陸芝格

（江蘇省南京市中醫(yī)院腦病科 江蘇 南京 210001）

脊髓損傷是由于各種原因引起脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害,造成損傷平面以下運(yùn)動、感覺及大小便功能障礙,是一種嚴(yán)重的致殘性疾病,不僅在生活上給病人及家庭帶來巨大改變,同時給社會帶來巨大經(jīng)濟(jì)損失[1]。神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷的常見并發(fā)癥之一，可引起尿路感染，腎積水等危害，嚴(yán)重影響病人生活，甚至導(dǎo)致腎衰，因此重建膀胱功能是脊髓損傷病人綜合康復(fù)的重點(diǎn)。2019年2月，我科收治了一名脊髓損傷病人，其入院時留置尿管。通過臨床西醫(yī)和中醫(yī)的康復(fù)干預(yù)，病人的膀胱功能在大約半個月后恢復(fù)，現(xiàn)介紹如下。

1.病例資料

蔡某，男，27歲，2018年11月診斷為脊髓損傷，因二便障礙一直留置尿管，有2次拔管史均未成功。19年02月入住我科，一般情況可，帶入尿管引出尿液色淡黃、內(nèi)含白色沉淀物。入院后即建議其拔管但病人拒絕，經(jīng)過溝通在第三天時同意拔除。入院第2天測得其殘余尿約350ml，膀胱容量約450ml知曉病人膀胱容量正常，尿流動力學(xué)示膀胱逼尿肌無力。入院前3d制定飲水計劃，第三天開始間歇導(dǎo)尿，每天六次，并指導(dǎo)膀胱功能訓(xùn)練。經(jīng)過近3周的治療，病人的膀胱功能恢復(fù)，尿色正常。從一天六次到四次、三次、一次到隔日導(dǎo)尿一次，至病人可以自行排尿，無需導(dǎo)尿。

2.康復(fù)護(hù)理措施

2.1 制訂飲水計劃

根據(jù)病人自已飲食習(xí)慣，與病人及其家人一起結(jié)合營養(yǎng)學(xué)，在神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南[2]中飲水計劃的基礎(chǔ)上，制定病人的飲水計劃表，使飲水量能滿足其生理需要及定期排尿的要求。表中設(shè)定該病人每日總飲水量2000ml ～ 2200ml：早、中、晚3餐的飲水量（包括湯）各約400ml，09：30、14：00、18：30飲水250ml～350ml，20：00到次日06：00不飲水，病人白天無輸液，也未進(jìn)食冬瓜等利尿食物。

2.2 間歇導(dǎo)尿

進(jìn)入恢復(fù)期后，為促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，應(yīng)評估逼尿肌和括約肌功能、盡快拔除尿管、制定個性化治療模式。間歇導(dǎo)尿是協(xié)助膀胱排空的金標(biāo)準(zhǔn)(證據(jù)等級A)[3]。根據(jù)飲水計劃制定導(dǎo)尿間隔時間，根據(jù)殘余尿量制定導(dǎo)尿的頻次，使膀胱有規(guī)律的充盈與排空，從而刺激膀胱功能恢復(fù)[4]。該病人在住院第3天同意拔管，殘余尿約350ml，導(dǎo)尿6次/日；第4天～第6天殘余尿210m～260ml，導(dǎo)尿4次/日；第10天～第12天殘余尿100ml～120ml，導(dǎo)尿1次/日；第15天～第16天殘余尿少于70ml，停止導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿包括無菌間歇導(dǎo)尿和清潔間歇導(dǎo)尿。該病人在尿管保留期間有尿路感染，所以進(jìn)行無菌間歇導(dǎo)尿。具體步驟：1導(dǎo)尿前要求病人小便：取坐姿，聽流水聲、洗會陰等誘導(dǎo)排尿。2嚴(yán)格無菌操作，用親水涂層導(dǎo)管進(jìn)行導(dǎo)尿。3幫助病人穿衣、取適宜的姿勢并做好相應(yīng)記錄。

2.3 中醫(yī)康復(fù)護(hù)理

中醫(yī)認(rèn)為脊髓損傷可引起腎虧損、膀胱流失、氣化不利而導(dǎo)致排尿困難。治療腎損害、陽氣不足、膀胱氣化不良等。取三穴：氣海、關(guān)元、中極：氣海有益腎固精、培補(bǔ)元?dú)庵Γ魂P(guān)元可補(bǔ)益下焦、以利膀胱氣化；中極可益腎興陽、助氣化、利小便。用中藥熱奄包熱敷此三穴，以發(fā)揮培元固本、調(diào)攝膀胱、通利氣機(jī)的作用[5]。同時中藥熱敷還可活絡(luò)腎陽。中藥熱奄包成分：吳茱萸200g、粗鹽200g：吳茱萸能活血化瘀、助腎陽，粗鹽為介質(zhì)，裝包后放入微波爐，選高火加熱2分鐘后取出，加一層包布包裹后置于上述三穴處回旋運(yùn)轉(zhuǎn)約30分鐘，每天2次。利用溫度使藥物滲透到經(jīng)絡(luò)和血管中達(dá)到治療效果。體現(xiàn)中醫(yī)治療的簡單、安全、有效。

2.4 膀胱功能訓(xùn)練

行為訓(xùn)練：通過系統(tǒng)訓(xùn)練產(chǎn)生強(qiáng)化幫助建立行為習(xí)慣。定時排尿：鼓勵病人在飯前、清晨及睡前半小時排尿，使其定時排尿，養(yǎng)成規(guī)律排尿的習(xí)慣；延時排尿：目標(biāo)是讓病人排尿間期可達(dá)3h～4h且不發(fā)生失禁。

反射排尿訓(xùn)練：導(dǎo)尿前半小時，尋找刺激點(diǎn)：輕輕拍打大腿內(nèi)側(cè)1/3或恥骨上部、以手拉動陰毛或刺激肛門、溫水沖洗會陰等引起膀胱收縮而產(chǎn)生排尿。

盆底肌訓(xùn)練：指導(dǎo)病人不收縮下肢、腹部及臀部肌肉，自主收縮盆底肌肉 (會陰及肛門括約?。?，每次收縮維持5s～10s再放松，重復(fù)10次～20次，每日3組。

2.5 心理護(hù)理

病人及其家屬因?qū)︼嬎媱澓烷g歇導(dǎo)尿不夠了解等原因拒絕拔管，通過護(hù)士為病人做健康宣教：解釋目的和意義、告知配合和注意事項等，病人的負(fù)面情緒緩解，且能理解與配合。病人戰(zhàn)勝疾病的信心也有所增強(qiáng)。

3.討論

神經(jīng)性膀胱患者應(yīng)在進(jìn)入恢復(fù)期后盡快拔除尿管，嚴(yán)格執(zhí)行個性化飲水計劃，確保足夠的飲用水量，達(dá)到每天約2000ml的尿量，并采用間歇導(dǎo)尿，這對保護(hù)甚至恢復(fù)膀胱功能有重要意義。神經(jīng)源性膀胱病人在西醫(yī)康復(fù)鍛煉的同時結(jié)合中醫(yī)康復(fù)技術(shù)，能保護(hù)腎功能并能重建控尿機(jī)制、提高獨(dú)立生活能力，促進(jìn)病人生理、心理同步康復(fù)。