劉銀云 陳伯平

（1 上海市楊浦區(qū)五角場(chǎng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200433）

（2 上海市市東醫(yī)院 上海 200433）

陳伯平主任從事中醫(yī)腎病臨床診療工作，至今已有四十余載，現(xiàn)為上海市基層名老中醫(yī)。陳主任學(xué)識(shí)淵博，融匯中西，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,在治療慢性腎功能衰竭方面具有獨(dú)特的見(jiàn)解，效果頗佳。筆者隨師學(xué)習(xí)6年有余，得益頗豐，現(xiàn)將其診治CRF經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1.疾病概述

慢性腎功能衰竭（CRF）是指原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎疾患所致腎功能損害所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂組成的臨床綜合征［1］。依據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，目前在我國(guó)慢性腎臟病的發(fā)病率約為10%，因此延緩CRF發(fā)展具有極其重要意義[2]。西醫(yī)治療CRF早中期患者的方法、效果相當(dāng)有限，中、晚期的腎衰患者大多采用透析與腎臟移植，而中醫(yī)中藥治療對(duì)于早期及中期的患者有明顯優(yōu)勢(shì)，提高患者的生存質(zhì)量，延緩疾病的發(fā)展。根據(jù)CRF臨床表現(xiàn)，應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”、“癃閉”、“關(guān)格”、“溺毒”、“虛勞”、“腎風(fēng)”、“噦逆”等范疇。臨床癥狀以乏力倦怠為主，常伴有水腫、面色蒼白、惡心嘔吐、小便不暢、畏寒肢冷、腰膝酸軟等癥狀。

2.病因病機(jī)

陳主任認(rèn)為慢性腎衰竭的病機(jī)是脾虛濕停,濁瘀阻絡(luò),耗氣傷腎。累及臟腑以脾腎為主,病理變化是濕濁瘀毒內(nèi)停。陳主任認(rèn)為CRF患者常因外感邪氣、飲食勞倦、內(nèi)傷情志等致脾腎虛損,致氣血失養(yǎng)、腎元虛羸?！拔迮K之傷，窮必及腎”，脾腎陽(yáng)氣虧虛，氣化乏力，水郁濁壅，日久釀為濁毒危害臟腑。

3.CRF的治療原則

在CRF的治療上，應(yīng)兼顧扶正與祛邪，綜合組方，做到驅(qū)邪不傷正，扶正不留邪［3］。基于上述病機(jī)特點(diǎn)，陳主任結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、整理出治療慢性腎功能衰竭應(yīng)健脾化濕、化濁通絡(luò)、補(bǔ)腎益腎。

3.1 健脾化濕

健脾化濕是治療CRF早中期的常用方法,如脾虛失運(yùn),氣機(jī)阻滯,濕濁內(nèi)生,脾運(yùn)則濕化,氣機(jī)通調(diào)。陳主任常用中藥如芳香化濕(濁) 之品黃連、石菖蒲、六月雪、藿香梗、佩蘭、白豆蔻、紫蘇葉等以清上焦之濕邪,利宣散之功效；苦溫之品如紫蘇、制半夏、佛手、蒼術(shù)、石菖蒲、厚樸、草果、砂仁、豆蔻、陳皮等則化中焦之濕邪,調(diào)升降之氣機(jī)；而甘淡滲濕、清熱利濕泄?jié)嶂啡鐫蔀a、生牡蠣、生何首烏、大黃、車(chē)前草、澤瀉、豬苓、白茯苓、玉米須、金錢(qián)草、薏苡仁、萆薢、土茯苓、積雪草等則泄下焦之濕邪,司祛邪之職責(zé)。對(duì)于濕熱內(nèi)阻者，陳主任常加虎杖、黃連、黃芩、黃柏等清熱祛濕藥，使?jié)駸釢嵝皬男”愣ァＨ绮≈林衅?正氣已虛,應(yīng)扶正兼祛邪,常用黃芪、黨參、山藥等健脾益氣。祛濕健脾，兩者相輔相成，延緩CRF的進(jìn)展。

3.2 化濁通絡(luò)

近年來(lái)應(yīng)用活血祛瘀中藥治療CRF,已取得一定的效果,為治療CRF提供更多的方法和途徑。陳主任常用丹參養(yǎng)血活血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血。血可載氣，血行不暢，氣滯而不行，故必用川芎入血分，理血中之氣，與諸補(bǔ)血藥相配，使補(bǔ)中有散，散中有補(bǔ)，配以桃仁破血行瘀，可增強(qiáng)行氣化瘀之功效。通腑泄?jié)岬拇硭幋簏S，藥理證明其可延緩CRF病程。借其通泄之功，將體內(nèi)毒素通過(guò)大便排出體外，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)[4]。

