在使用前均應(yīng)檢查其滅菌效果和有效期，上臺(tái)后檢查器械完整性并且按規(guī)定位置擺放。

手術(shù)配合：

麻醉配合：護(hù)士將患者接至手術(shù)間后，在護(hù)士、醫(yī)生、麻醉醫(yī)生三方的核對(duì)下對(duì)患者進(jìn)行麻醉，對(duì)患者進(jìn)行雙腔管插管，便于術(shù)中單肺通氣，做好呼吸，觀察生命體征，保證麻醉的順利進(jìn)行。

患者麻醉后由醫(yī)生、護(hù)士、麻醉醫(yī)生共通對(duì)患者進(jìn)行體位擺放，行左側(cè)臥位，麻醉醫(yī)生保護(hù)好患者頭部，在醫(yī)生的幫助下護(hù)士將胸墊墊于患者腋下，頭下墊頭圈，前胸和后背各用一軟墊保護(hù)患者，然后用約束帶將患者固定于手術(shù)床上，兩腿交叉并夾一軟枕，腳下墊足跟墊。對(duì)于異常消瘦患者還要將減壓海綿片貼于骨隆突處，有防止壓瘡的形成，下身蓋包布，注意保暖，減少下肢靜脈血栓的形成。

護(hù)士配合：

巡回護(hù)士：在手術(shù)開始前將腔鏡機(jī)器推到醫(yī)生的最佳視野范圍，檢查各類儀器性能，并且放好腳踏；在手術(shù)開始時(shí)，與麻醉醫(yī)生，醫(yī)生三方核對(duì)患者信息，手術(shù)開始后，及時(shí)連接好各類導(dǎo)管（吸引器，電刀，超聲刀等），根據(jù)醫(yī)生的要求調(diào)節(jié)患者體位，便于手術(shù)操作。

洗手護(hù)士：提前上臺(tái)，整理器械，準(zhǔn)備好醫(yī)生所需要的所有物品，腔鏡小紗五塊減成十塊，檢查顯影條完整性，便于醫(yī)生操作；穿刺器內(nèi)帶的小取物袋準(zhǔn)備好，便于醫(yī)生取出淋巴結(jié)；還要輸血器的皮條剪下一段，并剪一小孔，和腦外科貼膜剪下下面條狀保護(hù)套用于將做成的管狀胃從胸骨后隧道拉至頸部，做吻合；側(cè)臥位結(jié)束后要求用溫蒸餾水沖洗，避免冷水刺激心臟引起心律失常，蒸餾水可通過密度差原理，腫瘤細(xì)胞內(nèi)密度高，細(xì)胞外密度低，細(xì)胞吸水從而漲破的原理，從而進(jìn)一步防止操作過程中腫瘤細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移；手術(shù)結(jié)束時(shí)前將穿刺器通氣孔全部打開，讓氣腹的CO2因煙囪效應(yīng)從通氣孔排除，有效預(yù)防了在氣未排完時(shí)拔出穿刺器，帶有腫瘤細(xì)胞的空氣從切口經(jīng)過，防止切口種植轉(zhuǎn)移；對(duì)于較肥胖的患者，在對(duì)患者進(jìn)行組織分離時(shí)，因?yàn)橹径?，醫(yī)生的視野經(jīng)常因?yàn)橛椭兊媚：?，我們用熱水將鏡頭燙一下，一是熱水可以溶解油脂，二是讓鏡頭的溫度升高，避免進(jìn)腹或進(jìn)胸時(shí)因溫度差而使鏡頭產(chǎn)生霧氣而變得模糊；裝熱水的保溫杯里，我們需要放一塊紗布，一是可以防止在燙鏡子是鏡頭接觸杯底損壞鏡頭，二是熱水里的紗布可以蹭掉被熱水溶解掉的鏡頭上的油脂，使視野更清晰。

術(shù)后訪視：術(shù)后訪視非常重要，它可以直面觀察到手術(shù)后患者的狀態(tài)，還可以詢問患者的感受，同時(shí)觀察切口滲出情況，以及胸腔閉式引流的情況。

注意事項(xiàng)：康復(fù)性三切口食道手術(shù)，術(shù)中需要更換體位，更換體位前的關(guān)胸要求按照清點(diǎn)原則進(jìn)行清點(diǎn)，換體位前，由洗手護(hù)士將手術(shù)臺(tái)面上的腔鏡器械放到器械車上，妥善固定，并用無菌包布覆蓋。

腔鏡器械因?yàn)榧?xì)小零件多，要求上臺(tái)后一定要仔細(xì)檢查器械的完整性，并且因?yàn)榈蜏叵镜脑?，有部分器械出現(xiàn)轉(zhuǎn)不動(dòng)的現(xiàn)象，可提前用碘伏進(jìn)行潤(rùn)滑，保證手術(shù)順利進(jìn)行。腔鏡器械下臺(tái)后及時(shí)進(jìn)行處理，所有器械拆成最小單元進(jìn)行清洗，延長(zhǎng)其使用壽命。

更換體位前觀察受壓皮膚是否完好，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間長(zhǎng)，要隨時(shí)觀察輸液是否通暢，輸液部位是否正常。因?yàn)轶w位的原因，我們可以盡量將輸液放在左手靠近肘部，一是不影響麻醉藥穿動(dòng)脈，二是在換成仰臥位時(shí)，固定上肢時(shí)可以拉長(zhǎng)輸液皮條的長(zhǎng)度，給醫(yī)生更大的操作空間。固定體位時(shí)，因?yàn)橛袀?cè)臥位，要求腋下距肩峰10CM處墊胸，頭下墊頭圈高度平下側(cè)肩寬，肩關(guān)節(jié)外展不超過90度，術(shù)側(cè)上肢屈曲呈抱球狀放于托手架上，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)低于近端關(guān)節(jié)，避免損傷臂叢神經(jīng)。雙下肢交叉、屈曲放置呈跑步狀，并夾一軟枕后用約束帶固定。

洗手護(hù)士及時(shí)學(xué)習(xí)專科知識(shí)，術(shù)中注意觀察，密切配合，術(shù)后可與醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)方面的交流，達(dá)到更好配合手術(shù)的效果。加強(qiáng)手術(shù)室?？浦R(shí)的學(xué)習(xí)，更全面的了解腔鏡手術(shù)的技術(shù)，操作方法，和配合要點(diǎn)，更好的推進(jìn)手術(shù)的進(jìn)程。

2.結(jié)果

800 例患者通過康復(fù)性三切口腔鏡治療食管癌，愈后效果好，切口小，疼痛輕，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，得到了大多患者的好評(píng)。

3.討論

康復(fù)性三切口腔鏡手術(shù)，配合難度比起以往的腔鏡手術(shù)更高，就要求我們更嚴(yán)格的遵守各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行操作，熟悉掌握手術(shù)步驟和手術(shù)流程，術(shù)中注意力集中，及時(shí)準(zhǔn)確的傳遞手術(shù)器械，對(duì)于一些標(biāo)本取下，醫(yī)生用布方巾墊著，查看標(biāo)本上的病例組織后，要及時(shí)提醒醫(yī)生更換手套，布方巾和標(biāo)本放于固定位置，嚴(yán)格遵守?zé)o瘤技術(shù)操作。

綜上，康復(fù)性三切口腔鏡手術(shù)，作為一種新型的治療食道癌的腔鏡手術(shù)方式，具有切口小，疼痛輕，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低等等優(yōu)點(diǎn)，廣受患者好評(píng)，值得在臨床上應(yīng)用。