梁烽揚 黎鋒 鄭業(yè)輝

(玉林市紅十字會醫(yī)院泌尿外科 廣西 玉林 537000）

前列腺增生好發(fā)于中老年男性群體，該類患者群體具有臨床基礎病較多、年齡較大、耐受力不強、術后愈合緩慢等特點，針對此類患者往往不采取開放手術，當前，臨床治療金標準為經尿道前列腺電切術，該項術式具有穩(wěn)定療效，但同樣存在難以徹底切除增生組織、圍術期出血、電切綜合征、復發(fā)、適用性限制等缺陷[1-2]。隨著醫(yī)療技術發(fā)展，經尿道前列腺剜除術得到運用推廣，其療效顯著，對患者的創(chuàng)傷性較小，且能夠較好改善患者臨床癥狀，促進術后康復，伴隨激光和等離子技術日益發(fā)展成熟，該項術式也被逐步推廣運用。

1.激光應用于經尿道前列腺剜除術

當前常用于經尿道前列腺剜除術激光分別為鈥激光、銩激光、半導體激光三種，組織對激光吸收性能夠實現激光轉化為熱能，以此達到切割、汽化、凝固前列腺組織，不同激光具備不同特征，對其在前列腺剜除術中應用產生影響[3]。

1.1 鈥激光

鈥激光屬于脈沖光纖，具有直射性，其波長為2140nm，其產生能量在組織表面較為集中，應用后受組織水高度吸收，且組織主要由水組成，故對于組織切除、切割具有較好效果[4]。而在應用中，穿透前列腺組織能量極小，且脈沖時間往往僅0.25ms，遠低于組織熱傳導所用時間，故其幾乎不造成組織熱損傷，且應用中能夠對1mm直徑的血管產生止血作用。通過能量設置能夠應用于尿道不同部位，進一步降低激光對于組織損傷[5]。鈥激光能夠通過脈沖模式實現快速汽化，通過包膜層面爆破使增生腺體分離出外科包膜。通常采用三葉剜除術，標記后將中葉剜除，確保充足操作空間后，將左、右葉依次剜除處理，若有出血則將激光與出血點稍偏離后止血。有研究采用鈥激光經尿道前列腺剜除術為患者治療，患者導管留置、住院時間均明顯縮短，術后康復效果較好，并發(fā)癥少，出血量低的優(yōu)勢，應用安全可靠[6]。

1.2 銩激光

銩激光波長處于1.75～2.2μm，其與組織的吸水峰十分接近，水的吸收率高于鈥激光約3倍，組織穿透深度極低，僅0.2㎜，因其凝固層深為1㎜，故具備更優(yōu)止血效果，更低熱損傷性[7]。其具有連續(xù)波、脈沖兩種模式，應用于剜除術模式通常為連續(xù)波，相比鈥激光單一切割作用，連續(xù)波能夠達到汽化更快速、切割更高效的應用效果。隨著銩激光功率的增加，其汽化組織切除效果將隨之增加，但組織凝固的層厚、穿透深度不增加。有研究為患者應用銩激光治療，患者短期療效顯著，臨床癥狀顯著改善，出現并發(fā)癥、復發(fā)可能性更低。相比鈥激光，銩激光僅應用于纖維條索離斷、出血，出血量更少，且有研究跟蹤長期療效顯示，患者的尿流率、癥狀改善效果均表現良好[8]。但銩激光應用中仍存在不足，如其切除效率較低，因光線的實際接觸面積較小，導致對組織的氣化效率較低，在進行前列腺組織的切割過程中，往往難以較好掌握范圍、深度，對施術者技術要求較高，且術中止血時出現的凝固層對于剜除操作具有一定干預，且當前研究中，對于銩激光應用于經尿道前列腺剜除術中應用效果仍缺乏樣本量較大多中心研究，其效果尚待研究驗證。