臨證還當(dāng)隨證化裁，靈活應(yīng)用。若氣滯血瘀，酌加三棱、莪術(shù)破氣消積；若氣虛血瘀，加肉蓯蓉、仙茅、淫羊藿、黃芪等藥物溫陽(yáng)益氣；若陰虧虛火漸旺者可予牡丹皮清熱涼血，景天三七散瘀止血、滋陰養(yǎng)血；瘀濁互結(jié)，則加茵陳、蒲黃炭化瘀泄?jié)?。若伴?jiàn)水腫泛溢肌膚，川牛膝、澤蘭、王不留行、益母草化瘀通絡(luò)利水、祛瘀生新。若尿蛋白增加，肌酐、尿素氮較高，陳主任一般加入水蛭、地龍、僵蠶、蟬蛻、金櫻子、芡實(shí)、土茯苓等清熱解毒、祛瘀泄?jié)岬乃幬铮瑴p少尿蛋白的漏出保護(hù)殘存腎功，降低體內(nèi)毒素，改善癥狀。

3.3 補(bǔ)腎益腎

陳主任認(rèn)為CRF的發(fā)生以腎虛為主，腎為先天之本，脾腎虛損，升降失常，濕濁瘀停，故補(bǔ)腎極其重要。但補(bǔ)腎固然重要,范圍有限,益腎更為恰當(dāng),如治療CRF常用中藥大黃雖屬通瀉藥,但其可促進(jìn)血肌酐、尿素氮排泄，減少合成尿素的來(lái)源，因此大黃亦屬益腎之品。再如研究顯示黃芪能減輕腎臟病理?yè)p害，降低尿蛋白[5]。因此,凡是能夠改善CRF臨床癥狀、減輕病理?yè)p害、保護(hù)殘腎功能的,均屬益腎之品,而不能局限于補(bǔ)腎之藥。陳主任常用補(bǔ)腎藥物有生黃芪、補(bǔ)骨脂、覆盆子、菟絲子等。若腎陽(yáng)虧虛，則用山茱萸、淫羊藿、仙茅、巴戟天等溫潤(rùn)之品填補(bǔ)腎陽(yáng)精氣；若腎陰虧虛，口干咽燥、齒衄、舌紅則用生地黃、知母、黃柏、枸杞子、女貞子、旱蓮草等藥，引火歸原。

4.病案舉例

患者，陸某，男，62歲。2017年9月11日初診。主訴：腰酸乏力反復(fù)發(fā)作5年，加重1個(gè)月。患者5年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)乏力倦怠，腰膝酸軟，1月前自覺(jué)上述癥狀加重?，F(xiàn)癥見(jiàn)：乏力倦怠，晨起眼瞼浮腫，噯氣食少，口中異味，腰膝酸軟，夜寐安，大便稀溏，夜尿2次/晚。既往慢性腎小球腎炎10余年，高血壓7年。查體：舌淡紅，苔白滑，有齒痕,脈細(xì)弱。脈搏：76次/min；血壓：152/90mmHg，雙下肢輕度水腫。尿常規(guī)示：尿蛋白：2+，潛血：2+，白細(xì)胞：-，鏡檢紅細(xì)胞：213.2/μL；腎功能：肌酐：186.5μmol/L，尿素氮：8.66mmol/L，尿酸436.3μmol/L，血常規(guī)、血糖、血脂均正常。四診合參，證屬患病日久，脾腎虛損，邪實(shí)固存。予健脾化濕、化濁通絡(luò)，補(bǔ)腎益腎。方藥：制半夏10g，石菖蒲10g，佛手片10g，六月雪30g，澤瀉15g，金蟬花10g，生牡蠣30g，川黃連6g，白茯苓30g，芡實(shí)30g，制山茱萸12g，金錢(qián)草30g，馬蘭根30g，墨旱蓮30g，生側(cè)柏葉10g。上述方藥每日1劑，水煎后分2次口服。

二診：2017年9月25日。患者自述腰膝酸軟好轉(zhuǎn)，乏力好轉(zhuǎn)，口中異味好轉(zhuǎn)，眼瞼浮腫減輕，納可寐安，大便正常，夜尿1～2次/晚。查體：舌淡紅苔薄白，邊有齒痕，脈細(xì)弱。血壓：132/82mmHg，雙下肢浮腫（-）。復(fù)查尿常規(guī)示：尿蛋白：±，潛血：-，鏡檢紅細(xì)胞：14.4/μL；予原方去制山茱萸、側(cè)柏葉，加紫蘇葉10，石菖蒲10，炒山藥30，益智仁10，金櫻子30g，余用藥不變。

后隨癥加減三月余，2018年1月20日述無(wú)特殊不適，舌紅苔薄白，脈細(xì)，復(fù)查尿常規(guī)示：尿蛋白：-，潛血：-，白細(xì)胞：-，鏡檢紅細(xì)胞：5.0/μL；腎功能：肌酐：137.55μmol/L，尿素氮7.56mmol/L，尿酸357.7μmol/L，守上方出入，繼續(xù)治療。

5.結(jié)論

吾師臨床40 余載，悉心觀察患者病情變化，針對(duì)不同時(shí)期、不同病程的患者辨證施治，以健脾化濕、化濁通絡(luò)、補(bǔ)腎益腎為主要治則，達(dá)到較好的臨床效果，值得推廣。