1.3 半導體激光

半導體激光又名二極管激光、紅激光，其波長范圍在940～1470nm間，應用于經尿道前列腺剜除術中，通常選擇980、1470nm波長，其能夠被水、血紅蛋白聯合、高效吸收，組織消融力及止血能力突出，相較于前面兩種激光，其不需采用高壓線路，且體積較小，運輸攜帶更為便捷[9]。研究指出，為患者應用半導體激光時，所用時間相對較長，其對癥狀緩解、并發(fā)癥上與銩激光應用效果相當。應用該激光治療的不足之處在于，患者凝固層較厚，導致術后組織的康復效果不佳，易發(fā)生組織水腫、壞死等[10]。且當前臨床應用尚處于初步發(fā)展，療效尚待進一步臨床驗證。

2.等離子技術應用于經尿道前列腺剜除術

等離子屬于雙極電，其應用時不需采取負極板，故其產生的電流通常不經過人體，手術過程中通常采取生理鹽水作為灌洗液，故而能夠有效避免手術所致電切綜合征，同時，采用等離子電切，其溫度相比傳統(tǒng)電切術更低，能夠有效降低對組織的熱損傷[11]。采用等離子經尿道前列腺剜除術治療，其成本相較激光治療更低，但采用電切環(huán)切除面積相對較小，故其剜除相對而言耗費時間較長，同時，采用這一方式治療缺乏直視視角，故應用有一定局限性[12]。有研究創(chuàng)新等離子經尿道剜除術，采用滾筒電極推切方法進行治療，其結論指出，應用滾筒電極汽化方式，能夠獲得較普通電切更優(yōu)的止血效果，且可增加電極面積，獲得較強推力，不需采取鏡鞘輔助，能夠實現直視剜除，手術安全性得到提高[13]。

3.結束語

剜除術治療是臨床用于經尿道前列腺手術治療創(chuàng)新性手術方式，通過逆行術式實現增生腺體整體剝離，其應用效果與開放性手術目的相同，且因手術創(chuàng)傷更低，應用生理鹽水沖洗，明確腺體血管及時止血等原因，導致手術應用更為安全，且逆行方式對于膀胱頸損傷較低，能夠有效避免患者術后出現尿失禁，有助于縮短術后尿管留置時間，促進術后康復。

激光、等離子技術均可應用于剜除術治療中，其應用各有優(yōu)缺點，不同激光具有不同組織穿透深度，故其應用對施術者技術要求較高，需根據不同激光特點，熟練、快速抵達外科包膜，且部分患者包膜、增生組織間存在纖維條索，二者粘連將對手術尋找、保持正確層面產生影響。而等離子采用雙極系統(tǒng)，在對組織的穿透、組織表面溫度上表現較好，尋找外科包膜中應用效果較好。等離子滾筒電極、鈥激光剜除術應用過程具有相似性，二者均為直視條件施術，而等離子環(huán)狀電極、銩激光、半導體激光應用中則需鏡鞘輔助，非直視視角，應用有一定局限。而相對于等離子所用冷切割，激光對于術中出血控制效果更理想，具有可靠止血效果，應用更便捷，可減少術后輸血，采取等離子施術，患者存在二次出血風險。采用銩激光、等離子過程中往往產生較多氣泡，將影響手術視野。采用剜除術治療，往往出現逆行射精、暫時尿失禁等并發(fā)癥，研究中，應用鈥激光對于并發(fā)癥影響較小，但其他激光、等離子治療在這方面報道較少[14-16]。

隨著當前醫(yī)療技術事業(yè)發(fā)展，剜除術技術日漸成熟，對于良性前列腺增生有著較好治療效果，但這一術式在推廣上存在阻礙，醫(yī)院需重新購入激光、等離子設備，給基層推廣帶來較大阻礙，而泌尿科手術醫(yī)生需學習、掌握新手術器材應用方法，并結合自身施術經驗，為患者選擇恰當施術方式，提供有效、安全手術治療服務。